一次性包皮環(huán)切縫合器臨床應(yīng)用體會(附1245 例報(bào)告)

田永峰，王志剛，潘思源，梁亮，程繼，高丹，孫羿，程永毅，杜春，趙華才(通訊作者*)

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安；2.陜西省人民醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安)

0 引言

包皮過長和包莖是泌尿外科最常見的疾病之一。其治療方法首選包皮環(huán)切術(shù)，而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，包皮環(huán)切的術(shù)式也由最初的傳統(tǒng)手工切除、縫線縫合發(fā)展到包皮環(huán)扎器切除、包皮商環(huán)切除以及一次性包皮環(huán)切縫合器切除[1-3]。一次性包皮縫合器包皮環(huán)切作為目前最新式的包皮環(huán)切方式，據(jù)報(bào)道可明顯縮短手術(shù)時間，減少出血量且簡單易掌握[4]。我院門診自2015 年8 月至2017 年8 月采用一次性包皮縫合器行包皮環(huán)切術(shù)，術(shù)中及術(shù)后效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組資料共1245 例，年齡6-65 歲，平均(23.2±5.9)歲，其中包皮過長923 例，包莖322 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：門診診斷為包莖或包皮過長；患者有手術(shù)意愿并簽署手術(shù)知情同意書；排除重要心、肺疾患；血液學(xué)檢查無明顯手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：隱匿性陰莖；陰莖發(fā)育異常；存在包皮龜頭炎，包皮、陰莖腫瘤；合并心、肺重大疾?。谎簩W(xué)檢查存在手術(shù)禁忌癥及充分溝通后患者不愿接受一次性包皮縫合器包皮環(huán)切手術(shù)方式。一次性包皮縫合器生產(chǎn)廠家為江西狼和醫(yī)療器械股份有限公司，專利號：ZL200920241688.7。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行血常規(guī)、凝血系列檢查；詢問藥物過敏史及近一周內(nèi)是否曾飲酒(如有飲酒，應(yīng)避免術(shù)后應(yīng)用頭孢類抗菌藥物以防發(fā)生雙硫侖反應(yīng)而產(chǎn)生危險[5])；術(shù)前術(shù)野備皮；在陰莖疲軟狀態(tài)下使用專用的測量卡測量陰莖周徑，選擇合適的縫合器型號。

1.2.2 手術(shù)方法

取平臥位，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪洞巾。以1% 利多卡因注射液行陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉。止血鉗鉗夾包皮口3、6、9 及12 點(diǎn)確認(rèn)麻醉成功無明顯痛覺后以2 把止血鉗分別夾住包皮口6 和12點(diǎn)(如有包皮龜頭粘連則先行分離粘連并碘伏再次消毒；如有包莖則進(jìn)行多點(diǎn)切開包皮口至鐘形罩可順利置入并再次碘伏消毒)。將2 把止血鉗拉緊以保持系帶伸直，將鐘形罩置入包皮內(nèi)板至緊貼陰莖頭，用扎帶將包皮口扎緊固定于拉桿上，將多余的扎帶剪除。將拉桿向腹側(cè)傾斜約60°并以手指按壓系帶位置以確保系帶保留長度。拉桿插入環(huán)切器械中心孔，對合嚴(yán)密后逐漸旋緊旋鈕至拉桿尾部與調(diào)節(jié)旋鈕后平面相平或稍凸出。取下保險扣，用力按壓手柄并保持10-15 秒，松開手柄再次擊發(fā)2 次。反向選出調(diào)節(jié)旋鈕，取下縫合器和切除的包皮，如有未完全切斷之包皮組織可以手術(shù)刀片或見到切斷。觀察吻合口情況，如有滲血可以紗布纏繞傷口并用手握持加壓5 分鐘。凡士林油紗覆蓋傷口后彈力繃帶加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后口服抗生素5 天；術(shù)后3 天傷口換藥并拆除彈力繃帶，拆除敷料后以1：5000 高錳酸鉀溶液浸泡(1 次/天，10-15 分鐘/次)傷口1 周；如術(shù)后有傷口疼痛較重可給予布洛芬緩釋膠囊鎮(zhèn)痛治療；勃起嚴(yán)重者可口服戊酸雌二醇片以預(yù)防傷口裂開、出血；告知患者傷口吻合釘可自行脫落，如1 月未全部脫落則回院拆除。

1.2.4 手術(shù)評價指標(biāo)

①手術(shù)時間：從麻醉起效至包扎完成；

②出血量評估：以5×5cm 紗布可吸血5mL 計(jì)算；

③術(shù)中估計(jì)術(shù)后疼痛評分：采用國際通用視覺模擬評分法(VSA)[6]：0 分-無痛，10 分-難以忍受的最劇烈的疼痛；

④術(shù)后并發(fā)癥：包括術(shù)后感染、出血、傷口裂開、包皮水腫、皮下淤血發(fā)生率；

⑤統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。

2 結(jié)果

本組1245 例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間(7.3±3.2)分鐘，出血量(2.3±1.3)mL，術(shù)中及術(shù)后24 小時疼痛評分分別為(3.7±1.3) 和(6.3±2.2) 分。術(shù)后傷口感染( 主要表現(xiàn)為傷口及周圍紅腫、疼痛及表面有黃白色分泌物)26 例(2.1%)，經(jīng)嚴(yán)格傷口換藥及抗炎治療后均好轉(zhuǎn)愈合。因勃起致傷口裂開8 例(0.6%)，經(jīng)拆除裂開傷口處吻合釘并以可吸收縫線縫合并加壓包扎均一期愈合。吻合口及局麻針眼周圍皮下淤血形成537 例，發(fā)生率43.1%，術(shù)后均自行吸收，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。拆除敷料后傷口水腫發(fā)生率18.6%(232 例)，均于術(shù)后2 月內(nèi)自行消退。術(shù)后1 月吻合釘未完全脫落21 例(1.7%)，經(jīng)拔除后無明顯不適及不良反應(yīng)。

3 討論

包皮過長和包莖是泌尿外科常見疾病，與男性陰莖腫瘤，婦科炎癥、宮頸癌的發(fā)病密切相關(guān)。包皮環(huán)切術(shù)治療包皮過長和包莖是泌尿外科的一項(xiàng)常見手術(shù)，已有5000 余年歷史[7]。通過包皮環(huán)切術(shù)可使艾滋病的感染風(fēng)險減少55%-76%，同時可明顯降低陰莖癌的發(fā)病率[8]并可達(dá)到降低婦科炎癥、宮頸癌的發(fā)生風(fēng)險。所以包皮環(huán)切術(shù)曾經(jīng)有預(yù)防HIV 感染和促進(jìn)生殖健康的“外科疫苗”之稱[9]。

傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)效果確切，但存在操作相對復(fù)雜，手術(shù)時間長，術(shù)后恢復(fù)慢，瘢痕形成較大，縫線脫落時間較長及并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)[10]。鑒于其并非一個完美的手術(shù)方式，許多新的手術(shù)方法及器械應(yīng)運(yùn)而生，如激光包皮切割術(shù)、包皮環(huán)扎器切割法，商環(huán)切割法及本文所述的一次性包皮縫合器切割法。一次性包皮縫合器包皮環(huán)切術(shù)相較其他方法為目前最新式的一種手術(shù)方法，據(jù)報(bào)道有切緣整齊，術(shù)后水腫輕，術(shù)中出血少，外形美觀，返院率極低等優(yōu)點(diǎn)[3]。

傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)因手術(shù)過程較為繁瑣，傷口暴露時間較長而易致傷口感染率增加及出血量增加。許多患者因手術(shù)時間較長而引起局部麻醉藥物藥效消退，往往縫合過程即出現(xiàn)較明顯痛覺，術(shù)中疼痛評分明顯升高。據(jù)我們臨床經(jīng)驗(yàn)，一次性包皮縫合器手術(shù)時間明顯短于傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)，因而其術(shù)后傷口感染率和術(shù)中出血量及術(shù)中疼痛評分均可明顯降低。關(guān)于兩者的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)比較，我們進(jìn)一步的對照研究正在進(jìn)行中。

術(shù)后包皮水腫一直是各類包皮環(huán)切手術(shù)后較難解決的一個問題。因術(shù)中切斷、結(jié)扎了部分血管及淋巴管而導(dǎo)致陰莖、包皮血液、淋巴回流受阻，部分患者術(shù)后炎癥反應(yīng)較重也進(jìn)一步促進(jìn)了水腫的形成，且水腫一旦形成則消退緩慢[11]。容易導(dǎo)致患者情緒緊張甚至焦慮從而引發(fā)醫(yī)患矛盾。有研究顯示一次性包皮環(huán)切縫合器包皮環(huán)切術(shù)后術(shù)中消退時間顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)[4]。但我們1245例患者術(shù)后仍有232 例在拆除傷口敷料后出現(xiàn)傷口水腫。故而術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通以使患者知曉術(shù)后發(fā)生傷口水腫可能性較大且恢復(fù)時間較長。如水腫較重，彈力繃帶加壓包扎效果往往較好，威利坦、邁之靈等改善微循環(huán)、減輕細(xì)胞毒作用的藥物不失為一種促進(jìn)水腫消退的方法[12]。另外，有條件的醫(yī)療單位可采用冰敷法促進(jìn)水腫吸收、消退[13]。

此外，根據(jù)我們的隨訪和觀察，我們使用一次性包皮縫合器行包皮環(huán)切術(shù)后最常見的一個并發(fā)癥是局麻針眼和吻合口周圍皮下淤血導(dǎo)致皮膚淤青形成，尤以系帶位置及鄰近龜頭部位多件，相關(guān)的報(bào)道并不多。我們分析局麻針眼部位的瘀斑形成與局麻過程中針頭破壞了局部小血管后滲血有關(guān)，吻合口部位的皮下瘀斑與包皮切除后小血管斷裂滲血形成，系帶位置血供較豐富，故發(fā)生率較高。與其他術(shù)式相比，傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)中可采用電凝出血血管，商環(huán)將包皮完全閉合離段。一次性包皮縫合器吻合釘為間斷性閉合吻合口，故而有較高的發(fā)生率。本并發(fā)癥雖無明顯疼痛及不適感，也不遺留相關(guān)后遺癥，但如無術(shù)前宣教，往往引起患者的擔(dān)憂及焦慮。術(shù)后隨訪過程中也應(yīng)告知患者無需過多擔(dān)心，不需特殊處理，一般可于1 月內(nèi)自行吸收。但該并發(fā)癥是目前我們所觀察到的該術(shù)式發(fā)生率最高的并發(fā)癥，如何減少其發(fā)生我們正在進(jìn)一步探索。

本組發(fā)生吻合口裂開8 例，均因患者術(shù)后勃起較嚴(yán)重引起，經(jīng)縫合處理后均一期愈合。我們未常規(guī)術(shù)后應(yīng)用雌激素類藥物預(yù)防勃起，但術(shù)前均告知患者如術(shù)后勃起較重可于龜頭涂抹風(fēng)油精或冷敷龜頭方法消除勃起，也可回院開具戊酸雌二醇預(yù)防勃起發(fā)生。

術(shù)后包皮血腫是包皮環(huán)切術(shù)后較為緊急的并發(fā)癥，往往需急診手術(shù)治療。術(shù)中需拆除滲血部位縫合釘，如滲血部位不明顯則需拆除全部縫合釘，尋找出血血管并結(jié)扎，同時盡量清理血腫。但因血管斷裂后往往回縮而導(dǎo)致尋找困難，需耐心、仔細(xì)尋找。傷口縫合后加壓包扎病嚴(yán)格換藥觀察傷口愈合情況直至傷口愈合。此外，需注意的是如手術(shù)完成，包扎傷口前發(fā)現(xiàn)傷口出血較多，懷疑有小動脈斷裂出血，不應(yīng)存僥幸心理直接包扎，而應(yīng)拆除滲血部位吻合釘并尋找、結(jié)扎出血血管。

通過我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，一次性包皮縫合器包皮環(huán)切具有操作簡單、總體并發(fā)癥少、術(shù)中及術(shù)后疼痛輕及恢復(fù)快、傷口整齊美觀等優(yōu)點(diǎn)。但同時也存在一些缺點(diǎn)，尤其是其操作過程中系帶的保留為非直視下操作，初學(xué)者及操作不慎易導(dǎo)致系帶斷裂及保留過短而影響日后勃起功能。故而我們提倡操作時將拉桿向腹側(cè)傾斜約60°并以手指觸摸、按壓系帶位置以確保系帶保留長度后再行拉緊扎帶。我們也將進(jìn)一步探索如何預(yù)防和減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，并通過與傳統(tǒng)包皮環(huán)切手術(shù)及商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)的對照研究更深入的闡述該術(shù)式的優(yōu)、缺點(diǎn)。