公眾如何感知公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的績(jī)效差異？
——基于一項(xiàng)調(diào)查實(shí)驗(yàn)的比較研究

吳建南 劉 遙

一、引言

“美國(guó)人一生中一直被教導(dǎo)：我們的政府是一片浪費(fèi)的海洋，是無(wú)能的沼澤，是權(quán)力的大山，是平庸無(wú)止境的平原。我們的媒體和政客告訴我們，公共官僚機(jī)構(gòu)規(guī)模膨脹，與商業(yè)機(jī)構(gòu)相比效率低下，是令人窒息的工作場(chǎng)所，對(duì)普通公眾漠不關(guān)心，是問(wèn)題而不是解決方案?！?Goodsell，2003∶3)公共組織效率低下、浪費(fèi)的想法深植于美國(guó)人思維之中(Marvel，2016)。西方社會(huì)對(duì)于公共組織績(jī)效的普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，公共組織績(jī)效遠(yuǎn)低于私人組織(Poister & Henry，1994)。這種認(rèn)知可能會(huì)降低公共部門(mén)雇員的士氣，影響人們對(duì)公共部門(mén)的信任，同時(shí)也會(huì)對(duì)類似征稅的公權(quán)力使用形成阻礙(Marvel，2015)。

Poister和Henry(1994)基于問(wèn)卷調(diào)查比較了公眾對(duì)消防、郵局、警察等公共服務(wù)部門(mén)和零售店、私人診所、快餐店等私人服務(wù)機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)打分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)受訪者對(duì)兩類服務(wù)機(jī)構(gòu)的態(tài)度之間不存在系統(tǒng)差異。當(dāng)然，組織本身所提供服務(wù)的不同，一定程度上會(huì)降低其可比性。Slyke和Roch(2004)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)未獲得令人滿意的服務(wù)時(shí)，公眾更可能將原本是由非營(yíng)利機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)誤認(rèn)為是由政府提供的，側(cè)面反映出公眾傾向于消極地評(píng)價(jià)政府服務(wù)。然而，Hodgkinson等(2017)利用英國(guó)地方政府2007年和2009年公共休閑服務(wù)的二手?jǐn)?shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)所有權(quán)類型對(duì)公眾滿意度沒(méi)有直接影響。綜上，實(shí)證研究的發(fā)現(xiàn)不一而足，其中可能存在的原因是遺漏變量、樣本選擇偏誤等問(wèn)題。

通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，可以控制其他因素的干擾，僅比較公共組織和私人組織間的感知績(jī)效差異。Marvel(2015)利用一項(xiàng)調(diào)查實(shí)驗(yàn)比較了美國(guó)公共和私人郵政機(jī)構(gòu)之間的感知績(jī)效差異，結(jié)果表明人們對(duì)公共郵政服務(wù)的感知績(jī)效低于私人郵政服務(wù)，存在“反公共部門(mén)偏見(jiàn)(anti-public sector bias)”，而且客觀的績(jī)效信息也無(wú)法完全扭轉(zhuǎn)這一偏見(jiàn)。之后，Marvel(2016)面向美國(guó)郵政服務(wù)設(shè)計(jì)了三個(gè)調(diào)查實(shí)驗(yàn)，結(jié)果再次證實(shí)上述偏見(jiàn)的存在。以上兩項(xiàng)研究以隨機(jī)實(shí)驗(yàn)排除了其他諸如規(guī)模、職能等因素的影響，實(shí)驗(yàn)結(jié)果也都顯示在不受其他因素干擾的情況下，公共組織的感知績(jī)效顯著低于私人組織。但是，這兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中感知績(jī)效的測(cè)量均采用整體評(píng)分。Hvidman和Andersen(2016)將感知績(jī)效分為四個(gè)維度，分別是感知效果、感知繁文縟節(jié)、感知效率和感知仁愛(ài)，并以丹麥醫(yī)院為背景設(shè)計(jì)了調(diào)查實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示公立醫(yī)院的感知繁文縟節(jié)顯著多于私立醫(yī)院，感知效率顯著低于私立醫(yī)院，而公立醫(yī)院與私立醫(yī)院在感知效果和感知仁愛(ài)維度上的差異不顯著。那么在中國(guó)，人們?nèi)绾慰创⑨t(yī)院和私立醫(yī)院的績(jī)效？Hvidman和Andersen(2016)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果在中國(guó)是否成立？

復(fù)制(replication)是在相似和不同條件下評(píng)估理論的經(jīng)驗(yàn)含義，從而建立對(duì)理論的信心(或證偽)，或檢查研究發(fā)現(xiàn)的有效性，并使之推廣成為可能(Walker et al.，2017)。Jilke等(2017)指出，復(fù)制能夠提高外部效度、驗(yàn)證研究發(fā)現(xiàn)、探討邊界條件、減少發(fā)表性偏倚(publication bias)。對(duì)實(shí)證結(jié)果的復(fù)制，在科學(xué)研究中扮演著基礎(chǔ)性作用(Francis，2012)。復(fù)制也越來(lái)越成為社會(huì)科學(xué)中備受關(guān)注的問(wèn)題(Tsang & Kwan，1999；Walker et al.，2017)。

一段時(shí)間以來(lái)，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)科都在關(guān)注研究的可復(fù)制性和復(fù)制研究。國(guó)際上，King(1995)提出了政治學(xué)研究的復(fù)制標(biāo)準(zhǔn)，并據(jù)此對(duì)學(xué)者、管理者、評(píng)審人、編輯提出了關(guān)于建立復(fù)制研究正式規(guī)則的建議。Tsang和Kwan(1999)以批判實(shí)在論的視角探討了組織科學(xué)中的可復(fù)制性問(wèn)題，并從方法和數(shù)據(jù)兩個(gè)維度將復(fù)制分為六大類別。Freese(2007)認(rèn)為社會(huì)學(xué)研究應(yīng)當(dāng)建立起復(fù)制標(biāo)準(zhǔn)，并回應(yīng)了一些可能的反對(duì)意見(jiàn)。Cesario(2014)以啟動(dòng)效應(yīng)為例，探討了復(fù)制的本質(zhì)以及它與心理科學(xué)的關(guān)系(1)King(1995)、Tsang和Kwan(1999)、Freese(2007)和Cesario(2014)等文獻(xiàn)被組織翻譯，并出版在《實(shí)證社會(huì)科學(xué)》(第五卷)。。在國(guó)內(nèi)，廖飛等(2010)較早實(shí)施了一項(xiàng)關(guān)于管理者期權(quán)思維的復(fù)制實(shí)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中國(guó)本土的經(jīng)理人員，原實(shí)驗(yàn)揭示的行為偏差對(duì)實(shí)物期權(quán)主觀估價(jià)的影響同樣存在，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)個(gè)體折現(xiàn)率的結(jié)果與原實(shí)驗(yàn)存在顯著差異。陳云松和吳曉剛(2012)提出要在社會(huì)科學(xué)定量分析中建立透明和開(kāi)源的學(xué)術(shù)機(jī)制，必須倡導(dǎo)“復(fù)制性研究”。吳小康(2014)、黃小茹(2017)指出了期刊論文中存在部分不可重復(fù)驗(yàn)證問(wèn)題。但國(guó)內(nèi)對(duì)復(fù)制研究的關(guān)注仍亟待提升(吳建南，2018)。

實(shí)驗(yàn)研究具備很強(qiáng)的復(fù)制潛力，因?yàn)檠芯咳藛T會(huì)對(duì)實(shí)驗(yàn)處理方法和實(shí)施背景做出明確規(guī)定，便于獲取復(fù)制所需的信息(Walker et al.，2017)。特別是在公共管理學(xué)科，以Richard Walker教授為代表的一批學(xué)者選擇實(shí)驗(yàn)研究作為復(fù)制的載體，并在復(fù)制實(shí)驗(yàn)研究中取得了重要進(jìn)展(2)Public Management Review在2017年第9期上專門(mén)刊載了8篇復(fù)制實(shí)驗(yàn)研究。。本文擬復(fù)制Hvidman和Andersen(2016)的實(shí)驗(yàn)，檢驗(yàn)中國(guó)情境下公立和私立屬性對(duì)醫(yī)院感知績(jī)效不同維度的影響，以此探索西方理論在中國(guó)的適用性。

二、理論構(gòu)建

(一)公私屬性對(duì)感知績(jī)效的影響

Hvidman和Andersen(2016)將感知績(jī)效分為四個(gè)維度，感知效果(perceived effectiveness)即人們認(rèn)為一個(gè)組織有能力且有效地完成其核心任務(wù)的程度；感知繁文縟節(jié)(perceived red tape)即人們認(rèn)為一個(gè)組織具有繁瑣的行政規(guī)則和程序，且對(duì)績(jī)效產(chǎn)生負(fù)面影響的程度(Bozeman，1993)；感知效率(perceived efficiency)即人們認(rèn)為一個(gè)組織能夠控制其成本的程度；感知仁愛(ài)(perceived benevolence)即人們認(rèn)為一個(gè)組織真正關(guān)心公眾利益的程度。為與原文比較，本文采用這四個(gè)維度測(cè)量感知績(jī)效。特別說(shuō)明的是，原實(shí)驗(yàn)中設(shè)置感知仁愛(ài)維度，是為了研究公共組織在道德和規(guī)范方面是否具有積極的形象，這種關(guān)乎道德的觀點(diǎn)經(jīng)常出現(xiàn)在公共服務(wù)動(dòng)機(jī)文獻(xiàn)中(Hvidman & Andersen，2016)。公共服務(wù)動(dòng)機(jī)概念源于公私組織的對(duì)比研究，即公職人員與私營(yíng)部門(mén)的同行不同，他們有著獨(dú)特的動(dòng)機(jī)(Perry et al.，2010；王浦劬、孫響，2018)。這里的動(dòng)機(jī)即是指“由公共機(jī)構(gòu)和使命產(chǎn)生的具體部署和價(jià)值觀所激發(fā)的利他主義或親社會(huì)動(dòng)機(jī)”。(Perry et al.，2010∶682)

Hvidman和Andersen(2016)認(rèn)為公眾對(duì)公共組織持有負(fù)面認(rèn)知，并給出了三點(diǎn)產(chǎn)生對(duì)公共組織負(fù)面評(píng)價(jià)的原因：首先，媒體大量報(bào)道公共部門(mén)的負(fù)面新聞是公眾對(duì)公共部門(mén)產(chǎn)生負(fù)面評(píng)價(jià)的一種解釋；其次，政客或政治精英們?yōu)榱双@得民眾支持而抨擊政府的行為會(huì)助長(zhǎng)公眾對(duì)公共部門(mén)的負(fù)面成見(jiàn)；最后，新公共管理運(yùn)動(dòng)強(qiáng)調(diào)了公共部門(mén)效率低下，這種理念會(huì)影響公眾對(duì)公共部門(mén)的評(píng)價(jià)。因此，Hvidman和Andersen(2016)假設(shè)，“公共”一詞能夠讓大多數(shù)被訪者聯(lián)想到低績(jī)效，從而在評(píng)價(jià)組織績(jī)效時(shí)會(huì)認(rèn)為貼有“公共”標(biāo)簽的組織差于其他相同的組織。根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，Hvidman和Andersen(2016)發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院的感知效率顯著低于私立醫(yī)院、感知繁文縟節(jié)顯著高于私立醫(yī)院，而公私醫(yī)院的感知效果、感知仁愛(ài)差異不顯著。

在中國(guó)的醫(yī)院體系中，公立醫(yī)院無(wú)論是在專業(yè)設(shè)備還是人員配置方面都長(zhǎng)期處于主導(dǎo)甚至壟斷地位(龐瑞芝等，2018)，私立醫(yī)院(即民營(yíng)醫(yī)院)(3)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)年鑒中，民營(yíng)醫(yī)院的英文翻譯就是“Private Hospital”，也與本文復(fù)制的原實(shí)驗(yàn)中私立醫(yī)院的寫(xiě)法相同，因此本文中將私立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院等同。更多的是作為醫(yī)療服務(wù)體系中的補(bǔ)充角色。數(shù)據(jù)顯示，2017年公立醫(yī)院入院人數(shù)達(dá)15594.7萬(wàn)人、住院病人手術(shù)人次達(dá)4479.7萬(wàn)次，民營(yíng)醫(yī)院則是3320.7萬(wàn)人和813.6萬(wàn)次(4)數(shù)據(jù)來(lái)源于2018年《中國(guó)社會(huì)統(tǒng)計(jì)年鑒》。，多數(shù)人會(huì)選擇去公立醫(yī)院就醫(yī)。近年來(lái)出現(xiàn)的“假藥假治療”事件也引發(fā)輿論的普遍關(guān)注，人們對(duì)此深惡痛絕。在中國(guó)，公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的感知績(jī)效應(yīng)當(dāng)具有顯著差異。

(二)實(shí)施績(jī)效管理對(duì)感知績(jī)效的影響

績(jī)效管理(performance management)是指通過(guò)明確的目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)、績(jī)效指標(biāo)、測(cè)量和控制系統(tǒng)，對(duì)組織和個(gè)人績(jī)效的關(guān)鍵方面進(jìn)行系統(tǒng)、定期和全面地采集、測(cè)量、監(jiān)測(cè)和評(píng)估(Diefenbach，2009)。2009年，伴隨新一輪醫(yī)改的開(kāi)啟，公立醫(yī)院績(jī)效管理改革成為重中之重(吳凌放，2018)，其目的在于提升公立醫(yī)院行政效率、改善財(cái)政情況、提升服務(wù)水平。若公共組織實(shí)施了績(jī)效管理，可能會(huì)讓受訪者認(rèn)為其運(yùn)行方式與私人組織接近，進(jìn)而減小公共組織感知績(jī)效與私人組織感知績(jī)效間的差異(Hvidman & Andersen，2016)。原實(shí)驗(yàn)將實(shí)施績(jī)效管理對(duì)感知績(jī)效的影響作為一個(gè)開(kāi)放性問(wèn)題，且原實(shí)驗(yàn)結(jié)果也并未發(fā)現(xiàn)績(jī)效管理具有顯著的直接或調(diào)節(jié)作用。因此，本次復(fù)制實(shí)驗(yàn)也將開(kāi)放性地檢驗(yàn)實(shí)施績(jī)效管理與否對(duì)中國(guó)醫(yī)院的感知績(jī)效是否具有顯著影響，或是否在公私屬性對(duì)醫(yī)院感知績(jī)效的影響中能起到顯著調(diào)節(jié)作用。

三、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

(一)實(shí)驗(yàn)場(chǎng)景

本文在中國(guó)情境下復(fù)制了Hvidman和Andersen(2016)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，以醫(yī)院的公私屬性以及是否采用了績(jī)效管理將實(shí)驗(yàn)分為4組(見(jiàn)表1)。調(diào)查問(wèn)卷翻譯自原實(shí)驗(yàn)問(wèn)卷，包括個(gè)人信息、醫(yī)院簡(jiǎn)介、感知績(jī)效和檢測(cè)題項(xiàng)4個(gè)部分。第1組和第2組將醫(yī)院描述為私立醫(yī)院，實(shí)驗(yàn)變量——公私屬性賦值為0；第3組和第4組將醫(yī)院描述為公立醫(yī)院，實(shí)驗(yàn)變量——公私屬性賦值為1。第1組和第3組的醫(yī)院簡(jiǎn)介中不包括績(jī)效管理信息，實(shí)驗(yàn)變量——績(jī)效管理賦值為0；第2組和第4組的醫(yī)院簡(jiǎn)介中包括績(jī)效管理信息，實(shí)驗(yàn)變量——績(jī)效管理賦值為1。除醫(yī)院簡(jiǎn)介外，四個(gè)版本問(wèn)卷的其他信息完全相同。

表1 實(shí)驗(yàn)分組

醫(yī)院簡(jiǎn)介：

[某醫(yī)院]是一家有450名員工的[公立/私立]醫(yī)院。該醫(yī)院分為三個(gè)部分。該醫(yī)院的最高管理職能由一名醫(yī)療院長(zhǎng)、一名首席護(hù)士長(zhǎng)和一名醫(yī)院院長(zhǎng)所組成的管理小組來(lái)執(zhí)行。[某醫(yī)院]的核心行政部門(mén)負(fù)責(zé)日常運(yùn)轉(zhuǎn)以便醫(yī)院管理滿足安全、有效治療的要求 。這項(xiàng)工作需要一個(gè)涉及醫(yī)院所有領(lǐng)域政策和標(biāo)準(zhǔn)的綜合系統(tǒng)。該醫(yī)院的目標(biāo)是提供最高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)考慮到每位病人的特殊需求。[績(jī)效管理信息：該醫(yī)院引入了一套績(jī)效管理流程，在這個(gè)流程中收集績(jī)效信息，然后將其反饋給管理人員，并利用這些信息來(lái)調(diào)整目標(biāo)。這一過(guò)程包括醫(yī)院不斷收集治療質(zhì)量和病人滿意度的數(shù)據(jù)，然后用這些數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估醫(yī)院的有效性。]該醫(yī)院曾聘請(qǐng)了一家咨詢公司對(duì)該組織進(jìn)行全面評(píng)估。咨詢公司得出結(jié)論說(shuō)：

?“這家醫(yī)院采用現(xiàn)代技術(shù)設(shè)備進(jìn)行檢查和治療?！?/p>

?“這里的工作人員具有高度的專業(yè)精神，定期參加世界各地的培訓(xùn)活動(dòng)?！?/p>

(二)數(shù)據(jù)收集與均衡性檢驗(yàn)

2017年12月，本實(shí)驗(yàn)以上海市某高校151名學(xué)生為調(diào)查對(duì)象，采用分層隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行了問(wèn)卷發(fā)放。首先，我們獲取了參與實(shí)驗(yàn)的五個(gè)班級(jí)(編號(hào)：A至E)的學(xué)生名單；其次，利用Excel自帶的隨機(jī)數(shù)命令對(duì)五份名單各自進(jìn)行排序，并分別分成四等份(編號(hào)：1至4)；再次，將五份名單按照隨機(jī)分好的四等份匯總，即A1至E1匯總、A2至E2匯總、A3至E3匯總、A4至E4匯總；最后，根據(jù)四組匯總后的學(xué)生名單，依次發(fā)放對(duì)應(yīng)于實(shí)驗(yàn)分組(組1至組4)的問(wèn)卷。問(wèn)卷為紙質(zhì)版，三個(gè)班級(jí)是在課堂上發(fā)放，其余兩個(gè)班級(jí)由調(diào)研員一對(duì)一發(fā)放。

問(wèn)卷隨機(jī)發(fā)放，避免了對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組之間出現(xiàn)系統(tǒng)誤差。當(dāng)受訪者被要求比較公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的績(jī)效時(shí)，他們可能會(huì)按照他們認(rèn)為應(yīng)該做出的回應(yīng)進(jìn)行回答，也就是存在社會(huì)期望偏差問(wèn)題。實(shí)驗(yàn)的方法將能大大降低社會(huì)期望偏差出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)(Hvidman & Andersen，2016)。在此次實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，每位受訪者只填寫(xiě)一份問(wèn)卷，且沒(méi)有提前告知存在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，從而避免受訪者知曉要對(duì)公立和私立醫(yī)院進(jìn)行比較，以此降低出現(xiàn)社會(huì)期望偏差的風(fēng)險(xiǎn)。本次實(shí)驗(yàn)最終回收了141份有效問(wèn)卷，樣本信息見(jiàn)表2。

表2 樣本信息分布

為了檢驗(yàn)4組樣本的分布是否均衡，我們利用ANOVA和LSD多重比較方法考察了問(wèn)卷中所有協(xié)變量的均值差異(見(jiàn)表3)。結(jié)果顯示，僅第3組的性別在0.05水平下顯著低于其他三組。其余變量的F檢驗(yàn)均不顯著，表明4組實(shí)驗(yàn)間具有良好的均衡性，能夠較好地避免系統(tǒng)誤差。

表3 均衡性檢驗(yàn)

在問(wèn)卷的最后一部分，我們?cè)O(shè)計(jì)了一道題來(lái)檢驗(yàn)受訪者是否真正接收到了實(shí)驗(yàn)信息。題目中詢問(wèn)受訪者，前文描述的醫(yī)院是“公立的”“私立的”或“不知道”。141位受訪者中，有109位正確填答了檢測(cè)題項(xiàng)，占到77.3%。如Hvidman和Andersen(2016)所述，鑒于醫(yī)院的公私屬性僅有一個(gè)微小提示，我們認(rèn)為本次實(shí)驗(yàn)是有效的(原實(shí)驗(yàn)的正確回答比例為76.2%)。

(三)感知績(jī)效測(cè)量與對(duì)等性檢驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)采用七級(jí)里克特量表測(cè)量受訪者的感知績(jī)效，包括九個(gè)題項(xiàng)(見(jiàn)表4)。感知績(jī)效的整體Cronbach’s alpha系數(shù)為0.639，通過(guò)了信度檢驗(yàn)。KMO值為0.685，且Bartlett球形檢驗(yàn)的p值小于0.001，適合做因子分析?；谡恍D(zhuǎn)的因子分析，九個(gè)題項(xiàng)被歸到感知績(jī)效的4個(gè)維度上，共解釋了總方差的74.458%。

當(dāng)進(jìn)行跨國(guó)調(diào)查研究時(shí)，需要考慮問(wèn)卷的測(cè)量對(duì)等性(measurement equivalence)，這一概念指的是測(cè)量工具的跨情境有效性(Jilke et al.，2017)。首先，本次復(fù)制實(shí)驗(yàn)是跨國(guó)直接復(fù)制(cross-national direct replication)，我們采用了和原實(shí)驗(yàn)相同的變量與問(wèn)卷。在問(wèn)卷翻譯過(guò)程中，我們遵從盡量少改動(dòng)的原則，僅將原問(wèn)卷中的醫(yī)院名字“Billund”改成了“某醫(yī)院”。我們對(duì)問(wèn)卷翻譯還進(jìn)行了回譯(back translation)檢查，即先由一名研究者將英文問(wèn)卷翻譯成中文，再由另一名研究者將中文問(wèn)卷翻回英文，并將回譯的英文問(wèn)卷交給第三位英文母語(yǔ)者檢查。通過(guò)嚴(yán)格的翻譯和回譯檢查，保證了此次復(fù)制實(shí)驗(yàn)與原問(wèn)卷共用相同的測(cè)量題項(xiàng)。

其次，我們根據(jù)Jilke等(2017)提出的測(cè)量對(duì)等性檢驗(yàn)方法進(jìn)行了構(gòu)型對(duì)等(configural equivalence)檢驗(yàn)。復(fù)制實(shí)驗(yàn)中的測(cè)量對(duì)等性問(wèn)題取決于復(fù)制的類型和目的(Jilke et al.，2017)。此次復(fù)制實(shí)驗(yàn)是直接復(fù)制(采用相同的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和量表)，目的是比較回歸系數(shù)的顯著與否，不比較回歸系數(shù)及截距的大小。因此，本次復(fù)制實(shí)驗(yàn)在潛變量度量方面需要達(dá)到構(gòu)型對(duì)等，即潛變量具有相同結(jié)構(gòu)的因子構(gòu)造，這意味著潛變量在不同的情境下具有相同的含義。根據(jù)表4的因子分析結(jié)果，本次實(shí)驗(yàn)的潛變量——感知績(jī)效的因子構(gòu)造和原實(shí)驗(yàn)完全相同，達(dá)到了構(gòu)型對(duì)等的標(biāo)準(zhǔn)。

表4 感知績(jī)效的測(cè)量與因子分析結(jié)果

四、實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本文利用SPSS 20.0軟件的OLS回歸分析了公私屬性和績(jī)效管理對(duì)受訪者感知績(jī)效的影響及績(jī)效管理的調(diào)節(jié)作用，結(jié)果見(jiàn)表5?；貧w模型中，公私屬性的對(duì)照組是“私立醫(yī)院”，績(jī)效管理的對(duì)照組是“無(wú)績(jī)效管理”。數(shù)據(jù)分析時(shí)，先將公私屬性和績(jī)效管理兩個(gè)實(shí)驗(yàn)變量納入回歸模型，再將二者的乘積項(xiàng)納入模型，并將感知績(jī)效的效果、繁文縟節(jié)、效率和仁愛(ài)維度依次作為模型的因變量。根據(jù)模型顯著性可知，當(dāng)以效果、仁愛(ài)作為因變量時(shí)，模型1、模型2、模型7和模型8均不顯著；以繁文縟節(jié)和效率分別作為因變量時(shí)，模型3、模型4、模型5和模型6具有顯著性。

回歸系數(shù)的顯著性顯示，公私屬性顯著影響感知繁文縟節(jié)，是否實(shí)施績(jī)效管理顯著影響感知效率，其余均不顯著，具體而言：首先，公私屬性對(duì)繁文縟節(jié)維度具有顯著負(fù)向影響，即受訪者對(duì)公立醫(yī)院的感知繁文縟節(jié)顯著高于私立醫(yī)院；其次，實(shí)施績(jī)效管理對(duì)效率維度具有顯著正向影響，即實(shí)行績(jī)效管理制度能夠顯著提高受訪者對(duì)醫(yī)院的感知效率；最后，是否實(shí)施績(jī)效管理的調(diào)節(jié)作用不顯著，即沒(méi)有證據(jù)表明績(jī)效管理制度的實(shí)施能夠減弱公共屬性對(duì)受訪者感知績(jī)效的影響。

表5 OLS回歸分析結(jié)果

(續(xù)上表)從均衡性檢驗(yàn)結(jié)果看(見(jiàn)表3)，性別在四組樣本之間存在顯著差異。因此，我們借鑒George等(2017)的做法，將性別作為控制變量納入到每個(gè)回歸模型中進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)(見(jiàn)表6)。結(jié)果顯示，除模型4至模型12的模型顯著性變?yōu)椴伙@著之外，其余所有回歸模型的顯著性均未改變，所有回歸系數(shù)的顯著性及影響方向也都未改變。所以，我們認(rèn)為本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果具有穩(wěn)健性。

表6 穩(wěn)健性檢驗(yàn)

數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，受訪者認(rèn)為公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在感知繁文縟節(jié)上有顯著差異(如圖1所示)。并且據(jù)圖1顯示，感知繁文縟節(jié)方面的公立醫(yī)院和私立醫(yī)院差異在感知績(jī)效四個(gè)維度中最大。受訪者對(duì)公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的感知效果、感知效率和感知仁愛(ài)差異不顯著。但相較而言，對(duì)公立醫(yī)院的感知效果和感知仁愛(ài)低于私立醫(yī)院，對(duì)公立醫(yī)院的感知效率高于私立醫(yī)院。其中，感知效果、感知仁愛(ài)和感知效率三個(gè)維度的估計(jì)差異依次減小。

圖1 公立醫(yī)院和私立醫(yī)院感知績(jī)效的估計(jì)差異

為了進(jìn)一步驗(yàn)證績(jī)效管理對(duì)公立醫(yī)院感知績(jī)效各個(gè)維度的作用，我們將樣本按公私屬性取出公立醫(yī)院樣本，再利用回歸分析計(jì)算實(shí)施績(jī)效管理對(duì)醫(yī)院感知績(jī)效的影響(見(jiàn)表7)。結(jié)果顯示，實(shí)施績(jī)效管理對(duì)公立醫(yī)院的感知效率具有顯著正向影響，對(duì)其他維度感知績(jī)效影響不顯著，即實(shí)施績(jī)效管理能顯著提升受訪者對(duì)公立醫(yī)院的感知效率。除回歸分析之外，我們還對(duì)公立醫(yī)院樣本進(jìn)行了四組T檢驗(yàn)，結(jié)果與回歸分析結(jié)果一致。

表7 是否實(shí)施績(jī)效管理對(duì)公立醫(yī)院感知績(jī)效的影響

五、討論與啟示

本次復(fù)制實(shí)驗(yàn)以醫(yī)院為場(chǎng)景，檢驗(yàn)了公私屬性和績(jī)效管理對(duì)醫(yī)院感知績(jī)效的影響。對(duì)比Hvidman和Andersen(2016)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，兩次實(shí)驗(yàn)既有相同的發(fā)現(xiàn)，也有不同的發(fā)現(xiàn)。兩次實(shí)驗(yàn)中，公立醫(yī)院的感知繁文縟節(jié)均顯著多于私立醫(yī)院，兩次實(shí)驗(yàn)均表明公私屬性對(duì)醫(yī)院感知效果和感知仁愛(ài)的影響不顯著；是否實(shí)施績(jī)效管理對(duì)感知效果、感知繁文縟節(jié)和感知仁愛(ài)的影響以及是否實(shí)施績(jī)效管理的調(diào)節(jié)作用在兩次試驗(yàn)中都未表現(xiàn)出顯著性。

復(fù)制實(shí)驗(yàn)證實(shí)了原實(shí)驗(yàn)關(guān)于公私醫(yī)院感知繁文縟節(jié)差異的結(jié)論，即公立醫(yī)院具有顯著高于私立醫(yī)院的繁文縟節(jié)評(píng)價(jià)。由此可知，無(wú)論是中國(guó)受訪者還是西方受訪者均認(rèn)為公立醫(yī)院有更多的繁文縟節(jié)。換言之，公眾對(duì)于公立醫(yī)院與私立醫(yī)院繁文縟節(jié)的認(rèn)知差異已經(jīng)超越不同國(guó)家、不同城市。故而，公立醫(yī)院管理者應(yīng)減少不必要的規(guī)則和程序。同時(shí)，對(duì)就醫(yī)事項(xiàng)和流程的不了解可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)公立醫(yī)院復(fù)雜繁瑣的認(rèn)知，公立醫(yī)院管理者應(yīng)讓公眾更加清晰地了解醫(yī)院的運(yùn)行模式。

兩次實(shí)驗(yàn)均表明公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在感知效果和感知仁愛(ài)上不具備顯著差異?？赡艿慕忉屖牵⑨t(yī)院往往人滿為患，醫(yī)生每天接診人數(shù)往往處于超負(fù)荷狀態(tài)，病患數(shù)量和醫(yī)院職員數(shù)量的結(jié)構(gòu)失衡導(dǎo)致公立醫(yī)院病人難以感知到醫(yī)生的治療和關(guān)照；部分媒體對(duì)“醫(yī)患矛盾”“醫(yī)鬧事件”的持續(xù)報(bào)道也可能會(huì)使人們形成對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)生的不佳印象，以至于公私差別未能顯現(xiàn)。作為公立醫(yī)院管理者，可強(qiáng)調(diào)療效和仁愛(ài)的多重目標(biāo)追求，進(jìn)一步展現(xiàn)出公立醫(yī)院“公益性”的優(yōu)勢(shì)。

與原實(shí)驗(yàn)比較，本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在兩點(diǎn)不同。由于本次實(shí)驗(yàn)是跨國(guó)直接復(fù)制，關(guān)于核心變量即感知績(jī)效的測(cè)量也經(jīng)過(guò)了對(duì)等性檢驗(yàn)，因此我們判斷不同的實(shí)驗(yàn)結(jié)果主要是情境差異所導(dǎo)致的。以下將結(jié)合中國(guó)情境，對(duì)兩處不同進(jìn)行解釋。

第一，原實(shí)驗(yàn)中公立醫(yī)院的感知效率顯著差于私立醫(yī)院，本次實(shí)驗(yàn)中結(jié)果不顯著且影響方向相反。丹麥公立醫(yī)院的資金絕大部分來(lái)自于國(guó)家和市政府財(cái)政(勞動(dòng)保障部丹麥考察團(tuán)，2007)。丹麥公立醫(yī)院的所有治療和藥品均免費(fèi)向患者提供(The Ministry of Health，2017∶43)。中國(guó)的公立醫(yī)院是指國(guó)有或集體資產(chǎn)舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為社會(huì)公眾利益服務(wù)，不以營(yíng)利為目的，其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)際運(yùn)營(yíng)中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展(5)參考2001年《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見(jiàn)》和2018年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。。改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)公立醫(yī)院的財(cái)政投入一直不足，政府只能允許“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的存在，導(dǎo)致了公立醫(yī)院出現(xiàn)逐利趨勢(shì)(岳經(jīng)綸、王春曉，2016)。在2009開(kāi)始“新醫(yī)改”后，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)的政策文件已經(jīng)在強(qiáng)調(diào)取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，增加對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入，確保公立醫(yī)院回歸公益性(陳竺、張茅，2012)。即使“新醫(yī)改”后對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入逐年穩(wěn)步增長(zhǎng)，2016年財(cái)政補(bǔ)助也才占到公立醫(yī)院總收入的9%，2018年占比9.5%(6)數(shù)據(jù)來(lái)源于2019年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。。很大程度上，中國(guó)的公立醫(yī)院仍然需要以藥品收入和醫(yī)療服務(wù)收入來(lái)支撐醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)，員工績(jī)效工資、獎(jiǎng)金也與之掛鉤。這些情況都會(huì)不同程度地影響受訪者，即中國(guó)公立醫(yī)院同樣會(huì)努力控制成本，其感知效率并不低于私立醫(yī)院。

第二，原實(shí)驗(yàn)中是否實(shí)施績(jī)效管理對(duì)醫(yī)院感知績(jī)效影響均不顯著，本次實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)實(shí)施績(jī)效管理對(duì)醫(yī)院感知效率具有顯著正向影響。自改革開(kāi)放以來(lái)，從目標(biāo)責(zé)任考核制到績(jī)效評(píng)估、績(jī)效管理，從政府到學(xué)校、醫(yī)院都在強(qiáng)調(diào)績(jī)效管理，人們已經(jīng)形成了績(jī)效管理會(huì)對(duì)績(jī)效產(chǎn)生影響的普遍認(rèn)知。而2009年發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確提出“公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支全部納入預(yù)算管理”，“實(shí)行核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助的財(cái)務(wù)管理辦法”等。這將人們關(guān)于公立醫(yī)院績(jī)效管理的認(rèn)知聚焦在了財(cái)務(wù)管理方面。本次實(shí)驗(yàn)也是以“成本控制和預(yù)算合理性的評(píng)價(jià)”作為感知效率的測(cè)量。因此，實(shí)施績(jī)效管理對(duì)受訪者的公立醫(yī)院感知效率帶來(lái)了明顯提升。

總體而言，西方國(guó)家研究中普遍得到驗(yàn)證的“反公共部門(mén)偏見(jiàn)”(Marvel，2015)，即無(wú)關(guān)乎客觀績(jī)效水平而認(rèn)為公共部門(mén)績(jī)效比私人部門(mén)更低，在中國(guó)公立醫(yī)院和私立醫(yī)院場(chǎng)景實(shí)驗(yàn)中部分存在。效果、繁文縟節(jié)、效率和仁愛(ài)四個(gè)績(jī)效維度之中，調(diào)查實(shí)驗(yàn)的證據(jù)表明人們對(duì)中國(guó)公立醫(yī)院的感知繁文縟節(jié)顯著高于私立醫(yī)院，這一點(diǎn)與原丹麥實(shí)驗(yàn)一致，也符合已有西方研究中的理論觀點(diǎn)。不同之處在于中國(guó)公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的感知效果、感知效率和感知仁愛(ài)不存顯著差異，這三個(gè)維度未顯現(xiàn)出“反公共部門(mén)偏見(jiàn)”。特別是原實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)丹麥公立醫(yī)院的感知效率顯著差于私立醫(yī)院，而在本次實(shí)驗(yàn)中結(jié)果不顯著且影響方向相反。對(duì)此，上文結(jié)合中國(guó)公立醫(yī)院在資金來(lái)源、運(yùn)營(yíng)收支等方面的特點(diǎn)做了進(jìn)一步解釋。通過(guò)與原實(shí)驗(yàn)及西方理論觀點(diǎn)的比較，我們發(fā)現(xiàn)在不同國(guó)情背景的約束下，有的理論可以跨越國(guó)界，也有的理論存在很強(qiáng)的情境依賴性。

毫無(wú)疑問(wèn)，復(fù)制概念的引入對(duì)實(shí)證研究提出了更高要求，意味著研究者必須更加注重研究設(shè)計(jì)，從研究設(shè)計(jì)之初就需要考慮研究的可復(fù)制性、所提出理論的適用性；而研究完成之后，更要反復(fù)考察研究的可復(fù)制性。對(duì)于公共管理的研究者而言，若期望特定的對(duì)策建議為決策者采納，更是必須審慎地從探究現(xiàn)實(shí)世界規(guī)律出發(fā)，考慮特定現(xiàn)實(shí)情境下的理論構(gòu)建，而這將是公共管理科學(xué)化進(jìn)程的必經(jīng)之路(吳建南，2018；Walker et al.，2019)。出于復(fù)制的考量，本次實(shí)驗(yàn)盡可能?chē)?yán)格采納了原實(shí)驗(yàn)的變量，以至于中國(guó)情境未能充分展現(xiàn)。未來(lái)實(shí)驗(yàn)中可以增加更多貼合中國(guó)實(shí)際的變量，也可考慮將實(shí)驗(yàn)場(chǎng)景擴(kuò)展至中小學(xué)教育、社會(huì)福利、城市保潔、交通服務(wù)等領(lǐng)域。如果要繼續(xù)探究中國(guó)公立醫(yī)院和私立醫(yī)院感知績(jī)效的差異，未來(lái)可直接在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。