城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制探討

林源 劉笑丹

[提要] 我國城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)全面實(shí)施以來，取得明顯成效，降低了城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性醫(yī)療支出，有效地緩解了因病致貧和因病返貧問題。然而，大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的基本保證是必須建立合理籌資、穩(wěn)健運(yùn)行的籌資機(jī)制。本文采用政策分析方法，基于湖南武陵山片區(qū)大病保險(xiǎn)實(shí)踐，分析城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在籌資水平偏低、籌資渠道單一、籌資方式效率低、統(tǒng)籌層次不高等問題，并提出完善籌資機(jī)制的相應(yīng)建議。

關(guān)鍵詞：武陵山片區(qū);居民大病保險(xiǎn);籌資機(jī)制;籌資效率

基金項(xiàng)目：湖南省教育廳重點(diǎn)科研項(xiàng)目：“基于醫(yī)保扶貧視角的大湘西農(nóng)村大病保險(xiǎn)制度研究”（16A169）;湖南省社科基金項(xiàng)目：“湖南武陵山片區(qū)農(nóng)村大病保險(xiǎn)制度研究”（15YBA314）;教育部人文社科基金項(xiàng)目：“武陵山片區(qū)農(nóng)村大病保險(xiǎn)調(diào)查研究”（19YJA850011）階段性成果

中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

收錄日期：2020年9月3日

一、引言

據(jù)世界衛(wèi)生組織公報(bào)（2012），我國發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的比率為13.0%，致貧率為7.5%，且農(nóng)村高于城市。為降低城鄉(xiāng)居民大病風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的災(zāi)難性醫(yī)療支出，我國已全面實(shí)施大病保險(xiǎn)制度。截至2018年底，大病保險(xiǎn)覆蓋了城鄉(xiāng)居民10.5億人，有效緩解了因病致貧和因病返貧問題。2020年2月25日，中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出，要健全穩(wěn)健、可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制，合理籌資、穩(wěn)健運(yùn)行的籌資機(jī)制是大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的基本保證。目前，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制是否能夠合理籌資、穩(wěn)健運(yùn)行？為此，本文基于湖南武陵山連片特困地區(qū)懷化市和湘西州大病保險(xiǎn)的實(shí)踐，探討城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制。

湖南武陵山連片特困地區(qū)作為國家扶貧攻堅(jiān)的主戰(zhàn)場之一，建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，對于切實(shí)解決“因病致貧”、“因病返貧”的突出問題，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧，促進(jìn)民族地區(qū)社會和諧和民族團(tuán)結(jié)，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。因此，以湖南武陵山連片的懷化市和湘西自治州為例，分析城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的籌資機(jī)制現(xiàn)狀和問題，進(jìn)而提出完善籌資機(jī)制的建議。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制演進(jìn)及現(xiàn)狀

（一）國家層面的指導(dǎo)意見。2012年，國家發(fā)展改革委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會[2012]2605號）（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）中，給出了建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制的指導(dǎo)性意見，內(nèi)容涉及籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金來源和統(tǒng)籌層次和范圍。2015年7月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（以下簡稱《意見》）中進(jìn)一步明確，要完善大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制，科學(xué)測算籌資標(biāo)準(zhǔn)、穩(wěn)定資金來源、提高統(tǒng)籌層次。

（二）湖南省具體方案。湖南省根據(jù)六部門和國務(wù)院的意見，于2013年啟動大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，2015年出臺了《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》，2018年、2019年對大病保險(xiǎn)政策進(jìn)行了進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整。

1、方案試點(diǎn)。2013年，湖南省根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部門的《指導(dǎo)意見》精神和要求，制定了《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案》（以下簡稱《方案》），選擇常德市、郴州市、湘西自治州和永州市進(jìn)行試點(diǎn)。該《方案》中指出，按照六部門及國務(wù)院的意見，初步制定了相應(yīng)的籌資機(jī)制。

2、全面推行。2015年，湖南省人民政府辦公廳頒布了《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》，在全省范圍內(nèi)全面推行大病保險(xiǎn)。方案中明確了籌資機(jī)制的內(nèi)容：（1）統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市州級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施。（2）籌資標(biāo)準(zhǔn)。原則上為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸹I資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右;（3）籌資方式。由各市州依照籌資標(biāo)準(zhǔn)向下屬縣市區(qū)分配大病保險(xiǎn)資金籌集任務(wù)，各縣市區(qū)應(yīng)將籌集的資金及時(shí)繳入市州財(cái)政設(shè)立的專項(xiàng)資金賬戶。

3、政策調(diào)整。2018年湖南省出臺了《關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（湘人社發(fā)[2018]67號文件），2019年又發(fā)布了《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的通知》（湘醫(yī)保發(fā)[2019]22號）。兩個通知里，都提高了大病保險(xiǎn)當(dāng)年的籌資標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)定了居民基本醫(yī)保中，新增財(cái)政補(bǔ)助中的一半用于大病保險(xiǎn)。明確了湖南省大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，2018年調(diào)整為50元/人，2019年提高到65元/人左右，具體標(biāo)準(zhǔn)由各市州結(jié)合實(shí)際確定。

4、既有成效。大病保險(xiǎn)已覆蓋湖南省5，800多萬城鄉(xiāng)居民。截至2018年6月，湖南省大病保險(xiǎn)累計(jì)補(bǔ)償超25億元，惠及46.76萬人（次），件均補(bǔ)償金額達(dá)5，347.99元。2019年，大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例總體達(dá)到55%以上，從而有效緩解了患者的高額醫(yī)療費(fèi)用。

（三）懷化市、湘西州的實(shí)踐

1、懷化市的實(shí)踐。2015年，懷化市啟動農(nóng)村大病保險(xiǎn)，2016年10月10日全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度?；I資機(jī)制包括：（1）統(tǒng)籌層次上，實(shí)行市級統(tǒng)籌。（2）籌資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行湖南省的方案，即為當(dāng)年居民基本醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右。具體的，懷化市籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為20元/人。（3）籌資方式和湖南省方案一致。2018年籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為50元/人;自2019年起，調(diào)整為65元/人。

2、湘西州的實(shí)踐。2013年進(jìn)行大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，沒有規(guī)定大病保險(xiǎn)具體的籌資標(biāo)準(zhǔn)，所需資金根據(jù)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案直接從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛　Ｈ绻t(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余出現(xiàn)小于當(dāng)年基金征收總額10%的情況時(shí)，那么大病補(bǔ)償?shù)诙昃蜁和?shí)施。試點(diǎn)階段實(shí)行縣級統(tǒng)籌。2016年，湘西州全面實(shí)施大病保險(xiǎn)政策，在全州范圍內(nèi)實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每人24元（個人不需另行繳費(fèi)）。2018年、2019年度，籌資標(biāo)準(zhǔn)按上述湖南省方案統(tǒng)一執(zhí)行。

三、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制存在的不足

（一）籌資水平普遍偏低。懷化市、湘西州大病保險(xiǎn)的籌資基本按湖南省確定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。在2015～2017年，籌資標(biāo)準(zhǔn)采用約定比例方式，按照當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的5%繳納，每年人均20元左右;2018年和2019年采用固定數(shù)額籌資標(biāo)準(zhǔn)，分別為每年50元/人和65元/人。國務(wù)院醫(yī)改辦曾于2012年前測算，如果每年從基本醫(yī)?；鹬腥司崛?0元，就可以確保大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到50%以上。不過，懷化市和湘西州在2017年前均未達(dá)到這一籌資標(biāo)準(zhǔn)，因而難以緩解高額醫(yī)療費(fèi)用，大病保障實(shí)際效果欠佳。

2018年、2019年兩市、州人均籌資標(biāo)準(zhǔn)雖然有所提高，但隨著大病保險(xiǎn)政策的普及，居民就診行為會發(fā)生改變，比如小病大治，看病會更多地流向更高等級醫(yī)院就診，醫(yī)療服務(wù)利用率會增加，因而醫(yī)療費(fèi)用會不斷上升。實(shí)際上次均住院費(fèi)用每年都在不斷提高。這些因素都會導(dǎo)致基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余逐年減少。以湘西州為例，2017～2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余分別為6.3681億元、6.16億元、5.79億元，呈現(xiàn)逐年下降趨勢。因此，大病保險(xiǎn)基金僅依靠基本醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余具有不可持續(xù)性。

（二）籌資渠道單一。國務(wù)院辦公廳《意見》中明確了大病保險(xiǎn)基金來源：“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金”。還列舉了兩種情況：“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源”。湖南省及兩市、州關(guān)于大病保險(xiǎn)籌資渠道與基金來源政策基本與六部門的《指導(dǎo)意見》和國務(wù)院辦公廳《意見》一致，是從居民基本醫(yī)?；鹬袆潛?。然而，這一政策存在不足：一是大病保險(xiǎn)基金靠基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余，缺乏保障，具有不可持續(xù)性。比如，湘西州2017～2019年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余已經(jīng)呈逐年下降趨勢。二是如果基本醫(yī)?；饹]有結(jié)余，單純依靠提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資水平，會導(dǎo)致居民籌資負(fù)擔(dān)逐年上升，引起居民不滿。以懷化市農(nóng)村居民醫(yī)保繳費(fèi)為例，2017～2019年分別為每人每年150元、180元、220元，2018年、2019年保費(fèi)增長速度分別為20%、22.22%。而2018～2019年農(nóng)村居民可支配收入分別為9，811元、10，870元，同比增長11.1%、10.8%（未扣除價(jià)格因素）?？梢?，保費(fèi)增長速度遠(yuǎn)超過農(nóng)村居民人均可支配收入的增長速度。另外，2018年、2019年保費(fèi)占農(nóng)村居民可支配收入的比例為1.5%、2.02%，個人的籌資額占其可支配收入的比重也在上升。實(shí)際上，2019年懷化市農(nóng)村居民人均消費(fèi)支出10，140元，比2018年增長11.1%，消費(fèi)增長速度也超過了2019年收入增長速度。因此，大病保險(xiǎn)基金現(xiàn)有來源或籌資渠道自身存在局限。

（三）籌資方式效率低。在《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》（2015）中提到籌資方式，“由財(cái)政、人力資源社會保障部門依照當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)向縣市區(qū)下達(dá)大病保險(xiǎn)資金上解任務(wù)，各縣市區(qū)應(yīng)將上解大病保險(xiǎn)資金及時(shí)繳入市財(cái)政設(shè)立的大病保險(xiǎn)資金賬戶”。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，懷化市和湘西州的下屬各縣市，農(nóng)村居民繳納醫(yī)保費(fèi)的方式主要還是由村干部上門集中收繳，再統(tǒng)一上繳到鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民醫(yī)保辦。另外，也有個人通過銀行柜臺或APP繳費(fèi)、自己主動到鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民醫(yī)保辦現(xiàn)場辦理的繳納方式。但目前，還是以人工上門收繳的籌資方式為主，這種相對落后的方式影響了基金籌集的效率，同時(shí)還產(chǎn)生了一定的籌資成本。有研究表明，每年的人均籌資成本約為3.4元。從總量上來看，這會影響到大病保險(xiǎn)基金的籌集規(guī)模。

（四）統(tǒng)籌層次不高。關(guān)于統(tǒng)籌層次，湖南省推行的大病保險(xiǎn)政策，目前是在市、州級層次統(tǒng)籌，統(tǒng)一組織，采用統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償政策。懷化市和湘西州執(zhí)行這一方案，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金在市、州范圍內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)籌，基金的共濟(jì)作用得到有效發(fā)揮。不過，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、疾病發(fā)生率等情況不同，導(dǎo)致醫(yī)?；鸾Y(jié)余水平不一。在市、州層次統(tǒng)籌，存在不足之處：一是不能充分發(fā)揮大數(shù)法則的作用。大數(shù)法則是計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)率的基礎(chǔ)，只有承保大量風(fēng)險(xiǎn)單位，即參保的人數(shù)越多，大數(shù)法則才能顯示其作用，保險(xiǎn)互助功能才能越強(qiáng)，高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)才得以分散、分?jǐn)?。二是大病保險(xiǎn)基金使用效率不高。由于統(tǒng)籌層次低，不能在大范圍內(nèi)調(diào)劑大病保險(xiǎn)基金結(jié)余余缺，基金共濟(jì)作用得不到有效發(fā)揮。

四、完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制的建議

（一）擴(kuò)大大病保險(xiǎn)覆蓋面，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。居民大病保險(xiǎn)應(yīng)做到對城鄉(xiāng)居民的全覆蓋，應(yīng)保盡保，盡可能地分散高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。為保障大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展，針對目前籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低的情況，可對每年大病保險(xiǎn)基金的需求數(shù)量進(jìn)行測算，根據(jù)各地財(cái)政收入、居民人均純收入、物價(jià)消費(fèi)指數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用增長等情況，建立動態(tài)的籌資增長機(jī)制，尤其要明確政府財(cái)政補(bǔ)助的責(zé)任，從而建立一個合理增長的、穩(wěn)定可靠和有立法保障的籌資機(jī)制，逐步提高籌資水平。

（二）建立多元籌資渠道，強(qiáng)化政府責(zé)任。為了保障大病保險(xiǎn)基金來源的穩(wěn)定可靠，可以采取社會化、多元化的辦法拓寬籌資渠道：（1）適當(dāng)提高個人籌資水平?？筛鶕?jù)重大疾病發(fā)生率、高額醫(yī)療費(fèi)用和居民人均可支配收入等因素建立大病保險(xiǎn)精算模型，測算費(fèi)率水平，適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);（2）建立以財(cái)政補(bǔ)貼為主的籌資模式。尤其是對武陵山連片特困地區(qū)及其他特困地區(qū)，中央財(cái)政應(yīng)適度傾斜;（3）社會渠道籌資。比如，發(fā)行福利彩票基金、接受各類社會慈善基金捐助。集體經(jīng)濟(jì)組織發(fā)展較好的地區(qū)，可以通過該組織適當(dāng)籌集部分資金。

（三）實(shí)行省級統(tǒng)籌，提高基金保障能力。各地大病保險(xiǎn)實(shí)踐中，大多是地、市級統(tǒng)籌，層次偏低，可將地、市級統(tǒng)籌提高到全省統(tǒng)籌，更好地發(fā)揮大數(shù)法則作用，從而在全省范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金，化解地市級醫(yī)?；鸾Y(jié)余不足的風(fēng)險(xiǎn)，充分發(fā)揮保險(xiǎn)互助共濟(jì)作用，提高基金保障能力，并進(jìn)一步加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)基金全國統(tǒng)籌步伐。

（四）改進(jìn)籌資方式，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。在繳費(fèi)環(huán)節(jié)，盡可能降低人工成本，優(yōu)化籌資方式。針對城鎮(zhèn)居民，可委托銀行收繳、手機(jī)（微信、支付寶）在線支付，或采用就醫(yī)時(shí)獲得的費(fèi)用減免額抵繳保費(fèi)等多種方式相結(jié)合。針對農(nóng)村居民，還可由當(dāng)?shù)卣c農(nóng)民簽訂協(xié)議，從涉農(nóng)直補(bǔ)金中代扣保費(fèi)。這些方式可提高籌資效率，降低籌資成本。

此外，改進(jìn)醫(yī)保支付方式，防范過度醫(yī)療行為，加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，嚴(yán)厲打擊騙保，抑制違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支出，從而降低高額醫(yī)療費(fèi)用，為居民就醫(yī)減輕負(fù)擔(dān)，提高大病保險(xiǎn)基金使用效率。

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