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    早期持續(xù)冰敷對上頜截骨正頜術(shù)后患者的影響

    2020-12-17 11:06:38鄧益君黃秋雨鄭廣森何杏芳楊冬葉葉菁菁黃燕霞吳偉勤
    護(hù)理學(xué)雜志 2020年23期
    關(guān)鍵詞:正頜冰袋上頜

    鄧益君,黃秋雨,鄭廣森,何杏芳,楊冬葉,葉菁菁,黃燕霞,吳偉勤

    上頜Le FortⅠ型截骨術(shù)是上頜骨水平截骨技術(shù),是上頜發(fā)育不足或發(fā)育過度正頜的常用外科手段[1-2]。該類手術(shù)需在患者口腔內(nèi)進(jìn)行截骨、去骨、移動、旋轉(zhuǎn)及固定等操作,截骨平面難以用傳統(tǒng)方法全面止血,且口腔頜面部因淋巴管和血管較豐富、組織疏松等解剖生理特點(diǎn),使得術(shù)后容易出現(xiàn)出血、水腫和疼痛等癥狀[3]。術(shù)后冷療可使局部毛細(xì)血管收縮,微血管通透性降低,酶活性得以抑制,組織代謝率降低,從而使創(chuàng)面出血和腫脹減少,且取材方便,在國內(nèi)外骨外科和整形外科廣泛運(yùn)用[4-7]。按照以往經(jīng)驗(yàn),連續(xù)冰敷30 min后應(yīng)暫停,以防止反射性血管擴(kuò)張的繼發(fā)反應(yīng)[8],但臨床實(shí)踐中此法并不能很好滿足該類患者的術(shù)后護(hù)理需要。目前國內(nèi)外關(guān)于整形外科術(shù)后冰敷護(hù)理開始時間和持續(xù)時間各醫(yī)院做法不一,尚存在爭論[7,9-11]。有研究顯示,在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后持續(xù)冷療效果優(yōu)于間斷冷療,還有學(xué)者提倡冰敷應(yīng)在術(shù)后盡早開始[7,12]。鑒此,筆者將基于溫度控制的持續(xù)冷療用于33例雙側(cè)上頜Le FortⅠ型截骨正頜手術(shù)患者,取得較滿意效果,報告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選擇2019年6月至2020年2月入住我院口腔頜面外科手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②手術(shù)方式中含雙側(cè)上頜Le FortⅠ型截骨術(shù);③無語言溝通障礙;④知情,同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①冷療區(qū)域有開放性傷口、紅斑或水腫;②合并嚴(yán)重心血管疾病。剔除術(shù)中出血量≥1 500 mL者及術(shù)后需要探查者。共納入患者63例,按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組33例和對照組30例。研究期間無剔除病例,最終63例患者完成本研究,兩組一般資料比較見表1。

    表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

    1.2方法

    1.2.1干預(yù)方法 兩組患者均在氣管插管全麻下行上頜Le FortⅠ型截骨正頜手術(shù),術(shù)后均在設(shè)施較完善、有層流的觀察室觀察6 h,取平臥位,由護(hù)士全程照護(hù),給予常規(guī)護(hù)理,并在手術(shù)結(jié)束后30 min內(nèi)使用冰袋冰敷。由1名陪伴的家屬共同參與照護(hù)。冰敷時用治療巾包裹冰袋,塑型后外敷于雙側(cè)上頜手術(shù)區(qū)域的外部皮膚處,使冰袋盡可能緊貼上頜皮膚。本次試驗(yàn)使用的冰袋為同一廠家生產(chǎn)的同一批成品醫(yī)用冰袋。兩組的冰敷方法如下:①觀察組以護(hù)士主導(dǎo)、家屬參與的方式進(jìn)行冰敷溫度控制。先統(tǒng)一培訓(xùn)家屬正確使用電子溫度計(jì),設(shè)計(jì)溫度登記表并告訴家屬測量溫度的時間節(jié)點(diǎn),指導(dǎo)家屬每30分鐘監(jiān)測冰敷局部皮膚和冰袋接觸面溫度(每次測3下,取平均溫度),并登記于溫度監(jiān)測表。當(dāng)皮膚溫度(皮膚溫度控制在10℃以上)低于10℃則暫停冰敷30 min,否則持續(xù)冰敷,直到6 h,若中途患者自覺冰冷不適或非凍結(jié)性損傷則適當(dāng)休息(不超過30 min)后再繼續(xù)冰敷,并根據(jù)冰袋溫度更換冰袋(冰袋溫度保持在5~15℃,高于15℃則更換,低于5℃則增加包裹的治療巾)。護(hù)士至少每30分鐘巡視1次,查看溫度并實(shí)時提醒、核實(shí)異常信息和糾正錯誤做法,確保溫度控制準(zhǔn)確。②對照組以護(hù)士主導(dǎo)、家屬參與的方式每冰敷30 min,暫停60 min,不測量溫度,以時間為標(biāo)準(zhǔn)開始或暫停冰敷,如此反復(fù)4個循環(huán),共6 h,冰袋每3小時更換1次。

    1.2.2評價方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士收集患者以下資料。①腫脹情況。采用冰敷前后腫脹進(jìn)展程度進(jìn)行評價,即冰敷6 h后上頜徑線長度減去冰敷開始前上頜徑線長度。上頜徑線長度測量方法[13]:患者取平臥位,牙齒和唇輕輕閉合,使用棉線測量左耳垂-左上頜-鼻中隔下端-右上頜-右耳垂,使用直尺測量棉線對應(yīng)的長度。②止血效果。術(shù)后2 h護(hù)士至少每30分鐘觀察1次手術(shù)切口滲血情況,2 h后至少每60分鐘觀察1次,有持續(xù)滲血時使用止血藥控制出血,直到手術(shù)切口沒有活動性滲血,收集使用各種劑量止血藥的患者例數(shù)。③鎮(zhèn)痛效果。使用視覺模擬評分[14]對患者術(shù)后疼痛進(jìn)行評定并記錄,術(shù)后6 h護(hù)士持續(xù)關(guān)注患者疼痛,按照WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則將疼痛評分控制在3分以下,收集使用各種劑量鎮(zhèn)痛藥的患者例數(shù)。④舒適度。使用自行設(shè)計(jì)的舒適度評分進(jìn)行評價,冰敷6 h結(jié)束時請患者根據(jù)自己冰敷期間的感受進(jìn)行舒適度評分,總分為10分,0分為非常不舒適,10分為非常舒適。⑤安全性。采用非凍結(jié)性凍傷判定標(biāo)準(zhǔn)[15]進(jìn)行評價,即在第1次發(fā)現(xiàn)非凍結(jié)性凍傷時記錄并關(guān)注其進(jìn)展情況,并在冰敷6 h后再次記錄非凍結(jié)性凍傷發(fā)生或進(jìn)展情況,分為I~Ⅳ度凍傷,其中Ⅳ度非凍結(jié)性凍傷最嚴(yán)重。

    1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1兩組消腫、止血、鎮(zhèn)痛效果比較 評估通過冰敷、使用止血藥、鎮(zhèn)痛藥等方法,兩組術(shù)后創(chuàng)口活動性滲血,自我疼痛評分均控制在3分以下。兩組冰敷前后腫脹進(jìn)展程度及冰敷期間使用各種劑量止血藥、鎮(zhèn)痛藥的患者例數(shù)比較,見表2。

    表2 兩組冰敷前后腫脹進(jìn)展程度及冰敷期間使用各種劑量止血藥鎮(zhèn)痛藥的患者例數(shù)比較

    2.2兩組冰敷期間舒適度和安全性評估 觀察組29例、對照組28例患者可完全耐受全程冷療,有6例(觀察組4例,對照組2例)患者對冷療比較敏感,首次冰敷30~40 min后訴冰敷部位出現(xiàn)刺痛,經(jīng)觀察皮膚未出現(xiàn)非凍結(jié)性損傷,予刺痛區(qū)域休息10~15 min訴刺痛緩解后,觀察組予繼續(xù)冰敷(全程6 h暫停2~3次,每次約15 min),對照組則休息至下一次冰敷時間。兩組均未發(fā)生非凍結(jié)性損傷,但有4例(觀察組3例,對照組1例)冰敷30~40 min發(fā)生了皮膚紅斑現(xiàn)象,壓之褪色,局部無疼痛,紅斑處休息10~15 min即可消退,數(shù)日后無表皮干脫現(xiàn)象,嚴(yán)重程度尚未達(dá)到非凍結(jié)性損傷I度凍傷標(biāo)準(zhǔn)。兩組冰敷期間舒適度及皮膚紅斑現(xiàn)象比較,見表3。

    表3 兩組冰敷期間舒適度及皮膚凍傷情況比較

    3 討論

    上頜Le FortⅠ型截骨術(shù)是從梨狀孔下緣、上頜竇下部和雙側(cè)上頜結(jié)節(jié)開始,水平延伸至翼突縫的水平截骨技術(shù)[16]。因其手術(shù)切口在口內(nèi),隱蔽性較強(qiáng),受到患者和家屬的接受,但術(shù)后容易出現(xiàn)頜面部腫脹、出血和疼痛等[3]。冰敷能使局部溫度控制在較低水平,幫助收縮血管、降低組織細(xì)胞代謝、提高疼痛閾值[17](下稱冰敷效應(yīng)),從而達(dá)到消腫、止血、鎮(zhèn)痛目的,在骨外科和整形外科廣泛使用。

    3.1術(shù)后早期持續(xù)冰敷可緩解患者術(shù)后早期腫脹 Ho等[18]研究顯示,局部低溫誘導(dǎo)的血管收縮超過60%時,停止冷卻后降低微循環(huán)的效果可以持續(xù)長達(dá)30 min。因此連續(xù)冰敷期間暫停冰敷小于30 min,其冰敷效果等同于持續(xù)冰敷,可歸類于持續(xù)冰敷范疇。本研究結(jié)果顯示,觀察組冰敷前后腫脹進(jìn)展程度顯著小于對照組(P<0.05),表明術(shù)后早期持續(xù)冰敷可緩解上頜Le FortⅠ型截骨正頜術(shù)后早期腫脹,與郭軼含等[11]的研究結(jié)果類似??赡芤?yàn)殚g斷冰敷僅降低了接觸面及其周圍皮膚的溫度,體核溫度受到的影響較小,當(dāng)停止冰敷后周圍組織很快恢復(fù)溫度,而持續(xù)冰敷能有效防止溫度恢復(fù),避免組織復(fù)溫帶來的“血管收縮-血管擴(kuò)張-血管收縮-血管擴(kuò)張”往復(fù)循環(huán),減少局部出血量及組織滲出量,利于腫脹消除[19-20]。有學(xué)者提出,當(dāng)局部皮膚溫度高于15 ℃時,隨著皮溫的進(jìn)一步下降,局部血管發(fā)生收縮,隨著皮溫降低到10 ℃以下時,或者冰敷時間超過30 min時,皮膚血管反而擴(kuò)張,這種反應(yīng)即“繼發(fā)反應(yīng)”[8]。本研究觀察組未發(fā)生繼發(fā)反應(yīng),可能是因?yàn)榭刂票c皮膚接觸面溫度為5~15 ℃,而皮膚溫度始終高于10 ℃,不在繼發(fā)反應(yīng)發(fā)生的溫度范圍內(nèi)??刂瞥鲅菧p少上頜Le FortⅠ型截骨正頜術(shù)后上頜腫脹的重要前提。本組所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生主刀手術(shù),并在術(shù)后常規(guī)使用一定劑量的止血藥物控制出血,因此兩組各種止血藥使用劑量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

    3.2術(shù)后早期持續(xù)冰敷可增加術(shù)后患者舒適度 本組患者均為氣管插管麻醉,術(shù)后訴有不同程度的咽部疼痛。部分患者恢復(fù)意識后關(guān)注疼痛,無法通過放松、控制呼吸等緩解,強(qiáng)烈要求使用鎮(zhèn)痛藥。為減少患者術(shù)后不適,醫(yī)生按照WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則應(yīng)立即予鎮(zhèn)痛藥物將疼痛控制在NRS 3分以下。然而此時冰敷治療剛開始,尚未達(dá)到理想的冰敷效應(yīng),從而掩蓋了冰敷的鎮(zhèn)痛效果。因此兩組患者鎮(zhèn)痛藥使用劑量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。但觀察組舒適度評分顯著高于對照組(P<0.05),表明持續(xù)冰敷可以增加患者術(shù)后早期舒適度。這可能與觀察組的持續(xù)冰敷效應(yīng)緩解上頜腫脹、減少炎性介質(zhì)釋放、提高疼痛閾值[17]有關(guān)。筆者認(rèn)為當(dāng)疼痛控制為輕度疼痛后,疼痛可能并沒有完全消除,影響患者主觀的舒適度體驗(yàn),而持續(xù)冰敷可能緩解這種輕度疼痛,從而提升舒適度。

    3.3術(shù)后早期持續(xù)冰敷不會增加患者皮膚損傷 冰敷時,皮膚常不是治療對象,然而卻是最容易受其影響、最容易發(fā)生并發(fā)癥的組織。Dundon等[21]認(rèn)為當(dāng)溫度低于10℃時,因血管收縮會使皮膚感覺改變和組織氧代謝下降,從而導(dǎo)致非凍結(jié)性損傷,長時間低于5℃的冷療更加危險。本研究結(jié)果顯示,兩組均未發(fā)生非凍結(jié)性損傷。本研究患者皮膚溫度均控制在10℃以上,冰袋與皮膚接觸面的溫度控制在5~15℃,是相對穩(wěn)定和舒適的溫度。盡管如此,仍有6例患者冰敷部位出現(xiàn)刺痛感,4例出現(xiàn)紅斑,且刺痛感和紅斑不同時出現(xiàn),發(fā)生區(qū)域暫停冰敷10~20 min后可消退。因此,即使皮膚溫度維持在10℃以上,也應(yīng)每30分鐘觀察局部皮膚顏色,及時詢問患者主訴,如出現(xiàn)皮膚紅斑、青紫、刺痛感等情況應(yīng)及時暫停冷敷,必要時保溫處理,緩解后可嘗試?yán)^續(xù)冰敷。

    4 小結(jié)

    本研究對上頜Le FortⅠ型截骨正頜患者術(shù)后早期進(jìn)行持續(xù)冰敷,有利于緩解患者術(shù)后早期上頜腫脹,提升患者舒適度,且不會增加患者皮膚負(fù)擔(dān)。在臨床實(shí)踐中,應(yīng)注意控制溫度,關(guān)注患者主訴和皮膚情況,當(dāng)出現(xiàn)冰敷相關(guān)的不適或皮膚變化時,應(yīng)盡早干預(yù),防止發(fā)生進(jìn)一步損害。本文尚未就術(shù)后持續(xù)冰敷的長期效果進(jìn)行追蹤與驗(yàn)證,冰敷舒適度評價也較為簡略,接下來將進(jìn)一步探索。

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