中心靜脈導管堵塞風險預測模型的構建及驗證

張曉芬，李育玲，于靜，孟效紅，崔映琴，商臨萍

中心靜脈導管(Central Venous Catheter，CVC)已被廣泛應用到臨床危重癥患者的救治、腸外營養(yǎng)、血液透析等諸多方面[1-2]。然而，置管后的并發(fā)癥不容忽視，導管堵塞是最常見的并發(fā)癥之一。文獻報道，CVC堵塞發(fā)生率為5.36%～25%[3-4]。導管堵塞不僅影響患者的正常治療，還可能發(fā)生導管相關性血流感染、導管相關性血栓或其他嚴重并發(fā)癥，增加患者痛苦甚至危及生命[5]。構建CVC堵塞風險評估工具識別風險是預防導管堵塞發(fā)生的有效措施，然而目前尚無針對CVC堵塞風險預測模型的研究。本研究調查分析CVC堵塞的危險因素，建立并驗證風險預測模型，以期為臨床護士早期識別導管堵塞風險提供評估工具，及時預防CVC堵塞。

1 資料與方法

1.2方法

1.2.1資料收集方法 在研究開始前，對研究病區(qū)護士進行統(tǒng)一的理論和操作培訓，培訓以《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》[7]《輸液治療護理實踐標準》[8]《臨床靜脈導管維護操作專家共識》[9]為理論依據(jù)，嚴格篩選研究對象。納入患者均由本院靜脈通路中心的專職醫(yī)生置管，嚴格執(zhí)行置管流程規(guī)范。綜合國內外相關文獻以及專家指導意見，在預調查的基礎上，充分考慮其實用性及有效性，制定CVC堵塞相關因素調查表，共30個相關因素，包括①一般資料：姓名、性別、年齡、文化程度、BMI、自理能力(ADL)評分；②留置信息：置管部位、置管靜脈、導管管腔數(shù)、內置長度、操作時間、穿刺次數(shù)；③病歷資料：既往史、血細胞分析及凝血檢查結果(近3 d)；④巡視信息：靜脈治療藥物種類、拔管日期、拔管原因、留置時間。置管時，由研究者或專職置管醫(yī)生收集患者一般資料和留置信息。置管后，由研究病區(qū)院靜脈治療小組護士和研究者通過現(xiàn)場訪談、查看病例系統(tǒng)、巡視隨訪填寫病歷資料，通過每日巡視填寫巡視信息。

1.2.2判定指標 ①CVC堵塞：導管無折疊扭曲前提下，用生理鹽水5～10 mL脈沖式沖管后接輸液器并開至最大流速。推入時有阻力能通過導管輸液而不能回抽血，液體滴速<60滴/min為部分堵塞，推入時阻力大，既不能抽出回血也不能輸液，完全不能滴入液體為完全堵塞[10]。②終點事件：主要終點事件是研究對象在導管留置期間出現(xiàn)導管堵塞，次要終點事件是研究對象CVC拔除(包括計劃性與非計劃性)。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0和MedCalc軟件進行分析，進行t檢驗、秩和檢驗及χ2檢驗。采用Logistic回歸分析構建風險預測模型，Hosmer-Lemeshow檢驗對所建立模型進行擬合優(yōu)度檢驗，用ROC曲線評價模型預測價值。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1導管堵塞發(fā)生情況 共86例(建模組61例，驗證組25例)患者發(fā)生導管堵塞，發(fā)生率為19.55%，其中完全堵塞12例，部分堵塞74例。

2.2建模組發(fā)生導管堵塞的單因素分析 建模組中堵管患者與未堵管患者性別、BMI、文化程度、吸煙、近期手術史、腫瘤史、血紅蛋白、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、留置部位、置管靜脈、導管管腔、操作時間、穿刺次數(shù)、內置長度、留置時間、抗凝治療、應用化療藥比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，有統(tǒng)計學差異的項目及其比較見表1。

表1 建模組CVC堵塞發(fā)生情況的單因素分析

2.3建模組CVC堵塞的多因素Logistic回歸分析 以導管堵塞為因變量(否=0，是=1)，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學差異的變量為自變量進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，血栓史(無=0，有=1)、糖尿病(無=0，有=1)、D-二聚體[正常(0～0.55 mg/L)=0，升高(>0.55 mg/L)=1]及腸外營養(yǎng)(無=0，有=1)是CVC堵塞的主要因素，分析結果見表2。

2.4CVC堵塞風險預測模型的建立 參考Sullivan等[11]的邏輯評分法，以其中最小的β值(0.757)為基數(shù)，其他變量的β值與之相比的結果按四舍五入法取其整數(shù)部分即為每個自變量相應權重分值。以此建立CVC堵塞的風險預測模型:Y=3×血栓史+1×糖尿病+1×D-二聚體(≥0.5mg/L)+1×腸外營養(yǎng)。CVC堵塞的危險評分范圍為0～6分，根據(jù)四分位法對危險程度進行分級，發(fā)生率<25%為低風險，25%～75%為中風險，>75%為高風險。得出以下結果:0分為低風險，1～3分為中風險，4～6分為高風險。

表2 建模組CVC堵塞影響因素的Logistic回歸分析結果(n=330)

2.5CVC堵塞風險預測模型擬合及預測效果分析 對兩組患者導管堵塞發(fā)生情況進行檢驗發(fā)現(xiàn)，建模組ROC曲線下面積(AUC)為0.745(95%CI：0.694～0.791)，特異性為73.98%，敏感性為65.57%；Hosmer-Lemeshow檢驗顯示，χ2=9.411，P=0.309，預測概率87.00%。驗證組導管堵塞25例(22.73%)，AUC為0.750(95%CI：0.658～0.827)，特異性為75.29%，敏感性為68.00%；Hosmer-Lemeshow檢驗顯示，χ2=14.263，P=0.075，預測概率84.50%。

3 討論

3.1構建CVC堵塞風險預測模型的意義 靜脈導管的放置一定程度會造成血管內膜損傷，使血流速度減慢，造成血栓形成，增加堵管風險。本研究結果顯示，CVC堵塞發(fā)生率為19.55%，略低于燕朋波等[4]報道的25%，可能與研究對象、評價方法、隨訪方式等差異有關。發(fā)生導管堵塞且無法再通會造成非計劃性拔管，使得二次置管的風險和難度增加，加重患者痛苦。為了更好地指導實踐，降低導管堵塞的風險，既往研究多著眼于篩查并明確CVC堵塞相關因素，缺乏針對CVC堵塞風險評估工具的研究。本研究所建立的CVC堵塞風險預測模型包含的指標簡單易獲取，同時將導管堵塞相關因素直觀展示到公式中，方便易操作。將醫(yī)護人員的視角由發(fā)生堵管再處理轉向在患者置入導管后進行有目的的預防，有助于早期識別堵管風險，從而減少導管堵塞的發(fā)生。

3.2CVC堵塞的影響因素分析

既往報道的CVC堵塞的危險因素包括藥物因素、活動能力、凝血相關指標等[12]。本研究對30個導管堵塞相關因素進行分析，篩選出血栓史、糖尿病、D-二聚體、腸外營養(yǎng)4個獨立危險因素。

3.2.1血栓史 表2顯示，血栓史是CVC堵塞的危險因素，與Revel-Vilk等[13]的研究一致，血栓形成是導管堵塞發(fā)生的主要原因[14]。有血栓史的患者發(fā)生CVC堵塞的危險是無血栓史患者的近9倍，分析原因為，局部血管內膜已經受到損傷，促使血小板在內膜顯露處粘附并釋放由血小板衍生的生長因子，引起血管內膜的反復損傷[15]。此外，有血栓史的患者本身就存在發(fā)生血栓的危險因素，留置導管更容易形成血栓堵塞導管。因此，患者置管前應詢問是否有血栓史，對有血栓史的置管患者，應加強對靜脈血栓的監(jiān)測，必要時采取預防措施。

3.2.2糖尿病 糖尿病患者的凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)發(fā)生變化，血管內皮細胞損傷，導致血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，血栓形成的風險增加[16]。另外，糖尿病患者常伴有血脂異常，可致血小板聚集功能增強[17]。高血糖癥、高血脂以及血小板異常增加了血液的粘稠度，從而使得血流速度減緩，誘發(fā)血栓形成，增加堵管風險[18]。對于置管的糖尿病患者，醫(yī)護人員應做好健康宣教工作，加強血糖的檢測，維持患者血糖的正常水平，降低導管堵塞發(fā)生的可能。

3.2.3D-二聚體升高 本研究結果表明，D-二聚體升高患者導管堵塞發(fā)生的風險較高。D-二聚體是體內凝血酶生成、纖溶系統(tǒng)激活的標志，是反映集體凝血功能的重要參考指標。當D-二聚體升高時，提示機體處于高凝狀態(tài)或有微血栓形成，容易發(fā)生堵管[19]。因此，在置管前要對患者進行凝血指標檢測，對于D-二聚體過高的患者采取抗凝治療或不予以置管；D-二聚體高的留置導管患者應加強檢測，必要時遵醫(yī)囑給于抗凝治療。

3.2.4接受腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)是導管堵塞的危險因素[20]。可能因為輸注高濃度營養(yǎng)液會增加患者血液的粘稠度，使血流速度減慢。此外，脂肪乳是最常用的腸外營養(yǎng)制劑，其呈現(xiàn)油滴狀態(tài)，脂肪顆粒會因電解質、pH的改變而聚集，導致導管堵塞[21]。對于輸注腸外營養(yǎng)患者，應加強巡視，可適當增加沖封管次數(shù)，及時評估以預防導管堵塞的發(fā)生。

3.3CVC堵塞預測模型診斷效能和預測效果評價 本研究采用ROC曲線對模型進行檢驗，AUC為0.5～0.7表示模型的判別效能低，0.7～0.9表示判別效能中等，0.9～1.0表示判別效能高[22]。對建立的模型進行Hosmer-Lemeshow檢驗和ROC曲線分析，建模組預測概率為87.00%，AUC為0.745，特異性為73.98%，敏感性為65.57%。將模型在外部人群進行驗證，預測概率84.50%，AUC為0.750，特異性為75.29%，敏感性為68.00%。表明該模型具有較強的鑒別和預測能力，能較好地預測CVC堵塞的發(fā)生。

4 小結

本研究構建的風險預測模型包括血栓史、糖尿病、D-二聚體、腸外營養(yǎng)4個獨立危險因素，經驗證本模型具有良好的預測效能，能夠為臨床CVC堵塞高?；颊叩暮Y查提供參考。本研究的研究對象僅來源于一所三級甲等醫(yī)院，樣本量相對較少，未來可進行多中心、大樣本研究，進一步修訂和改善其適用性，修訂后的模型可以在實踐中應用。