六步綜合消腫法在宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫患者的應(yīng)用

羅慶華，張麗娟，劉鳳，李金蘭，鐘巧玲，張慧珍

2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，宮頸癌的發(fā)病率和病死率位于女性惡性腫瘤的第4位[1]，手術(shù)是治療宮頸癌的主要手段。下肢淋巴水腫是宮頸癌術(shù)后并發(fā)癥之一，宮頸癌手術(shù)時(shí)接受盆腔淋巴結(jié)清掃和(或)腹股溝淋巴結(jié)切除的患者發(fā)生率為12.6%，其中69.4%的患者淋巴水腫在術(shù)后2年內(nèi)被確診[2]；術(shù)后輔助放療患者發(fā)生率為10%～20%，78.8%在術(shù)后2年內(nèi)被診斷出淋巴水腫[3]。下肢淋巴水腫患者在肢體功能、日常生活、生存質(zhì)量和心理健康方面均可產(chǎn)生負(fù)面影響[4]。淋巴水腫綜合消腫療法(Complex Decongestion Therapy，CDT)是下肢淋巴水腫目前安全有效的保守治療方法，被推薦為標(biāo)準(zhǔn)療法，其中包括專業(yè)化徒手淋巴引流、低彈性繃帶加壓包扎、個(gè)性化皮膚護(hù)理和患肢功能鍛煉四步[5]。隨著新技術(shù)不斷發(fā)展，越來(lái)越多新方法被用于淋巴水腫治療。我院淋巴水腫門診在國(guó)際四步CDT的基礎(chǔ)上改良，增加舒緩瘢痕組織、空氣壓力波水腫治療儀治療，形成六步綜合消腫療法，應(yīng)用于105例宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫患者，取得較滿意的效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，選取2019年1～6月在我院淋巴水腫門診就診的宮頸癌行廣泛子宮切除術(shù)后下肢淋巴水腫患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后引起單側(cè)下肢淋巴水腫；②未接受其他水腫治療；③小學(xué)以上文化程度；④知曉下肢淋巴水腫診斷；⑤自愿接受六步綜合消腫療法；⑥知情，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)下肢淋巴水腫；②合并心肺等重要器官器質(zhì)性病變；③淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④認(rèn)知障礙；⑤局部有感染、潰瘍、滲液、出血傾向、血栓。剔除因各種原因中途放棄治療者。共105例患者納入并完成研究；年齡32～76(53.94±10.46)歲；教育水平為初中以下36例，高中/中專49例，大專以上20例；腫瘤分期為Ⅰ期5例，Ⅱ期69例，Ⅲ期31例。治療方式：?jiǎn)渭兪中g(shù)4例，手術(shù)+化療18例，手術(shù)+化療+放療83例。病程0.5～14(6.39±3.98)年。輕度水腫為患側(cè)周徑比健側(cè)增加3 cm以下，中度增加3～6 cm，重度增加6 cm以上[6]，本研究納入輕度水腫25例，中度68例，重度12例。水腫時(shí)間：<1年9例，1～年17例，3～5年25例，>5年54例。

1.2干預(yù)方法

由獲得國(guó)際淋巴水腫治療師資格的?？谱o(hù)士對(duì)患者的水腫情況進(jìn)行評(píng)估，然后制定詳細(xì)的治療計(jì)劃，均給予1個(gè)療程為期28 d、20次、1次/d(周末休息)的六步綜合消腫療法，具體如下。

1.2.1皮膚護(hù)理 嚴(yán)格衛(wèi)生防護(hù)，處理皮膚并發(fā)癥，做好皮膚清潔和完整性護(hù)理是保證CDT治療完成的前提[7]。①檢查皮膚完整性，避免患肢損傷；②做好皮膚清潔(特別是會(huì)陰部、腹股溝內(nèi)側(cè)、趾縫、腳踝、腘窩、皺褶處)；③保持皮膚濕潤(rùn)，使用含少量水分或不含水分的中性潤(rùn)膚劑以免皮膚干燥脫屑；④避免受壓，穿寬松的內(nèi)褲及襪子以免循環(huán)受阻加重淋巴水腫。

1.2.2舒緩瘢痕組織 患者取平臥位，治療師以靜止旋轉(zhuǎn)的手法順著傷口邊緣橫向和縱向循序漸進(jìn)輕柔按壓腹部傷口周圍組織及腹股溝的皮膚瘢痕及皮下瘢痕[8]，力度適中，以患者感受為主。

1.2.3徒手淋巴引流 首先開(kāi)通淋巴通路：患者取平臥位，在完全放松的狀態(tài)下，由治療師用雙手并攏的示指、中指和無(wú)名指指腹，通過(guò)輕、柔、緩、慢的技巧以靜止旋轉(zhuǎn)法刺激淺表淋巴結(jié)及淋巴管，激活淋巴通路[9]，開(kāi)通順序?yàn)椋烘i骨上、下淋巴結(jié)區(qū)→頸前、后淋巴結(jié)區(qū)→耳前、耳后淋巴結(jié)區(qū)→胸骨兩旁淋巴結(jié)區(qū)→腋窩淋巴結(jié)區(qū)→腹部淋巴結(jié)區(qū)→腹股溝淋巴結(jié)區(qū)→背部→腘窩淋巴結(jié)區(qū)，之后再徒手淋巴引流，激活淋巴系統(tǒng)，使其吸收淋巴液再重新分布以達(dá)到有效治療淋巴水腫的目的[10]。治療師按照淋巴管的走向，采用定圈法、泵送法、旋轉(zhuǎn)法、鏟狀法進(jìn)行徒手淋巴引流，將下肢的淋巴液引流至腹部及雙側(cè)腋窩。具體操作：①?gòu)母共總谔庨_(kāi)始，腹部縱向傷口兩側(cè)淋巴液引流至同側(cè)腋窩或鎖骨上、下淋巴結(jié)；②會(huì)陰部淋巴液引流至腹部；③身體正面大腿內(nèi)側(cè)淋巴液引流至大腿外側(cè)直至腋窩淋巴結(jié)；④身體背面大腿內(nèi)側(cè)淋巴液引流向大腿外側(cè)后，經(jīng)背部到達(dá)同側(cè)腋窩或鎖骨上、下淋巴結(jié)或經(jīng)臀部引流至對(duì)側(cè)腹股溝淋巴結(jié)；⑤小腿、足背、足底、踝關(guān)節(jié)淋巴液引流至腘窩淋巴結(jié)，再引流至大腿外側(cè)，最后到腋窩或鎖骨上、下淋巴結(jié)。徒手淋巴引流時(shí)不能操之過(guò)急，力度適中(根據(jù)患者病情)，其最大力度以不造成局部皮膚發(fā)紅為宜[11]。

1.2.4空氣波壓力水腫治療儀治療 采用POWER-Q6000型空氣波壓力水腫治療儀進(jìn)行治療?；颊呷∑脚P位，以4～6節(jié)氣囊的腿部套袖包裹整個(gè)腿部，自遠(yuǎn)心端開(kāi)始以適當(dāng)壓力向近心端循環(huán)充氣加壓，對(duì)腿部進(jìn)行360°全方位按壓，根據(jù)患者的水腫程度及耐受量設(shè)定初始?jí)毫?，一般?5～30 mmHg逐步增加到最大治療量(不超過(guò)45 mmHg)，1次/d，15 min/次。治療時(shí)密切觀察未包裹患肢的皮膚顏色變化及患者主觀感受，如不適立即暫停治療[12]。

1.2.5繃帶加壓包扎 治療儀治療結(jié)束后再次進(jìn)行徒手淋巴引流，著重在局部腫硬及纖維化部位并檢查皮膚的完整性，分5層包扎，由內(nèi)到外依次為固位繃帶層、軟棉襯墊繃帶層、泡沫塊卷狀繃帶層、低彈性壓力繃帶層及高彈性壓力繃帶層。具體流程：患者取坐位或臥位，在患肢下方用結(jié)實(shí)軟墊支撐；固位繃帶層以足凹處為起點(diǎn)纏繞兩圈后，輕度拉伸后纏繞各個(gè)足趾，每個(gè)足趾至少繞兩圈，足底部留空，每個(gè)足趾繃帶包扎后都在足凹部纏繞一圈加以固定；軟棉襯墊繃帶層、泡沫塊卷狀繃帶層、低彈性壓力繃帶層及高彈性壓力繃帶層均從趾根部開(kāi)始向近心端平行纏繞直至大腿根部，需以50%的重疊率纏繞患肢；腳踝及腘窩處用8字法交叉加強(qiáng)包扎。包扎時(shí)范圍要求軟棉襯墊繃帶層>泡沫塊卷狀繃帶層>低彈性壓力繃帶層>高彈性壓力繃帶層，壓力梯度由遠(yuǎn)心端向近心端逐級(jí)遞減。以患者感受為主，不宜過(guò)松或者過(guò)緊，壓力30～40 mmHg[13]。

1.2.6功能鍛煉 每天其他五步完成后，根據(jù)患者耐受力及理解能力指導(dǎo)其個(gè)性化功能鍛煉，3次/d，每次30 min?？梢栽谌粘Ｉ詈凸ぷ鞯拈g隙進(jìn)行，但必須穿戴彈力褲襪或使用壓力繃帶[7]。功能鍛煉內(nèi)容包含但不局限于盆底肌鍛煉、呼吸功能鍛煉、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、平躺抬臀運(yùn)動(dòng)、臥位髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、臥位屈膝扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、仰臥抱腿靠胸運(yùn)動(dòng)、仰臥踩單車運(yùn)動(dòng)、原地高抬腿運(yùn)動(dòng)[14]。鍛煉后指導(dǎo)患者在未包扎處進(jìn)行自我徒手淋巴引流。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①周徑。設(shè)8個(gè)測(cè)量點(diǎn)由治療師分別測(cè)量治療前兩側(cè)肢體周徑，測(cè)量點(diǎn)分別為足背中點(diǎn)、足跟上10 cm、20 cm、30 cm、40 cm、50 cm、60 cm、70 cm處(大腿根部)，后續(xù)每次治療前測(cè)量患側(cè)肢體周徑并記錄，患肢腫脹最明顯處即為最大周徑。②50kHz生物電阻抗及節(jié)段水分。淋巴水腫主要是以細(xì)胞外液積聚為主，水腫越嚴(yán)重節(jié)段細(xì)胞外水分越高。采用人體成分分析儀分別檢測(cè)健肢和患肢細(xì)胞外液含量以判斷組織淋巴水腫程度，細(xì)胞外液量較高時(shí)生物電阻抗值相對(duì)較低，反之生物電阻抗值較高[15]。本研究選取50kHz生物電阻抗和節(jié)段水分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。③生活質(zhì)量。選用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量核心量表(EORTC QLQ-C30)中文版3.0測(cè)量[16]，共30個(gè)條目，包括5個(gè)功能維度，3個(gè)癥狀維度，6個(gè)單一條目以及1個(gè)總體健康狀況維度，可分為總體健康狀況評(píng)分、功能評(píng)分和癥狀評(píng)分3個(gè)分量表，各維度標(biāo)準(zhǔn)化得分0～100分，本研究選取功能評(píng)分量表中5個(gè)功能維度來(lái)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，得分越高則生活質(zhì)量越好。④主觀癥狀體征。采用Carter等[17]設(shè)計(jì)的婦科惡性腫瘤淋巴水腫問(wèn)卷(Gynecologic Cancer Lymphedema Questionnaire，GCLQ)評(píng)估患者的自感癥狀，包括沉重感(1個(gè))、整體腫脹(2個(gè))、局部腫脹(4個(gè))、感染相關(guān)癥狀(3個(gè))、疼痛感(2個(gè))、麻木感(2個(gè))、肢體功能障礙(6個(gè))7個(gè)癥狀群，共20個(gè)條目，“無(wú)”計(jì)0分，“有”計(jì)1分，每個(gè)癥狀群評(píng)分≥1分即為陽(yáng)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1不同程度水腫患者治療前后患肢最大周徑比較 見(jiàn)表1。

表1 不同程度水腫患者治療前后患肢最大周徑比較

2.2不同程度水腫患者治療前后患肢50kHz生物電阻抗及節(jié)段水分比較 見(jiàn)表2。

2.3治療前后患者生活質(zhì)量比較 見(jiàn)表3。

2.4治療前后患者主觀癥狀比較 見(jiàn)表4。

表2 不同程度水腫患者治療前后患肢50KHZ生物電阻抗及患肢節(jié)段水分比較

表3 治療前后患者生活質(zhì)量比較 分，

表4 治療前后患者主觀癥狀比較 例

3 討論

3.1六步綜合消腫療法可以有效緩解宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫 淋巴水腫屬于慢性進(jìn)行性發(fā)展疾病，易反復(fù)急性發(fā)作，每發(fā)作一次病情就加重一次，越到后期治療越困難[18]。如果不治療，部分患者單側(cè)下肢淋巴水腫的同時(shí)有可能會(huì)伴隨著會(huì)陰部、下腹部、雙側(cè)下肢的淋巴水腫，經(jīng)過(guò)治療，隨著側(cè)支循環(huán)的建立輕中度淋巴水腫可逐步緩解。六步綜合消腫療法中皮膚護(hù)理可有效保護(hù)皮膚屏障，保持皮膚完整性，可預(yù)防感染、減少局部皮膚并發(fā)癥、減少淋巴系統(tǒng)和靜脈血管損傷，是保障治療連續(xù)性的前提；舒緩瘢痕組織可降低切口部位皮下組織黏連，疏松結(jié)締組織，緩解因瘢痕攣縮導(dǎo)致淋巴管受壓、變形引起的淋巴回流受阻；徒手淋巴引流通過(guò)手法使手術(shù)被破壞后累積到皮下組織淺淋巴管和組織液淤積的淋巴液引流至腹部及雙側(cè)腋窩，有效促進(jìn)淋巴循環(huán)及皮膚纖維化的軟化[19]；空氣波壓力水腫治療儀使用多腔室氣囊進(jìn)行循環(huán)式充放氣，可產(chǎn)生漸進(jìn)性、方向性的擠出作用，促進(jìn)淋巴液回流，加速淋巴水腫消除；繃帶加壓包扎通過(guò)物理加壓方式將淤積在患側(cè)下肢的淋巴液引流至正常部位，減少淋巴液的再聚集，改善淋巴管輸送功能，使淋巴液重新分布；功能鍛煉通過(guò)下肢關(guān)節(jié)配合呼吸訓(xùn)練及肌肉活動(dòng)可有節(jié)奏地?cái)D壓靜脈血管和淺表淋巴管，改善血液循環(huán)，加強(qiáng)局部和全身淋巴液回流，從減輕淋巴水腫。表1、2結(jié)果顯示，不同程度水腫患者經(jīng)過(guò)20次治療后，患肢最大周徑顯著低于治療前，患肢50KHZ生物電阻抗顯著增加，且節(jié)段水分顯著低于治療前(均P<0.01)，說(shuō)明六步綜合消腫療法可以有效緩解宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫。

3.2六步綜合消腫法有利于緩解宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫患者主觀癥狀，提高生活質(zhì)量 大多數(shù)淋巴水腫患者在患肢尚未出現(xiàn)明顯的周徑變化前便會(huì)出現(xiàn)各種主觀感受，易被患者忽視，直至發(fā)展至明顯肢體腫脹。因?yàn)榱骄C合消腫療法各步驟均可以有效緩解宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫，故患者主觀感受的各種癥狀也改善。表4顯示，治療后患者自我感覺(jué)感染、疼痛、麻木、整體腫脹、局部腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力等明顯改善(均P<0.01)，說(shuō)明六步綜合消腫法有利于緩解宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫患者主觀癥狀。由于宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫致殘性高、不可治愈性等特點(diǎn)，最后易形成象皮腫病變、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等，嚴(yán)重影響患者的肢體功能及生活質(zhì)量[20]。經(jīng)過(guò)一個(gè)療程六步綜合消腫治療后，患者下肢淋巴水腫程度減輕，主觀癥狀減少或消失，活動(dòng)度增加，自理能力提升，進(jìn)一步提升了患者的生活質(zhì)量。表3顯示，治療后患者生活質(zhì)量5個(gè)功能維度評(píng)分顯著高于治療前(均P<0.01)，表明六步綜合消腫療法有利于提高患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究在國(guó)際四步消腫療法的基礎(chǔ)上改良形成六步綜合消腫療法，用于宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫患者，結(jié)果顯示可以有效緩解患者的下肢淋巴水腫，改善其主觀癥狀體征，提高其生活質(zhì)量。本研究采取自身前后對(duì)照，缺乏與常規(guī)四步法CDT的臨床效果對(duì)比，僅治療一個(gè)療程(20次)，缺乏全程監(jiān)督和定期隨訪，長(zhǎng)期治療效果有待觀察。今后將設(shè)計(jì)對(duì)照試驗(yàn)，加強(qiáng)監(jiān)督并觀察長(zhǎng)期治療效果，提高結(jié)論的科學(xué)性。