膿胸的治療原則及進(jìn)展

余 莉

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200065）

膿胸定義和病原學(xué)

膿胸是指病菌侵入胸膜腔， 產(chǎn)生膿性滲出液，積聚于胸膜腔內(nèi)。其病原菌在兒童以金黃色葡萄球菌多見，新近研究表明成人膿胸以革蘭陽性菌感染為主，鏈球菌、葡萄球菌多見。醫(yī)院獲得性感染的病原體中革蘭陰性菌較社區(qū)獲得性多見， 包括腸桿菌、銅綠假單胞菌等。此外少數(shù)病例感染結(jié)核桿菌、阿米巴原蟲，稱為結(jié)核性膿胸、阿米巴膿胸。也有報道放線菌造成的膿胸[1-2]。

膿胸的病因及傳播途徑

英國和美國每年約有80 000 例膿胸患者，死亡率可達(dá)6%～25%[3]。膿胸的形成有以下3 種途徑。①直接擴散：此類膿胸由于肺炎，產(chǎn)生肺炎旁胸腔積液發(fā)展而成，或由肺膿腫、其他鄰近的化膿性病灶破潰進(jìn)入胸膜腔；美國每年有1 百萬人因肺炎住院，其中20%～40%伴有肺炎旁胸腔積液，后者中5%～10%進(jìn)展成為膿胸[4]，其中 15%死亡，30%需要外科治療[5-6]。另外，病原體從外界進(jìn)入胸膜腔，如外傷，穿刺、肺切除術(shù)等手術(shù)污染所致。肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生率為0.7%～7.5%，膿胸發(fā)生率達(dá)5%，全肺切除術(shù)后膿胸發(fā)生率10%。肺切除術(shù)后膿胸80%合并支氣管胸膜瘺，是形成膿胸的因素之一[7]。②血行播散：膿毒癥細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔導(dǎo)致膿胸。 ③淋巴道播散：膈下膿腫、縱隔膿腫、肝膿腫經(jīng)淋巴管侵犯胸膜也可形成膿胸。

膿胸的病理過程及分類

一、急性期（滲出期、Ⅰ階段）

病原體入侵胸膜腔后產(chǎn)生炎癥， 此時胸膜充血、滲出，早期滲出液較稀薄，隨著白細(xì)胞和纖維素逐漸增多，漿液性轉(zhuǎn)為膿性。

二、過渡期（纖維素期、Ⅱ階段）

過渡期膿液含有大量纖維蛋白，沉積于臟層和壁層胸膜，使之產(chǎn)生摩擦，導(dǎo)致胸痛；同時也導(dǎo)致胸腔固定、呼吸活動受限。

三、慢性期（機化期、Ⅲ階段）

慢性期肉芽組織形成，纖維素機化，在臟層、壁層胸膜上形成致密、韌厚的纖維板，甚至鈣化，構(gòu)成膿腔壁。纖維板固定肺組織，并導(dǎo)致胸廓內(nèi)陷，肋間隙變窄、縱隔向患側(cè)移位。 嚴(yán)重影響呼吸功能。

治 療

膿胸不同階段的治療略有差異。

一、急性膿胸

1.營養(yǎng)支持治療：急性膿胸患者往往由于高熱消耗大量能量，故需保證足夠的營養(yǎng)，保證水、電解質(zhì)平衡。 給予高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)飲食。 必要時靜脈輸入高營養(yǎng)、血漿、白蛋白及新鮮血。同時積極糾正高血糖、貧血等情況，有利于炎癥控制。

2.抗感染治療：如前所述，膿胸多由肺炎、肺膿腫、膿毒癥等疾病引起，故積極治療原發(fā)病非常重要。選擇敏感抗菌藥物治療，提高療效?？赏ㄟ^胸腔穿刺取膿液培養(yǎng)、血培養(yǎng)等。

經(jīng)驗性抗感染治療原則包括以下5 個方面。①對社區(qū)獲得性膿胸，給予胃腸外的第2、3 代頭孢菌素類聯(lián)合甲硝唑或含β-內(nèi)酰胺酶的氨基青霉素。 ②對醫(yī)院獲得性膿胸或操作引起的膿胸，抗菌藥選擇宜覆蓋金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌，如萬古霉素、頭孢吡肟、甲硝噠或者萬古霉素和哌拉西林-三唑巴坦（劑量足夠治療綠膿桿菌）。 如懷疑或有曾感染產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的病原體病史， 則采用美羅培南和萬古霉素。 ③避免使用氨基糖苷類藥物，因為此類藥物在膿胸液中失活。④一般不需要針對非典型病原體治療。 ⑤胸腔內(nèi)注射藥物療效欠佳。

根據(jù)藥敏選擇藥物更為精準(zhǔn)。即使厭氧菌培養(yǎng)陰性，也要考慮經(jīng)驗性抗厭氧菌治療。 因為厭氧菌感染機會高，且此類微生物的培養(yǎng)有一定困難[8]。根據(jù)不同的病原體、原發(fā)灶及患者臨床反應(yīng)決定療程，一般在 2～6 周。

3.胸腔穿刺： 適用于急性膿胸早期或結(jié)核性膿胸，膿汁稀薄者。穿刺前應(yīng)行X 線或B 型超聲（B 超）定位；穿刺點不宜過高或過低，掌握進(jìn)針深度，以免刺傷肺造成并發(fā)癥； 若患者出現(xiàn)劇烈疼痛、呼吸困難、出冷汗、心悸等癥狀，應(yīng)立即停止穿刺。

4.胸腔閉式引流： 適應(yīng)證為 ①肺膿腫或肺結(jié)核空洞潰破所致膿氣胸；②有支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿胸或膿氣胸；③全膿胸膿液較多，穿刺后膿液增長較快；④包裹性膿胸，膿液黏稠，穿刺不易抽出時。

引流失敗最常見原因是引流管阻塞和引流管定位欠佳。膿胸患者發(fā)生引流管阻塞達(dá)11%～30%，最高可達(dá)64%[9]， 遠(yuǎn)比非復(fù)雜性胸腔積液和氣胸困難[10]。 胸腔引流沖洗是有效防止阻塞的手段。 目前理想的沖洗頻率及沖洗量并不確定， 有研究顯示，20 mL 滅菌0.9%氯化鈉溶液每6 h 沖洗1 次可有效降低阻塞發(fā)生[2]。一般胸部CT 對引流管定位要優(yōu)于胸部平片。膿胸引流欠佳或臨床改善不良的情況下要及早進(jìn)行侵入性治療， 如腔內(nèi)的溶解性治療（lytic therapy）或外科手術(shù)。

5.復(fù)雜胸腔積液和膿胸：早期并不推薦胸腔內(nèi)纖維溶解治療。

由于纖維素沉積、胸膜腔分隔、粘連等，因而看似在形成厚外殼之前，胸腔內(nèi)纖維溶解治療應(yīng)該對膿胸治療有效。 較早的指南， 如英國胸科協(xié)會（British Thoracic Society，BTS） 并不推薦此方法作為首選方案。研究表明鏈激酶盡管可改善胸膜腔粘連，增加胸腔積液的引流量，但并不降低患者的死亡率、手術(shù)率，住院時間也無相應(yīng)縮短[11]。 然而也有不同的研究 [MIST2 （multicenter intrapleural sepsis torial）]結(jié)果，表明胸腔內(nèi)注射組織型纖溶酶原激活劑（tissue-type plasiminogen actilyse，t-PA）、脫氧核糖核酸酶（deoxyribonuclease，DNase）可顯著改善胸腔引流、縮短住院天數(shù)，并且降低75%的手術(shù)干預(yù)[12-13]。 薈萃分析同樣提示胸腔內(nèi)溶解治療可降低成人肺炎旁胸腔積液、膿胸死亡率和手術(shù)干預(yù)[12-13]。但目前胸膜腔內(nèi)纖維溶解的方法缺乏詳細(xì)指南，比如藥物種類、劑量、療程等，也無長期療效觀察，需進(jìn)一步研究證實。

6.外科治療：包括電視輔助胸腔鏡手術(shù)(videoassisted thoracic surgery, VATS） 和外科開胸手術(shù)。一旦選擇介入治療， 首先評估是開胸還是胸腔鏡，目標(biāo)為徹底排出感染的液體或物質(zhì)和完整的肺復(fù)張。

Ⅱ階段急性膿胸尚未形成胸膜上外殼，不需要胸膜成形或剝離術(shù)，適宜選擇VATS。但是臨床上患者很少表現(xiàn)為單純的Ⅱ階段膿胸， 而是Ⅱ/Ⅲ階段混合類型居多，部分纖維素沉積。

總體而言，VATS 無需切斷肋骨、損傷小，在針對食管、胸膜、縱隔等疾病的研究中發(fā)現(xiàn)，相比開胸手術(shù)，VATS 潛在優(yōu)勢在于并發(fā)癥少，更容易控制術(shù)后疼痛，縮短患者住院天數(shù)，出血量較少，減少呼吸功能損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥及30 d 內(nèi)死亡率，費用也相對更低[14]。 然而目前缺乏特異性針對膿胸的VATS 大規(guī)模研究。 VATS 的主要禁忌證包括不能耐受單肺通氣或嚴(yán)重的凝血障礙性疾病，其缺點包括操作時間延長、費用增加、治療不完全需要進(jìn)一步開胸手術(shù)處理。 總體而言，目前針對兩者多為單中心回顧性研究，樣本量不大，納入病例多為混合型膿胸，治療方案存在研究人員選擇的偏差。 缺乏隨機對照試驗 （randomized controlled trial，RCT）研究進(jìn)一步明確VATS 和開胸手術(shù)的適應(yīng)人群。

當(dāng)出現(xiàn)不可控的出血、損傷組織不能修復(fù)、單肺通氣不耐受時則應(yīng)立即從VATS 轉(zhuǎn)為外科開胸手術(shù)。研究的轉(zhuǎn)歸率變異大，0～44%。何時應(yīng)該放棄VATS 選擇開胸，目前并無具體的標(biāo)準(zhǔn)，僅憑外科醫(yī)師的個人經(jīng)驗。 如無法徹底排出膿液和完全肺復(fù)張，也應(yīng)該轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)治療。

總之，根據(jù)膿胸發(fā)展的3 個階段，依次選擇置管引流、VATS 和開胸手術(shù)， 而對于Ⅱ階段和Ⅱ/Ⅲ階段混合型膿胸推薦首先VATS， 當(dāng)然還需要更大樣本研究進(jìn)一步證實。

二、慢性膿胸

在膿胸發(fā)展過程中，Ⅱ階段胸腔積液逐漸變渾濁，逐漸機化形成肉芽組織。 在臟層胸膜外漸漸形成外殼，這個過程導(dǎo)致患側(cè)胸廓萎縮、肋間隙變窄、縱隔向患側(cè)移位。 此時胸腔引流不再有效，需要外科介入，治療原則包括：①改善全身狀況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良；②治療原發(fā)病灶、消除膿腔、以防復(fù)發(fā)；③盡力使受壓的肺組織復(fù)張，最大限度恢復(fù)肺功能。 手術(shù)方式的選擇取決于患者的一般情況、胸膜腔及基礎(chǔ)肺實質(zhì)情況。

慢性膿胸多需手術(shù)治療，包括改進(jìn)引流、胸膜纖維板剝除術(shù)、胸廓成形術(shù)和胸膜肺切除術(shù)。

手術(shù)方法及適應(yīng)證包括以下5 個方面。①改進(jìn)引流術(shù)：對于引流不暢者增加引流管口徑、改善引流部位，尤其對于化膿性病灶持續(xù)存在或存在支氣管胸膜瘺者。改善引流可減少中毒癥狀，縮小膿腔，為今后手術(shù)創(chuàng)造有利條件。單中心研究表明封閉負(fù)壓引流治療（vacuum-assisted closure therapy，VAC），對于感染組織的清除、肉芽腫的形成而言更好[15]。但是對支氣管胸膜瘺或臟層胸膜有瘺口的病例要謹(jǐn)慎，否則可能導(dǎo)致呼吸功能損害。 用材料堵住瘺口可再用VAC。 ②胸膜纖維板剝脫術(shù)：大多數(shù)病例需切開膿腔，吸盡膿液及纖維素；若臟層胸膜纖維板不能剝脫時，可用刀片縱橫方向切開胸膜，以利于肺膨脹。 ③慢性膿胸腔填充：帶蒂的肌肉瓣或網(wǎng)膜可用來充填膿腔，以防止再次感染。 肌肉瓣修復(fù)支氣管胸膜瘺更優(yōu)于網(wǎng)膜，而網(wǎng)膜瓣的優(yōu)勢在于固有的損傷修復(fù)特質(zhì)，但是需防止因獲取網(wǎng)膜而造成腹腔感染。④開胸窗：切除部分肋骨、輔之以袋形縫合術(shù)形成胸窗，并進(jìn)行換藥，即開胸窗。此方法對于無法耐受胸膜剝離、組織瓣填充及合并支氣管胸膜瘺者適用。 開胸窗可以充分控制感染，或者良好控制后為下一步的手術(shù)治療奠定基礎(chǔ)。 開窗后，進(jìn)行換藥、清創(chuàng)直至肉芽組織形成。 大膿腔或支氣管胸膜瘺最好選擇開胸窗。 ⑤胸廓成形術(shù)：對于上述措施失敗的病例考慮該方法手術(shù)治療。若范圍較大時可分二期手術(shù)， 第二期手術(shù)在間隔2～3 周后進(jìn)行。切除增厚的纖維板及肉芽組織， 沖洗膿腔徹底止血；膿腔內(nèi)放置1～2 根引流管，負(fù)壓吸引，創(chuàng)面加壓包扎。

三、肺葉切除術(shù)后的膿胸

膿胸是肺葉切除術(shù)的致命并發(fā)癥，死亡率高達(dá)28%～50%。 故需迅速明確是否繼發(fā)支氣管胸膜瘺及膿胸。 如果有癥狀，首先要局部麻醉下行支氣管鏡檢查?；颊呋紓?cè)臥位，直到置入引流管；如無支氣管胸膜瘺則處理膿腫，包括充分引流、腸外抗菌藥物、去除感染和壞死組織、切除多余的胸膜腔。目前沒有RCT 證據(jù)，都是單中心研究結(jié)論或?qū)＜乙庖?。可采用Clagett 步驟：先開胸引流，隨后頻繁濕-到-干（wet-to-dry）換藥，當(dāng)胸部膿腔干凈后切除胸膜腔建立胸壁， 并應(yīng)用抗菌藥物溶液注入膿腔進(jìn)行沖洗。 如果存在支氣管胸膜瘺，需修補瘺口。

四、合并支氣管胸膜瘺的膿胸

支氣管胸膜瘺的高危因素包括右肺切除術(shù)、全肺切除術(shù)、擴大的淋巴結(jié)清掃和肺儲備功能不良等。 支氣管胸膜瘺是此類術(shù)后繼發(fā)膿胸的因素，故在進(jìn)行肺葉切除術(shù)中需盡可能避免造成支氣管胸膜瘺的發(fā)生，如減少遠(yuǎn)端支氣管損傷，盡量保留血管提供營養(yǎng)等。

一旦發(fā)現(xiàn)支氣管胸膜瘺應(yīng)迅速閉塞瘺口，可用富含血管的軟組織封堵。隨后首選網(wǎng)膜組織填充膿腔，比肌肉組織或縱隔軟組織更好，時機選擇在膿液清除、胸膜腔表面形成肉芽組織時。 Amplatzer 閉塞裝置及氣管鏡下介入技術(shù)，如局部應(yīng)用氰基丙烯酸酯基膠、明膠海綿和硅套管等都是目前用以封閉瘺口的新方法[16-18]。

多數(shù)瘺口是由于手術(shù)形成，少數(shù)可由于壞死性肺炎造成。 此類患者需較長時間保留胸腔引流管。小樣本研究表明，行胸腔鏡清創(chuàng)術(shù)時用前鋸肌片段封堵瘺口有一定療效[19-20]。

剩余膿腔處理：首先長時間開胸窗，當(dāng)感染組織排空，肉芽組織在膿腔內(nèi)形成，閉合膿腔并用抗菌藥物溶液充盈局部治療。此外也可以選擇用肌肉組織或網(wǎng)膜瓣伴或者不伴部分胸腔成形術(shù)。對于反復(fù)或持續(xù)支氣管胸膜瘺又不適合其他手術(shù)或伴有復(fù)發(fā)腫瘤者可首選長時間開胸窗。

及時發(fā)現(xiàn)、緊急處理是膿胸治愈成功的關(guān)鍵因素。 其他因素包括女性、左肺切除術(shù)后和新輔助化療等，但都無統(tǒng)計學(xué)差異。

總之，膿胸的治療較為復(fù)雜，治療結(jié)果涉及多方面因素。包括患者的基礎(chǔ)疾病、免疫功能，其次是胸腔感染的嚴(yán)重度、分隔粘連的程度、病原體種類，更重要的因素即治療方案的選擇和是否及時。治療上往往需要多種手段聯(lián)合處理，選擇個體化方案得到最優(yōu)化的結(jié)果。