對3例患者用特殊使用級抗菌藥物進(jìn)行診治的體會

朱 敏，楊靜靜

（江蘇省泗洪縣中醫(yī)院藥劑科，江蘇 泗洪 223900）

抗菌藥物在治療感染性疾病方面具有理想的效果，但若濫用抗菌藥物可顯著增加細(xì)菌耐藥的發(fā)生率[1]。我院在2016 年成立臨床藥學(xué)室，鼓勵臨床藥師指導(dǎo)醫(yī)生為適應(yīng)的患者用特殊使用級抗菌藥物進(jìn)行治療。本次研究主要是總結(jié)對3 例患者用特殊使用級抗菌藥物進(jìn)行診治的體會。

1 臨床醫(yī)師根據(jù)患者感染病原菌的特點(diǎn)調(diào)整用藥方案

1.1 病例

患者，女，63 歲，突發(fā)意識不清1 小時后進(jìn)入醫(yī)院接受治療。對該患者進(jìn)行查體的結(jié)果顯示：體溫為37.0 ℃，脈搏為67 次/min，呼吸為18 次/min，血壓為134/91 mmHg；其意識不清。對該患者進(jìn)行頭顱CT 檢查的結(jié)果顯示：其左側(cè)顳頂枕葉腦內(nèi)有血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，有腦疝形成。中醫(yī)對該患者的病情進(jìn)行診斷的結(jié)果是：中風(fēng)病-中臟腑；西醫(yī)對該患者的病情進(jìn)行診斷的結(jié)果是：左側(cè)大腦中存在動脈瘤、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。當(dāng)日，對該患者在全身麻醉下進(jìn)行左側(cè)大腦中動脈瘤夾閉術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)及左側(cè)腦室引流術(shù)。術(shù)后，將該患者轉(zhuǎn)入腦外科ICU 內(nèi)。為該患者使用3 g 的頭孢曲松（靜脈滴注，1次/d）進(jìn)行預(yù)防感染治療。術(shù)后的第2 d，患者的體溫升到40.1 ℃，肺部發(fā)生感染。為該患者使用1 g 的亞胺培南-西司他丁鈉（靜脈滴注，2 次/d）進(jìn)行抗感染治療；為其使用100 ml 的鹽酸氨溴索葡萄糖注射液（靜脈滴注，2 次/d）進(jìn)行化痰治療。接受治療后，該患者的體溫降到37.1 ℃。術(shù)后的第10 d，該患者發(fā)生肺部感染，吸痰量多且有少量血絲，對其進(jìn)行痰培養(yǎng)+ 藥敏試驗(yàn)的結(jié)果顯示：其所感染的嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星敏感，對亞胺培南存在天然耐藥性。腦外科工作人員申請由我院臨床藥師對該患者進(jìn)行會診。

1.2 臨床藥師的會診建議

結(jié)合該患者痰培養(yǎng)及查體的結(jié)果，為其調(diào)整治療方案：停用亞胺培南，為其改用0.4 g 的鹽酸左氧氟沙星（靜脈滴注，2 次/d）進(jìn)行抗感染治療。

1.3 臨床藥師的分析

患者所感染的嗜麥芽窄食單胞菌屬于窄食單胞菌，是一種醫(yī)源性感染菌。該菌是一種具有較高分離率的非發(fā)酵菌?；颊咴谶M(jìn)行手術(shù)、插管時或有外傷的情況下，易發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌感染[2]。嗜麥芽窄食單胞菌含有β- 內(nèi)酰胺酶。臨床上首選磺胺類及喹諾酮類藥物治療嗜麥芽窄食單胞菌感染[3]。嗜麥芽窄食單胞菌對亞胺培南存在天然耐藥性，故臨床藥師建議停用亞胺培南，改用鹽酸左氧氟沙星對患者進(jìn)行治療。

1.4 治療的效果

目前，該患者的病情沒有繼續(xù)加重，可繼續(xù)維持原有的抗感染治療方案?？筛鶕?jù)該患者的實(shí)際情況，再次對其進(jìn)行痰培養(yǎng)+ 藥敏試驗(yàn)。為該患者使用布地奈德和沐舒坦進(jìn)行霧化治療，8 h/ 次；為其進(jìn)行化痰、活血化瘀、改善循環(huán)、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療?；颊叩姆尾扛腥镜玫捷^好的控制，其預(yù)后得到改善。

2 臨床藥師根據(jù)患者的病情及時調(diào)整萬古霉素的血藥濃度

2.1 病例

患者，男，66 歲，突發(fā)意識不清1 小時后進(jìn)入醫(yī)院接受治療。對該患者進(jìn)行查體的結(jié)果顯示：體溫為36.8 ℃，脈搏為66 次/min，呼吸為18 次/min，血壓的水平為232/136 mmHg；其發(fā)生中度昏迷，刺痛不能定位。對該患者進(jìn)行頭顱CT 檢查的結(jié)果顯示：其左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血并破入腦室系統(tǒng)。中醫(yī)對該患者的病情進(jìn)行診斷的結(jié)果是：中風(fēng)病；西醫(yī)對該患者的病情進(jìn)行診斷的結(jié)果是：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血且破入腦室、有腦疝形成。入院后，對該患者進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后，為其使用1 g 的亞胺培南-西司他丁鈉（靜脈滴注，8 h/ 次）進(jìn)行抗感染治療。術(shù)后第4 d，對該患者進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查后發(fā)現(xiàn)其呼吸道有正常菌群。對該患者進(jìn)行頭皮細(xì)菌培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)其存在表皮葡萄球菌感染，多重耐藥菌感染呈陽性。為該患者使用0.75 g 的萬古霉素（靜脈滴注，12 h/ 次）進(jìn)行抗感染治療。在第5 次為患者使用萬古霉素進(jìn)行治療前，其萬古霉素的谷濃度為4.3 mg/L。對該患者進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果顯示：其白細(xì)胞計數(shù)為12.16×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為89.7%，紅細(xì)胞計數(shù)為4.48×1012/L，血紅蛋白的水平為134 g/L，C- 反應(yīng)蛋白的水平為153.3 mg/L。該患者的體溫連續(xù)2 d 持續(xù)為39.5 ℃。床位醫(yī)師申請由我院臨床藥師對該患者萬古霉素的血藥濃度進(jìn)行調(diào)整。

2.2 臨床藥師的會診建議

臨床藥師將萬古霉素的用法調(diào)整為：靜脈滴注，1 g/次,12 h/次。接受治療后，該患者萬古霉素的谷濃度達(dá)到9.45 mg/L。

2.3 臨床藥師的分析

國際用藥指南認(rèn)為萬古霉素的血藥濃度＞10 mg/L 為最佳[4]。為該患者使用0.75 g 的萬古霉素（靜脈滴注，12 h/ 次）進(jìn)行抗感染治療的效果不明顯。根據(jù)該患者痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，將萬古霉素的用法調(diào)整為：靜脈滴注，1 g/次,12 h/次。接受治療后，患者萬古霉素的谷濃度達(dá)到9.45 mg/L。

2.4 治療的效果

為該患者改用1 g 的萬古霉素（靜脈滴注，12 h/ 次）進(jìn)行治療，其體溫降到37.8 ℃以下。該患者萬古霉素的谷濃度為9.45 mg/L，C- 反應(yīng)蛋白的水平為8 mg/L。經(jīng)過常規(guī)治療后，該患者的病情好轉(zhuǎn)并順利出院。

3 臨床藥師在充分評估患者的病情后為其調(diào)整抗菌藥物的用量

3.1 病例

患者，男，47 歲。該患者發(fā)生車禍導(dǎo)致其全身多處疼痛，30 min 后進(jìn)入醫(yī)院接受治療。對該患者進(jìn)行查體的結(jié)果顯示：體溫為36.0 ℃，脈搏為80 次/min，呼吸為19 次/min，血壓的水平為100/70 mmHg ；其神智清，痛苦貌，左上腹有壓痛，murphy 氏征陰性，叩診鼓音。對該患者進(jìn)行頭顱CT 檢查的結(jié)果顯示：其發(fā)生L1-L4雙側(cè)橫突骨折、T12-L4棘突骨折、脾破裂伴腹腔積血。中醫(yī)對該患者的病情進(jìn)行診斷的結(jié)果是：脾破裂、氣滯血瘀證；西醫(yī)對該患者的病情進(jìn)行診斷的結(jié)果是：L1-L4雙側(cè)橫突骨折、T12-L4棘突骨折、脾破裂。3 d 后，對該患者進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT 復(fù)查的結(jié)果顯示：其脾破裂的程度及腹腔積血量明顯增高，其體溫維持在37.5 ℃左右。對該患者在全身麻醉下進(jìn)行剖腹探查術(shù)和脾切除術(shù)。術(shù)后。為該患者使用0.2 g 的鹽酸左氧氟沙星（靜脈滴注，1 次/d）進(jìn)行治療。接受治療1 d 后，該患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫為38.6 ℃。普外科主任醫(yī)師建議申請由我院臨床藥師對該患者進(jìn)行會診。

3.2 臨床藥師的會診建議

患者發(fā)生脾破裂、出血量較多，且發(fā)生較為嚴(yán)重的感染，需為其調(diào)整治療方案。停用鹽酸左氧氟沙星，改用2 g 的第四代頭孢吡肟（靜脈滴注，2 次/d）進(jìn)行抗感染治療。

3.3 臨床藥師的分析

頭孢吡肟是第四代頭孢菌素[5]。該藥的抗菌譜有進(jìn)一步的擴(kuò)大。頭孢吡肟可抑制多種革蘭氏陽性菌和陰性菌（包括綠膿桿菌、嗜血桿菌、葡萄球菌等）的活性。頭孢吡肟被應(yīng)用于敏感菌所致各種感染的治療中[6]。該患者發(fā)生脾破裂，出血量較多，且發(fā)生較為嚴(yán)重的感染，可為其使用頭孢吡肟進(jìn)行抗感染治療。

3.4 治療的效果

該患者停用鹽酸左氧氟沙星，改用頭孢吡肟進(jìn)行治療后，其體溫下降至37 ℃以下。經(jīng)過常規(guī)治療后，該患者的病情好轉(zhuǎn)并順利出院。

4 討論

根據(jù)以上3 例患者在中醫(yī)醫(yī)院用特殊使用級抗菌藥物進(jìn)行治療的情況，我院臨床藥師對感染病原菌的特點(diǎn)、藥物血藥濃度的分布情況、患者的感染情況進(jìn)行綜合分析的結(jié)果如下：1）嗜麥芽窄食單胞菌屬于窄食單胞菌，是一種醫(yī)源性感染菌。臨床上首選磺胺類及喹諾酮類藥物治療嗜麥芽窄食單胞菌感染。2）國際用藥指南認(rèn)為萬古霉素的血藥濃度＞10 mg/L 為最佳。將病例2 萬古霉素的血藥濃度調(diào)整為9.45 mg/L，可提高治療的效果。3）頭孢吡肟是第四代頭孢菌素。頭孢吡肟可抑制多種革蘭氏陽性菌和陰性菌（包括綠膿桿菌、嗜血桿菌、葡萄球菌等）的活性。本次研究的結(jié)果證實(shí)，臨床藥師在充分了解患者的病情后，為其用特殊使用級抗菌藥物進(jìn)行治療，可提高治療的效果。