對1例使用苯妥英鈉致共濟(jì)失調(diào)患者進(jìn)行診治的經(jīng)驗總結(jié)

顏 玲

（重慶市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400054）

苯妥英鈉是治療癲癇、神經(jīng)痛等疾病的常用藥。長期使用苯妥英鈉對癲癇患者進(jìn)行治療，有一定幾率會發(fā)生共濟(jì)失調(diào)。本文對1 例使用苯妥英鈉致共濟(jì)失調(diào)患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在為臨床醫(yī)生診治使用苯妥英鈉致共濟(jì)失調(diào)提供參考依據(jù)。

1 病例資料

患者女，74 歲，因“發(fā)作性四肢不能自主運(yùn)動10 小時”于2019 年6 月16 日入住重慶市第七人民醫(yī)院接受治療。在入院前10 小時，該患者突然出現(xiàn)四肢不能自主運(yùn)動、說話吐詞不清等情況，每持續(xù)10 余分鐘后，其癥狀會出現(xiàn)自行緩解。在此期間，該患者意識清楚，沒有出現(xiàn)口吐白沫、大小便失禁等情況。但在患者病情發(fā)作的間歇期，其四肢無力，導(dǎo)致其無法保持坐立位、無法行走。該患者的病史是：1）其患有高血壓10 余年，一直規(guī)律地口服藥物進(jìn)行治療，其血壓的水平被控制在正常的范圍內(nèi)。2）其患有“三叉神經(jīng)痛”14 年，口服“苯妥英鈉100 mg，bid”進(jìn)行治療，在發(fā)作時出現(xiàn)疼痛。3）在2 年前及6 個月前，該患者因“肢體無力、不能行走”分別在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診，被診斷為“腔隙性腦梗死”后，接受活血治療及擴(kuò)血管治療。對患者進(jìn)行查體的結(jié)果顯示：Bp 148/79 mmHg，心肺腹（-）。對患者的神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行查體的結(jié)果顯示：神志清醒，高級神經(jīng)功能正常，視力正常，瞳孔直徑為3 mm，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔對光的反射靈敏，構(gòu)音清晰，雙側(cè)鼻唇溝對稱，四肢的肌力、肌張力均正常，指鼻試驗、跟膝脛試驗的結(jié)果均正常，病理征為陰性，腦膜刺激征為陰性。對患者進(jìn)行心電圖檢查的結(jié)果顯示其心電圖正常。對患者的頭顱進(jìn)行核磁共振檢查的結(jié)果顯示：其腦橋、胼胝體體部、雙側(cè)大腦半球發(fā)生多發(fā)性腔隙性腦梗死及缺血灶，未發(fā)生確切急性期梗死灶；其腦白質(zhì)脫髓鞘發(fā)生改變；其腦部發(fā)生萎縮。對患者進(jìn)行血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查及血生化檢查的結(jié)果顯示，其各項臨床指標(biāo)均正常。

2 治療方法

對該患者進(jìn)行頭顱影像學(xué)檢查的結(jié)果顯示，排除其患有急性腦卒中、顱內(nèi)占位性病變等疾病。該患者的病情具有發(fā)作性、短暫性、刻板性等特點。該患者經(jīng)確診后，因其患有三叉神經(jīng)痛，遂為其繼續(xù)使用苯妥英鈉進(jìn)行治療。苯妥英鈉的用量增加至100 mg，tid，以維持其有效血藥濃度。但為患者用藥治療后，其病情仍無法被控制，其病情發(fā)作的更為頻繁且常在夜晚發(fā)作，發(fā)作的時間可持續(xù)數(shù)小時。通過對患者家屬的追問了解到，該患者未嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用苯妥英鈉，其經(jīng)常在夜間自行服用200 ～500 mg 苯妥英鈉來緩解其三叉神經(jīng)疼痛的癥狀。在2019 年6 月23 日，該患者的病情加重，對其進(jìn)行查體的結(jié)果顯示：其構(gòu)音含糊呈爆破音，四肢的肌力、肌張力均正常但仍然無法保持坐立、站立，雙側(cè)指鼻試驗和跟膝脛試驗的結(jié)果均呈陽性。對該患者的病情進(jìn)行診斷的結(jié)果為，其患有苯妥英鈉藥物中毒所致小腦性共濟(jì)失調(diào)。對該患者進(jìn)行苯妥英鈉血藥濃度測定的結(jié)果為53 μg/mL，然后立即為其停用苯妥英鈉。將0.1 g 維生素B6 和3 g 維生素C 加入到500 mL 的生理鹽水中，用此藥液對患者進(jìn)行靜脈滴注，以排出其體內(nèi)的苯妥英鈉，連續(xù)滴注7 d。為該患者使用普瑞巴林治療三叉神經(jīng)痛。在停用苯妥英鈉后的第2 d，該患者的四肢不能自主運(yùn)動、口齒不清等癥狀明顯緩解。在停用苯妥英鈉后的第5 d，該患者的四肢不能自主運(yùn)動、口齒不清等癥狀完全消失，且能自行坐立及行走。在停用苯妥英鈉后的第7 d，對該患者進(jìn)行查體的結(jié)果顯示，其指鼻試驗、跟膝脛試驗的結(jié)果均正常。對該患者進(jìn)行苯妥英鈉血藥濃度測定的結(jié)果為7 μg/mL。在停用苯妥英鈉后的第10 d，該患者出院。出院后，對該患者進(jìn)行1 個月的隨訪，其未再出現(xiàn)發(fā)作性四肢不能自主運(yùn)動、口齒不清等癥狀，其能夠正常坐立、行走。

3 討論

苯妥英鈉是一種廣譜抗癲癇藥。此藥的有效濃度與其中毒濃度非常接近，易引發(fā)中毒反應(yīng)。目前，這種中毒反應(yīng)的機(jī)制尚不清楚。臨床上常用苯妥英鈉對癲癇患者進(jìn)行治療。相關(guān)的實驗結(jié)果顯示，癲癇患者發(fā)生共濟(jì)失調(diào)與其使用苯妥英鈉進(jìn)行治療和其癲癇發(fā)作的癥狀有關(guān)，這兩種因素可能存在協(xié)同效應(yīng)。有研究表明，使用苯妥英鈉致共濟(jì)失調(diào)的患者在長期服用苯妥英鈉的過程中，苯妥英鈉與其體內(nèi)的蛋白結(jié)合，導(dǎo)致其體內(nèi)蓄積苯妥英鈉并缺乏葉酸[1]。相關(guān)的研究指出，服用苯妥英鈉患者的臨床癥狀與其有效血藥濃度有關(guān)[2]?；颊叩挠行а帩舛仍?0 ～20 μg/mL或超過20 ～40μg/mL 時，其會出現(xiàn)眼球震顫；其有效血液濃度在41 ～60 μg/mL 時，其會出現(xiàn)口齒不清、共濟(jì)失調(diào)；其有效血液濃度在61 ～80 μg/mL 時，其會出現(xiàn)精神異常；其有效血液濃度在81 ～90 μg/mL 時，其會出現(xiàn)昏睡；但其有效血液濃度在正常范圍內(nèi)時，其也可能發(fā)生明顯的中毒癥狀。所以服用苯妥英鈉患者的臨床癥狀也與其個體的差異有關(guān)。韓國首爾國立大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)和運(yùn)動障礙中心的一份綜述報告指出，罹患小腦共濟(jì)失調(diào)可能與患者存在使用苯妥英鈉進(jìn)行治療后的慢性副作用有關(guān)[3]。英國的相關(guān)報道指出，一名87 歲男性患者在長期服用苯妥英鈉后出現(xiàn)精神錯亂、反復(fù)跌倒等情況；在其病情出現(xiàn)惡化時，他血液中的苯妥英鈉濃度在實驗室推薦的治療范圍內(nèi)[4]。該患者血液中的苯妥英鈉濃度為53 μg/mL，其服用苯妥英鈉進(jìn)行治療長達(dá)14 年。在這期間，患者出現(xiàn)明顯的口齒不清、共濟(jì)失調(diào)等癥狀。在此報道的2 年前及6 個月前，該患者因“肢體無力、不能行走”于院外就診，診斷其可能為苯妥英鈉中毒所致；在住院期間，為其輸注的活血、擴(kuò)血管等藥物可能稀釋了苯妥英鈉，從而緩解其共濟(jì)失調(diào)的癥狀。Zhang L[5]通過對10 篇有關(guān)使用苯妥英鈉中毒的文章進(jìn)行研究表明，使用苯妥英鈉中毒的患者最常見的臨床表現(xiàn)為頭暈（占85%）和共濟(jì)失調(diào)（占85%），其次是四肢無力（占65%）。英國謝菲爾德皇家哈勒姆郡醫(yī)院和謝菲爾德大學(xué)神經(jīng)科學(xué)學(xué)院對使用苯妥英鈉致共濟(jì)失調(diào)的癲癇患者的臨床癥狀和放射學(xué)特征進(jìn)行了總結(jié)：在招募的47 名患者中，其癲癇的中位持續(xù)時間為24 年，其使用苯妥英鈉進(jìn)行治療的中位持續(xù)時間為15 年，其每天服用苯妥英鈉的中位劑量為325 mg，其中有55%的患者抱怨自己的身體不平衡，其中有40% 的患者存在共濟(jì)失調(diào)。此研究表明，小腦功能障礙患者的臨床特征為步態(tài)異常、姿勢異常和跟膝脛試驗呈陽性。對小腦功能障礙患者進(jìn)行核磁共振檢查的結(jié)果顯示，其小腦的結(jié)構(gòu)、體積缺損，其小腦功能異常。此研究最后指出，有40% 的長期服用苯妥英鈉的癲癇患者存在小腦共濟(jì)失調(diào)的情況；其余的長期服用苯妥英鈉的癲癇患者沒有出現(xiàn)小腦共濟(jì)失調(diào)的情況，但其小腦的體積縮小[6]。

4 小結(jié)

本次研究的結(jié)果表明，對苯妥英鈉致共濟(jì)失調(diào)的患者無特異性治療方法，在停用苯妥英鈉對其進(jìn)行治療后，其臨床癥狀得到改善或完全消失，但也有部分患者無改善。這提示，治療苯妥英鈉致共濟(jì)失調(diào)應(yīng)以預(yù)防為主，為患者使用含有苯妥英鈉的藥物進(jìn)行治療之前，應(yīng)告知其此藥的不良反應(yīng)，并定期對其進(jìn)行血藥濃度檢測；對血藥濃度檢測結(jié)果為正常的患者也要注意其在服用苯妥英鈉后的臨床表現(xiàn)，對發(fā)生不良反應(yīng)的患者要及時進(jìn)行治療，以免其發(fā)生不可逆的損傷。