中醫(yī)五臟理論在辨證論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用

何 烜，馬悅寧，金 玥，應(yīng)森林

（1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；3. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病。相關(guān)的研究結(jié)果表明，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的基本病理表現(xiàn)為滑膜炎及血管翳形成，隨著病情的進(jìn)展其關(guān)節(jié)軟骨和骨骼逐漸被破壞，最終導(dǎo)致其發(fā)生關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)功能喪失。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎會(huì)累及患者的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)，甚至?xí)＜捌渖黐1-2]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者最先受到侵蝕的部位是手、足等部位的小關(guān)節(jié)，在發(fā)病的初期或疾病的活動(dòng)期其多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍的炎癥反應(yīng)和活動(dòng)障礙。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的主要臨床表現(xiàn)為周身性、游走性、反復(fù)性關(guān)節(jié)炎，在發(fā)病的早期其主要臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性全身多關(guān)節(jié)( 以四肢小關(guān)節(jié)為主) 腫脹、疼痛、壓痛、僵直、功能障礙，在病情進(jìn)展至晚期其會(huì)有關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、關(guān)節(jié)變形、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失及其他器官的器質(zhì)性損害等臨床表現(xiàn)[3-4]。中醫(yī)認(rèn)為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于“痹證”“尪痹”的范疇。《靈樞·本神》中稱：“必審五臟之病形，以知其氣之虛實(shí)，謹(jǐn)而調(diào)之”。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的發(fā)病原因復(fù)雜，其因病位的不同可表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。先天稟賦不足、勞倦過度、情志失調(diào)等均可導(dǎo)致人體的五臟功能失調(diào)，其若外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪后，會(huì)導(dǎo)致其經(jīng)絡(luò)痹阻，進(jìn)而使其氣血運(yùn)行不暢引發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)五臟理論是指以“五臟為中心”對(duì)各類病癥進(jìn)行辨證論治的理論。本次研究主要是探討從肝、腎、脾、肺、心五個(gè)方面辨證論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的方法，以便為臨床上治療該病提供參考。

1 肝失疏泄可促使類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者病程的進(jìn)展，治療時(shí)應(yīng)以疏肝活血為主要原則

中醫(yī)認(rèn)為，肝主疏泄、主藏血，善調(diào)達(dá)。肝疏泄失司則氣機(jī)不暢，而氣為血之帥，氣機(jī)久不能通則致血行不暢，人體的血瘀滯于筋脈關(guān)節(jié)就可引發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。人體的肝氣疏泄不暢可影響血液的運(yùn)行和津液的輸布代謝。晨僵是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的主要臨床表現(xiàn)。早上3 時(shí)（寅時(shí)）至9 時(shí)（辰時(shí)）為少陽(yáng)之時(shí)，乃人體的陽(yáng)氣生發(fā)之時(shí)。人體的陽(yáng)氣生發(fā)后經(jīng)血流注于四肢。肝臟可通調(diào)人體的氣機(jī)，氣行則血行。上述論述闡明了晨起氣血的輸布與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生晨僵癥狀有著密切的關(guān)系[5]?！端貑枴ゐ粽摗分蟹Q：“肝主身之筋膜”，表明人體的筋脈有賴于肝臟調(diào)達(dá)氣血進(jìn)行滋養(yǎng)。肝氣具有滋養(yǎng)關(guān)節(jié)、連接骨質(zhì)的作用。肝可將水谷精微輸布于四肢經(jīng)脈，使筋脈得到濡養(yǎng)，進(jìn)而使關(guān)節(jié)的屈伸靈活。人體的肝臟若發(fā)生病變，則其筋脈隨之受累，這與邪氣藏于其肝使筋脈津液受到損傷有關(guān)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的四肢關(guān)節(jié)肌肉活動(dòng)受限，與其筋失所養(yǎng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)不利、筋脈拘攣痿痹有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，四肢發(fā)生小關(guān)節(jié)滑膜炎是導(dǎo)致患者發(fā)生類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要原因，而“滑膜”屬于中醫(yī)學(xué)中“筋”的范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“筋”包括人體的皮下筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊 、滑膜囊、半月板、周圍神經(jīng)及血管等軟組織[6]?；さ闹饕δ苁菨?rùn)滑，此功能與中醫(yī)學(xué)中的“筋”利關(guān)節(jié)的作用相似。中醫(yī)認(rèn)為，肝主疏泄、可滋養(yǎng)“筋脈”，這與滑膜能夠產(chǎn)生關(guān)節(jié)液潤(rùn)滑關(guān)節(jié)類似。因此，疏利、調(diào)達(dá)肝臟可起到滋養(yǎng)筋脈、改善滑膜炎癥反應(yīng)的效果，對(duì)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有重要的作用。王振亮[7]的研究表明，從肝論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需根據(jù)患者的病情，按照早期、中期、晚期對(duì)其進(jìn)行辨證施治。對(duì)早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者需采用疏肝理氣、養(yǎng)血通絡(luò)之法，方用逍遙散加減方；對(duì)中期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者需采用疏肝活血、化痰通絡(luò)之法，方用血府逐瘀湯合小活絡(luò)丹加減方；對(duì)晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者需采用補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)止痛之法，方用獨(dú)活寄生湯加減方。張媛等[8]以“肝生筋”為理論依據(jù)，采用“補(bǔ)肝血”之法治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，選用雷公藤、馬錢子等歸肝經(jīng)的中藥材調(diào)節(jié)患者的肝臟，意在起到緩解肢體疼痛、消除腫脹、縮短晨僵的時(shí)間及阻止關(guān)節(jié)變形的作用 。樊赟[9]對(duì)馬武開教授從肝論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)后認(rèn)為，肝失疏泄和肝氣郁結(jié)是導(dǎo)致類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病理基礎(chǔ)，需以養(yǎng)肝清肝、佐以通絡(luò)之法為治療原則，方用逍遙散、芍藥甘草湯等。

2 腎虛不固、無藏精之力是導(dǎo)致患者發(fā)生類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的根本原因，治療時(shí)應(yīng)以益腎壯督為主要原則

中醫(yī)認(rèn)為，腎主藏精、主水、主納氣，主骨生髓。王肯堂稱：“痹病有風(fēng)、有濕、有寒、有熱……皆標(biāo)也，腎虛其本也”，闡明腎虛為痹病發(fā)病之根本。腎乃先天之本，腎虛可導(dǎo)致人體的正氣不足，使病邪乘虛而入，侵襲、壅閉于經(jīng)絡(luò)，交阻于骨骱之間，使氣血運(yùn)營(yíng)不暢而引起肢體疼痛，而肢體疼痛日久又會(huì)傷及腎臟。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病程較長(zhǎng)，而且其病情易反復(fù)發(fā)作，致使其腎虛更為嚴(yán)重，故腎虛是引起類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的根本。腎主骨生髓、藏精，主五臟之精，骨藏髓由精所化生。人體若腎氣足則精化生有源，可使其骨骼堅(jiān)實(shí)有力，其肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。人體若腎氣不足則“腎衰則形體疲極也”。這說明，人體的骨與關(guān)節(jié)的生理病理功能受腎的支配，其腎氣的盛衰決定骨與關(guān)節(jié)的強(qiáng)弱[10]。因此，腎氣是否充足與人體的骨骼關(guān)節(jié)是否健壯靈活密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，腎為痹證之根本，治療時(shí)需以益腎為基礎(chǔ)原則。著名醫(yī)家朱良春認(rèn)為，在從腎論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，要以“益腎壯督法”為治療原則。痹證患者的癥情頑固，經(jīng)久難愈，非一般的祛風(fēng)、燥濕、散寒、通絡(luò)之品所能奏效。頑痹患者的病程日久，而久痛入絡(luò)、久痛多瘀，可致其體虛而傷腎。另外，痹證患者的陽(yáng)氣先虛，病邪遂趁虛而入，使其氣血痹阻于經(jīng)脈且深入骨骱，故在對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)不易獲效。相關(guān)的臨床研究表明，痹證患者經(jīng)久不愈，是因其邪實(shí)、正虛并存所致，其病變主要在骨質(zhì)，而腎主骨，故應(yīng)使用益腎壯督、蠲痹通絡(luò)之法對(duì)其進(jìn)行治療，以達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。朱良春創(chuàng)制的益腎蠲痹丸在治療類風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎中獲得了很好的效果。在此方中重用熟地黃、當(dāng)歸等補(bǔ)腎之品，又以全蝎、蜈蚣、蜂房等中藥材祛風(fēng)通絡(luò)。在此方中又使用蟲類藥進(jìn)行搜風(fēng)通絡(luò)、散瘀滌痰，以起到標(biāo)本同治的作用。筆者經(jīng)長(zhǎng)期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腎虛不固、無藏精之力是導(dǎo)致痹證之根本。腎虛不足、髓?？仗搹?fù)感外邪可引發(fā)痹證，故在治療痹證時(shí)要注意辨清患者機(jī)體邪正盛衰的情況，在祛邪的同時(shí)不忘扶正，應(yīng)以補(bǔ)骨生髓、益腎填精、滋養(yǎng)腎氣、調(diào)和陰陽(yáng)為治療原則，以達(dá)到扶正祛邪并舉、補(bǔ)養(yǎng)先天之本的目的。

3 脾失健運(yùn)是導(dǎo)致類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要原因，治療時(shí)需以健脾化濕為主要原則

中醫(yī)認(rèn)為，脾主運(yùn)化、主統(tǒng)血，主要運(yùn)化全身的水谷精微。脾虛致痹的原因有3 個(gè)方面：1）脾胃虛弱，使水谷不得已轉(zhuǎn)化為機(jī)體所需的精微物質(zhì)引起氣血虧虛，氣血生化乏源引起免疫功能紊亂而引發(fā)痹證。2）脾虛濕盛致使?jié)裥胺阂缬谌梭w的肌膚、關(guān)節(jié)，其機(jī)體濕濁內(nèi)生化而成痰，痰瘀互結(jié)阻痹脈絡(luò)，使其經(jīng)脈不通則導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利。3）脾失健運(yùn)使氣血不足，使人體因虛致瘀而引起類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎?！毒霸廊珪っ{肋》中稱: “凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者”。脾氣不足可使人體的肌肉萎軟、四肢倦怠乏力，而肌膚欠潤(rùn)、腠理稀疏、風(fēng)寒濕邪襲于其肌膚脈絡(luò)，此時(shí)其骨質(zhì)關(guān)節(jié)無所充養(yǎng)則引起“不榮則痛”[11]。葉天士稱：“脾陽(yáng)宜動(dòng)則運(yùn)，溫補(bǔ)極是而守中及膩滯皆非。脾陽(yáng)不主默運(yùn)，胃腑不主宜達(dá)，流脾降胃，令其升降為要”。因此，在治療痹證時(shí)需固護(hù)脾胃、調(diào)補(bǔ)脾氣、扶養(yǎng)正氣、益氣養(yǎng)血、祛痰散結(jié)、化濕消腫。近年來，臨床上在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)運(yùn)用“從脾論治”的研究逐漸增多。劉健[12]在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的過程中注重扶正固本、顧護(hù)脾胃，在其使用的藥方中常重用黃芪、薏苡仁、茯苓、山藥等中藥材以調(diào)補(bǔ)脾胃，其研制出以調(diào)補(bǔ)脾胃為主的新風(fēng)膠囊。新風(fēng)膠囊的主要功效是健脾利濕、通絡(luò)除痹。經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示，新風(fēng)膠囊可有效地改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀。李東曉[13]的研究表明，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者多服用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物，而這些藥物均可傷及其脾胃，進(jìn)而使其脾虛愈重食藥愈困難，終至其食藥難進(jìn)，此時(shí)需使用四逆散健脾和胃，并使用二陳湯加白術(shù)、木香等理氣和胃，以控制其病情的進(jìn)展。

4 肺失宣降、肺經(jīng)受邪是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期致病因素，治療時(shí)需以宣肺除痹為原則

中醫(yī)認(rèn)為，肺主皮毛，宣透營(yíng)衛(wèi)之氣于肌表。皮膚是人體抵抗病邪的天然屏障。病邪入侵是從人體的皮毛、衛(wèi)分而入，并逐漸深入。風(fēng)、寒、濕之邪侵襲人體，其皮毛感邪深入內(nèi)合于肺?！秱摗分谐Ｓ镁哂行l(fā)肺氣功效的藥物（如桂枝、防風(fēng)、麻黃等）治療有疼痛、腫脹、僵直拘攣等癥狀的風(fēng)濕類疾病。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中稱：“肺為嬌臟，不耐邪侵，凡六淫之氣，一有所著，即能致病”。肺是人體抵御外邪的第一道防線。人體若肺失宣降會(huì)導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)不和，使其三焦不通、衛(wèi)氣瘀于內(nèi)不能通達(dá)于四末，不能發(fā)揮肺應(yīng)有的“溫分肉、肥腠理、司開合”之用，使其衛(wèi)外不固而外邪乘虛而入引起痹證。按照肺經(jīng)的循行路線，肺經(jīng)受邪常引起太陰經(jīng)循行路線致痹，進(jìn)而使患者出現(xiàn)肢體、關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹等癥狀。出現(xiàn)這些癥狀部位往往是指西醫(yī)解剖學(xué)中鎖骨上窩的肩背部及上肢的前外側(cè)等部位[14]。有研究表明，對(duì)早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者宜將“從肺論治”作為基本原則，治療時(shí)應(yīng)以宣肺祛風(fēng)、除濕通絡(luò)為主要原則。田英等[14]根據(jù)從肺論治早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的理論研制出麻桂宣肺除痹湯。該藥的基本藥物組成為麻黃、桂枝、防風(fēng)、白芷、羌活、牛膝、當(dāng)歸、蒼術(shù)、川芎、白芍、甘草，上述藥物可共同行發(fā)汗宣肺解表、祛風(fēng)濕止痹痛之功效。有研究表明，早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的病位在肌表、經(jīng)脈，需使用具有解表的藥物以達(dá)到輕清宣泄、發(fā)汗宣肺之功效。于志謀等[15]的研究表明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病情日久可引起肺纖維化。對(duì)此類患者需治咳兼以通肺痹，治療時(shí)應(yīng)以祛寒除濕、溫痰通絡(luò)、外祛風(fēng)寒、內(nèi)溫痰飲兼以通絡(luò)活血為主要原則，以達(dá)到內(nèi)外兼治的目的。從肺論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，需在補(bǔ)益肺氣的同時(shí)行氣活血，以確保達(dá)到補(bǔ)而不滯、祛除外邪兼以固本的效果。

5 心失所養(yǎng)、血脈不通是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的主要臨床表現(xiàn)，治療時(shí)應(yīng)以化瘀定痛為原則

中醫(yī)認(rèn)為，心主血脈，為“君主之官”，是“五臟六腑之大主”?！秲?nèi)經(jīng)》中稱：“諸血者，皆屬于心”、“心主全身之血脈”。人體各系統(tǒng)的生理活動(dòng)皆依賴于心的生理搏動(dòng)。人體的心臟功能若出現(xiàn)異常，則無力推動(dòng)血液以濡養(yǎng)全身的肌膚、經(jīng)脈。這說明，心氣、心血不足可導(dǎo)致“不榮則痛”。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的病程日久，其心血痹阻于肌膚、關(guān)節(jié)導(dǎo)致“不通則痛”，進(jìn)而其會(huì)出現(xiàn)心胸刺痛、肢體疼重麻木、關(guān)節(jié)刺痛等臨床表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為，人體的關(guān)節(jié)循行于手少陰心經(jīng)，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎又以侵犯患者的小關(guān)節(jié)為主，使其出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等活動(dòng)不利、疼痛腫脹等臨床癥狀。《素問·五臟生成篇》中稱：“思慮而心虛，故邪從之”。人體若心氣不足、思慮過度可導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻、血瘀而成疾，在治療時(shí)應(yīng)以益氣活血、化瘀定痛為原則，需選用丹參、玄參、五味子、生地黃、桃仁、紅花等具有養(yǎng)心氣、化瘀血之功效的中藥材。對(duì)心氣不足使心失所養(yǎng)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，需加用具有補(bǔ)氣安神之功效的中藥材，如黃芪、酸棗仁、茯神等。對(duì)因病情日久所致心藏神功能異常的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，需加用酸棗仁、百合、柏子仁、龍骨、牡蠣等中藥材，以溝通表里、養(yǎng)心安神。

6 討論

中醫(yī)學(xué)理論的特點(diǎn)是整體觀念和辨證論治，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的病情復(fù)雜且癥狀表現(xiàn)繁復(fù)，故在對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)要做到因人、因病制宜，注重個(gè)體化的遣方用藥，才能獲得良好的臨床療效。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的發(fā)病與其肝、腎、脾、肺、心五臟的功能失衡有關(guān)，尤其與肝、脾、腎三臟的關(guān)系最為密切。中醫(yī)認(rèn)為，腎虛不固、無藏精之力是導(dǎo)致類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病的根本原因，而肝失疏泄、脾失健運(yùn)是導(dǎo)致其發(fā)病的關(guān)鍵因素。五臟功能受損可導(dǎo)致人體的脈絡(luò)痹阻不通，故類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之證，與患者素體正氣不足又復(fù)感外邪有關(guān)，治療時(shí)應(yīng)以扶正祛邪、兼調(diào)五臟、疏肝活血、益腎壯督、健脾化濕、宣肺除痹、化瘀定痛為主要原則，其中疏肝益腎是治療該病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。另外，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的病情基本得到控制后，需叮囑其節(jié)制飲食、糾正不良的生活習(xí)慣，以免使其病情復(fù)發(fā)。