淺議人身險(xiǎn)等待期條款性質(zhì)和相關(guān)司法認(rèn)定

李偉群 沈志康 華東政法大學(xué)

人身保險(xiǎn)中的等待期，是指從保險(xiǎn)合同生效日或最后一次復(fù)效日開始，至保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)金賠償或給付責(zé)任之日的一段時(shí)間。等待期條款主要存在于健康保險(xiǎn)合同中，部分人壽保險(xiǎn)合同也會(huì)設(shè)置等待期條款，其在防范消費(fèi)者帶病投保、改善締約時(shí)保險(xiǎn)合同當(dāng)事人之間的信息不對(duì)稱等方面有著明顯的積極意義。然而，由于現(xiàn)行立法中對(duì)等待期條款的性質(zhì)、其是否屬于免責(zé)條款未予明確，同時(shí)保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中大多數(shù)保險(xiǎn)合同的等待期條款未單獨(dú)成條，而是置于保險(xiǎn)責(zé)任條款中，致使保險(xiǎn)人是否應(yīng)當(dāng)對(duì)其承擔(dān)比一般條款更高的明確說明義務(wù)存疑，以及保險(xiǎn)消費(fèi)者對(duì)其內(nèi)容理解程度不深，由此在理賠環(huán)節(jié)產(chǎn)生大量爭(zhēng)議。為助力該類案件裁判標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，提高類案審理質(zhì)量及效率，現(xiàn)通過總結(jié)典型案例，提出相應(yīng)的審理思路與裁判要點(diǎn)，以資審判機(jī)關(guān)參酌。

一、典型案例

?案例一：涉及等待期條款內(nèi)容識(shí)別

【（2020）內(nèi)04民終1178號(hào)】

2019年3月，劉某在A保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為30萬元，保險(xiǎn)期間為終身，繳費(fèi)期間30年，每年保費(fèi)3726元。該保險(xiǎn)合同“保險(xiǎn)責(zé)任”章節(jié)第5.2.3條載明：“被保險(xiǎn)人于本合同生效或復(fù)效90天內(nèi)發(fā)生以下情形之一時(shí)，我們不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，但無息退還已交的保險(xiǎn)費(fèi)，本合同效力終止：（1）因疾病導(dǎo)致身故或全殘；（2）患上一種或多種本合同約定的重大疾病、中癥疾病、輕癥疾病或達(dá)到疾病終末期階段……”2019年7月，被保險(xiǎn)人至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，入院記錄中記載：“主訴，發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎3月?，F(xiàn)病史，患者于3個(gè)月前，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肩胛骨不對(duì)稱，不等高，并發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎……”此后被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)人認(rèn)為按照前述條款被保險(xiǎn)人屬于在等待期內(nèi)出險(xiǎn)，遂作出拒絕理賠、解除保險(xiǎn)合同并退還保費(fèi)3726元的決定，而被保險(xiǎn)人一方認(rèn)為該等待期條款實(shí)質(zhì)性縮短保險(xiǎn)期間對(duì)被保險(xiǎn)人利益具有重大影響，應(yīng)當(dāng)屬于免責(zé)條款，但同時(shí)又被設(shè)置于保險(xiǎn)責(zé)任章節(jié)之中，隱蔽性強(qiáng)，識(shí)別難度大，故保險(xiǎn)公司無權(quán)以此拒絕賠償。

一審法院認(rèn)為，雖然涉案保險(xiǎn)條款位于保險(xiǎn)責(zé)任章節(jié)，但從其內(nèi)容看屬于等待期條款應(yīng)無疑義。根據(jù)該條款的約定，被保險(xiǎn)人確診患有特發(fā)性脊柱側(cè)彎的時(shí)間為保險(xiǎn)合同生效后之日起的90天內(nèi)，涉案保險(xiǎn)合同尚處于等待期，被告的保險(xiǎn)責(zé)任尚未開始，被告關(guān)于保險(xiǎn)合同尚處于等待期不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的抗辯理由，符合雙方的合同約定，故支持保險(xiǎn)公司拒賠。雖然二審法院根據(jù)其他理由最終改判支持被保險(xiǎn)人的訴請(qǐng)，但就等待期條款內(nèi)容識(shí)別的觀點(diǎn)與一審法院基本一致。

?案例二：涉及等待期條款的性質(zhì)及效力認(rèn)定

【（2017）蘇民再353號(hào)】

2013年11月，丁某向B保險(xiǎn)公司投保健康重疾險(xiǎn)，案涉保險(xiǎn)合同系通過網(wǎng)絡(luò)投保，在“投保確認(rèn)”頁面載有標(biāo)題為“什么是等待期？有多少天？”的鏈接，點(diǎn)擊打開后對(duì)應(yīng)內(nèi)容為：“本險(xiǎn)種首次投?；蚍沁B續(xù)投保有180日等待期，即自保險(xiǎn)合同生效日起180日內(nèi)，經(jīng)醫(yī)院確診被保險(xiǎn)人罹患保險(xiǎn)合同定義的任何一種或多種疾病，我們按投保人已交的保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額向保險(xiǎn)金受益人給付保險(xiǎn)金，本合同終止?！笨墒牵欠顸c(diǎn)擊上述獨(dú)立鏈接并非為進(jìn)行下一步投保的強(qiáng)制的必經(jīng)流程。2014年4月，丁某被確診罹患右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，嗣后其向B保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，B保險(xiǎn)公司以其發(fā)病時(shí)未過等待期為由拒賠。而丁某認(rèn)為，保險(xiǎn)條款中約定的180天等待期應(yīng)屬免責(zé)條款，B保險(xiǎn)公司此前未向其出具過保險(xiǎn)單及相應(yīng)條款，未履行提示及明確說明義務(wù)，該條款不生效，故其應(yīng)依據(jù)案涉保險(xiǎn)合同電子保險(xiǎn)單獲得保險(xiǎn)金35萬元。

一審法院認(rèn)為，案涉保險(xiǎn)合同約定的等待期條款實(shí)質(zhì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任條款，而非屬于免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的免責(zé)條款，但并未詳細(xì)闡明其理由。二審法院則認(rèn)為本案的等待期條款屬于免責(zé)條款，理由在于案涉電子保險(xiǎn)單載明的保險(xiǎn)金額為35萬元，而案涉等待期條款以180天為界限對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行內(nèi)外劃分，在180天內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)公司僅按8400元的數(shù)額給付重大疾病保險(xiǎn)金，該數(shù)額遠(yuǎn)低于雙方約定的保險(xiǎn)金額，實(shí)質(zhì)上減輕了保險(xiǎn)人責(zé)任，故可依照《保險(xiǎn)法司法解釋（二）》認(rèn)定為《保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。再審維持了二審判決。

?案例三：涉及保險(xiǎn)合同復(fù)效后等待期是否重新計(jì)算問題

【（2017）粵06民終11576號(hào)】

2014年11月，梁某向C保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)，每年保費(fèi)2000元，繳費(fèi)期間20年，保險(xiǎn)期間為終身。該合同“保險(xiǎn)利益”條款第5條第1項(xiàng)約定：“被保險(xiǎn)人于本合同生效（或最后復(fù)效）之日起一年內(nèi)，因首次發(fā)生并經(jīng)確診疾病導(dǎo)致被保險(xiǎn)人初次發(fā)生并經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷患本合同所指的疾病，本合同終止，本公司按本合同所交保險(xiǎn)費(fèi)（不計(jì)利息）給付確診保險(xiǎn)金；被保險(xiǎn)人于本合同生效（或最后復(fù)效）之日起一年后，因首次發(fā)生并經(jīng)確診的疾病導(dǎo)致被保險(xiǎn)人初次發(fā)生并經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷本合同所指的疾病，本公司按照本合同基本保險(xiǎn)金額的100%給付確診保險(xiǎn)金，本合同繼續(xù)有效；該項(xiàng)責(zé)任的給付以一次為限?！?017年梁某未按合同約定及時(shí)繳費(fèi)，兩個(gè)月后其向C保險(xiǎn)公司補(bǔ)繳保費(fèi)，并辦理了復(fù)效手續(xù)。次年，梁某經(jīng)醫(yī)院診斷罹患合同所約定疾病，治療康復(fù)出院后向C保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。C保險(xiǎn)公司經(jīng)審核后認(rèn)為，保險(xiǎn)合同復(fù)效后等待期應(yīng)重新計(jì)算，而梁某相關(guān)疾病的確診發(fā)生在保險(xiǎn)合同復(fù)效后一年內(nèi)，屬于等待期內(nèi)發(fā)病，遂向其支付已繳納保費(fèi)8000元，并通知其合同終止。梁某對(duì)此不予認(rèn)可，與C保險(xiǎn)公司協(xié)商多次未果，故起訴至法院。

一審及二審法院都認(rèn)為，案涉有關(guān)復(fù)效等待期的約定明確在復(fù)效觀察期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故按照已交保費(fèi)的金額進(jìn)行賠付，本質(zhì)上是約定在該期間內(nèi)保險(xiǎn)公司不承擔(dān)或減輕保險(xiǎn)賠償責(zé)任，應(yīng)屬免責(zé)條款。然而，有關(guān)該約定內(nèi)容的字體均未加粗加黑，而是采用了和其他條款相同的字體進(jìn)行表述，不足以引起投保人的注意。因此可以推定，保險(xiǎn)人并未對(duì)投保人盡到提示義務(wù)，相關(guān)條款不產(chǎn)生效力。

二、審理難點(diǎn)

（一）等待期條款存在形式多樣

目前各類人身險(xiǎn)產(chǎn)品中的等待期條款主要有四種形式：第一，明示“等待期”或“觀察期”（以下合稱“等待期”）字樣，且單獨(dú)成條。此類形式通常對(duì)等待期概念、時(shí)長(zhǎng)、法律效果等內(nèi)容表述明確，引發(fā)爭(zhēng)議的情況相對(duì)較少。第二，明示“等待期”字樣，但被列于保險(xiǎn)責(zé)任章節(jié)中，前述案例一即屬于該種情況。此類形式一般對(duì)等待期概念、時(shí)長(zhǎng)、法律效果等內(nèi)容表述較為清晰，但從相關(guān)合同條款中對(duì)等待期的描述以及《保險(xiǎn)術(shù)語（GB/T 36687-2018）》等文件對(duì)等待期所做官方定義來看，將等待期歸入保險(xiǎn)責(zé)任在邏輯上的合理性存疑，由此引發(fā)較多爭(zhēng)議。第三，不僅未明示“等待期”字樣，而且相關(guān)內(nèi)容被列入保險(xiǎn)責(zé)任章節(jié)中。第四，將等待期內(nèi)容通過與對(duì)疾病進(jìn)行定義或與保險(xiǎn)責(zé)任等其他主要條款“深度融合”的方式呈現(xiàn)。在上述四種方式中，后兩種方式隱蔽性最強(qiáng)（詳見下文舉例說明），而且在目前市場(chǎng)上各類保險(xiǎn)產(chǎn)品中所占比例不低，此外甚至還有部分產(chǎn)品將等待期內(nèi)容放在腳注部分而非正文部分，因此除非保險(xiǎn)銷售人員明確提示說明，或者消費(fèi)者本身對(duì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品具有較深的了解，否則普通消費(fèi)者在合同訂立階段大多很難對(duì)此引起足夠的注意和充分的了解，而等待期約定一直被人身險(xiǎn)保險(xiǎn)公司作為拒賠的主要依據(jù)之一，大量的人身險(xiǎn)理賠爭(zhēng)議便隨之產(chǎn)生。

（二）等待期條款性質(zhì)及效力認(rèn)定存有爭(zhēng)議

早在2005年，原保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法（草案）》第18條就從監(jiān)管角度對(duì)等待期的內(nèi)涵、不同健康保險(xiǎn)產(chǎn)品等待期時(shí)長(zhǎng)等問題做了初步規(guī)定。2009年修訂的《保險(xiǎn)法》第十七條以“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”替代了舊法第十八條“責(zé)任免除條款”表述，擴(kuò)張了《保險(xiǎn)法》中免責(zé)條款的內(nèi)涵，而基于等待期條款縮短保險(xiǎn)責(zé)任期間的屬性，便引發(fā)等待期條款性質(zhì)上是否應(yīng)屬于免責(zé)條款的爭(zhēng)議。此后，廣東、福建、江蘇等地高院先后出臺(tái)相關(guān)文件，在各自管轄范圍內(nèi)對(duì)等待期條款的性質(zhì)認(rèn)定進(jìn)行了統(tǒng)一，例如廣東高院《關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見》第8條明確，免賠率、免賠額、等待期等均不屬于《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。

而在全國(guó)層面，2013年《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》（以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)法司法解釋（二）》）第9條在明確免賠額、免賠率等免責(zé)條款性質(zhì)的同時(shí)，就等待期條款的性質(zhì)卻沒有作出正面回應(yīng)。另外，在司法實(shí)踐及各種理論探討中，雖然認(rèn)為等待期條款屬于免責(zé)條款的觀點(diǎn)占相對(duì)主流，但“保險(xiǎn)責(zé)任條款”“與相對(duì)方有重大利害關(guān)系的格式條款”“附生效期限的條款”等觀點(diǎn)對(duì)實(shí)踐也都有著不同程度的影響力。

有關(guān)等待期條款性質(zhì)爭(zhēng)議的實(shí)質(zhì)影響最終體現(xiàn)在個(gè)案中對(duì)其效力的認(rèn)定上。根據(jù)現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》（2015年修正）第十七條之規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人除應(yīng)按普通條款的標(biāo)準(zhǔn)作出足以引起投保人注意的提示之外，還應(yīng)以書面或口頭形式作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。換言之，若認(rèn)為等待期條款屬于免責(zé)條款，則保險(xiǎn)人應(yīng)在合同訂立過程中就相關(guān)內(nèi)容承擔(dān)更高標(biāo)準(zhǔn)的說明義務(wù)，保險(xiǎn)人可以據(jù)此拒賠的難度將有所增加；反之，其生效門檻則顯著降低，保險(xiǎn)人以此拒賠的“成功率”將大大提高。此外，等待期條款是否為免責(zé)條款，還牽涉保險(xiǎn)合同當(dāng)事人之間的舉證責(zé)任分配：若認(rèn)為等待期條款是免責(zé)條款，則應(yīng)由保險(xiǎn)人就疾病系在等待期內(nèi)發(fā)生負(fù)舉證責(zé)任；若認(rèn)為等待期是定義保險(xiǎn)責(zé)任開始的時(shí)間，則應(yīng)由被保險(xiǎn)人舉證疾病系在等待期屆滿后發(fā)生。顯然，上述認(rèn)定路徑及舉證責(zé)任分配的選擇對(duì)案件最終的審理結(jié)果都有著舉足輕重的影響。

（三）復(fù)效后等待期是否能重新計(jì)算存疑

包含等待期條款的一般為健康險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)等險(xiǎn)種，此類產(chǎn)品的保險(xiǎn)期間及繳費(fèi)期大多較長(zhǎng)，投保人容易出現(xiàn)案例三中因遺忘繳費(fèi)致使保險(xiǎn)合同失效的情況。雖然很多投保人在發(fā)現(xiàn)這一情況后會(huì)及時(shí)補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)，并辦理合同復(fù)效手續(xù)。但同時(shí)也產(chǎn)生另一個(gè)問題，即合同復(fù)效后，所約定的等待期是否應(yīng)當(dāng)重新計(jì)算？有觀點(diǎn)從保險(xiǎn)人角度出發(fā)，認(rèn)為保險(xiǎn)合同效力期間與保險(xiǎn)責(zé)任期間不同，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十七條，合同效力依照本法第三十六條規(guī)定中止的，經(jīng)保險(xiǎn)人與投保人協(xié)商并達(dá)成協(xié)議，在投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)后，合同效力恢復(fù)。其并未指明保險(xiǎn)責(zé)任期間是否應(yīng)同時(shí)恢復(fù)，因此重新計(jì)算等待期符合約定本意，且與現(xiàn)行法不存在沖突。與此相對(duì)，有觀點(diǎn)從投保人及被保險(xiǎn)人角度考慮認(rèn)為，補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)是合同復(fù)效的前提，但若保險(xiǎn)人在收取保費(fèi)后卻可因等待期重新計(jì)算而不承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任，有違對(duì)價(jià)平衡原則。因此保險(xiǎn)合同復(fù)效后，等待期是否應(yīng)當(dāng)重新計(jì)算也是實(shí)踐中有待解決的攸關(guān)保險(xiǎn)當(dāng)事人切身利益的一大爭(zhēng)議點(diǎn)。

三、人身險(xiǎn)等待期條款性質(zhì)和司法認(rèn)定

（一）等待期條款的性質(zhì)及效力認(rèn)定

1.等待期條款應(yīng)屬于免責(zé)條款

根據(jù)《保險(xiǎn)法司法解釋（二）》第9條，“免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任”應(yīng)是免責(zé)條款的本質(zhì)特征。而無論等待期條款具體呈現(xiàn)形式為何，從其實(shí)際發(fā)揮的作用及效果來看，若被保險(xiǎn)人在約定等待期內(nèi)出險(xiǎn)，保險(xiǎn)人至多按投保人已支付保險(xiǎn)費(fèi)的金額標(biāo)準(zhǔn)向被保險(xiǎn)人支付“保險(xiǎn)金”，只有在等待期完全經(jīng)過后才按正常的保險(xiǎn)金額標(biāo)準(zhǔn)支付。因此其免除保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)保險(xiǎn)責(zé)任的功能是十分明顯的。進(jìn)一步來看，若將等待期條款與免賠額、免賠率等典型免責(zé)條款進(jìn)行比較，后者是直接從金錢數(shù)額角度減免保險(xiǎn)人所承擔(dān)的責(zé)任，而前者是從縮短保險(xiǎn)期間角度來減免保險(xiǎn)人所承擔(dān)的責(zé)任，因此其免責(zé)屬性在法理上應(yīng)無疑義。

2.保險(xiǎn)人明確說明應(yīng)是等待期條款生效的必要條件

雖然現(xiàn)階段立法上未明確等待期條款的免責(zé)屬性，但就保險(xiǎn)人有關(guān)于此應(yīng)承擔(dān)的明確說明義務(wù)，現(xiàn)行法中已有充足依據(jù)。除前文所提及的《健康保險(xiǎn)管理辦法》第39條之外，《保險(xiǎn)銷售行為可回溯管理暫行辦法》（保監(jiān)發(fā)〔2017〕54號(hào)）第7條第3款規(guī)定，保險(xiǎn)銷售從業(yè)人員銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)說明保險(xiǎn)合同觀察期的起算時(shí)間及對(duì)投保人權(quán)益的影響、合同指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、續(xù)保條件和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則等。另外，《人身保險(xiǎn)銷售誤導(dǎo)行為認(rèn)定指引》（保監(jiān)發(fā)〔2012〕87號(hào)）第7條也明確，人身保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)以及辦理保險(xiǎn)銷售業(yè)務(wù)的人員，在人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中，不得隱瞞下列與保險(xiǎn)合同有關(guān)的重要情況：（一）免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款……（六）人身保險(xiǎn)合同觀察期的起算時(shí)間以及對(duì)投保人權(quán)益的影響。從該條可見，即使是將等待期條款與免責(zé)條款在性質(zhì)上有所區(qū)分，但保險(xiǎn)人就有關(guān)等待期內(nèi)容向消費(fèi)者承擔(dān)說明義務(wù)的程度是同等的。

3.提示及明確說明義務(wù)履行之審查標(biāo)準(zhǔn)

基于上述保險(xiǎn)監(jiān)管領(lǐng)域的規(guī)定，保險(xiǎn)人盡到明確說明義務(wù)應(yīng)是等待期條款生效的必要條件，接下來的問題就在于以何種標(biāo)準(zhǔn)審查保險(xiǎn)人明確說明義務(wù)的履行情況，而其標(biāo)準(zhǔn)將因等待期條款具體呈現(xiàn)的形式有所不同。具體而言，第一，若保險(xiǎn)合同中明示“等待期”字樣且單獨(dú)成條，在個(gè)案審查中只需進(jìn)一步結(jié)合等待期條款內(nèi)容字體是否加粗加黑與其他條款做區(qū)分等情況，原則上應(yīng)認(rèn)可保險(xiǎn)人已盡到提示及明確說明義務(wù)，等待期條款有效。

第二，若保險(xiǎn)合同中明示“等待期”字樣，但相關(guān)內(nèi)容均被置于保險(xiǎn)責(zé)任章節(jié)，則對(duì)于提示及明確說明義務(wù)的履行情況，保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)更多的舉證責(zé)任。例如，保險(xiǎn)人需要提供保險(xiǎn)合同訂立過程中的錄音材料，合同訂立后猶豫期內(nèi)的電話回訪書面記錄及錄音等來證明其在合同訂立時(shí)就等待期的內(nèi)涵、法律后果等是否有向投保人進(jìn)行說明和解釋。保險(xiǎn)人也可通過提供由投保人親筆簽名的投保人聲明書來證明自身提示及明確說明義務(wù)的履行。但需要注意的是，該投保人聲明書的內(nèi)容應(yīng)包含對(duì)等待期條款內(nèi)容及法律后果的具體解釋。

第三，若“等待期”條款與疾病定義、保險(xiǎn)責(zé)任等內(nèi)容“深度融合”，則應(yīng)當(dāng)認(rèn)為相關(guān)保險(xiǎn)人借此故意規(guī)避提示及明確說明義務(wù)的主觀動(dòng)機(jī)較為明顯，對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者知悉并了解等待期內(nèi)容造成了較大阻礙。保險(xiǎn)人不僅沒有盡到提示及明確說明義務(wù)，一定程度上還對(duì)投保人產(chǎn)生了迷惑作用，故原則上應(yīng)認(rèn)定相關(guān)約定內(nèi)容對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人不生效。

（二）對(duì)等待期條款的識(shí)別應(yīng)實(shí)質(zhì)優(yōu)于形式

在保險(xiǎn)行業(yè)的行政監(jiān)管領(lǐng)域，根據(jù)銀保監(jiān)會(huì)頒布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》第39條規(guī)定，保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)以書面或口頭形式就等待期向投保人明確告知，并由投保人確認(rèn)。雖然等待期對(duì)于防范帶病投保等道德風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義，但是，由于目前階段其內(nèi)涵與普通消費(fèi)者的認(rèn)知接受度仍存在一定距離，故為達(dá)成保險(xiǎn)產(chǎn)品的順利銷售，保險(xiǎn)公司自然不愿在合同訂立階段過多介紹等待期這類不利于促進(jìn)投保人參保意愿的條款。因此也不難理解，為何目前在市場(chǎng)上的保險(xiǎn)產(chǎn)品中，等待期條款會(huì)有著前述所列舉的諸多形式，而且有相當(dāng)一部分都被巧妙地“隱藏”于保險(xiǎn)責(zé)任、疾病定義甚至腳注之中，其主要原因就在于保險(xiǎn)公司存在以規(guī)避上述明確告知義務(wù)的方式達(dá)成更高銷售目標(biāo)的考量。

精準(zhǔn)識(shí)別等待期條款內(nèi)容是圍繞其展開性質(zhì)及效力認(rèn)定的前提。在充分了解等待期條款設(shè)置形式多樣的現(xiàn)狀及其原因之后，對(duì)相關(guān)條款內(nèi)容的識(shí)別與審查應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：

第一，堅(jiān)持實(shí)質(zhì)優(yōu)于形式原則。結(jié)合《保險(xiǎn)術(shù)語（GB/T 36687-2018）》4.3.3.3條等官方定義，準(zhǔn)確把握等待期內(nèi)涵，提高對(duì)保險(xiǎn)公司有意規(guī)避等待期監(jiān)管規(guī)定的重視，對(duì)健康險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的合同內(nèi)容進(jìn)行全面審查。第二，突出重點(diǎn)，提高識(shí)別效率。一方面，對(duì)于保險(xiǎn)合同的名詞解釋部分、保險(xiǎn)責(zé)任部分、疾病定義部分以及腳注內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注；另一方面，還要特別注重識(shí)別出那些與保險(xiǎn)責(zé)任等內(nèi)容“深度融合”的等待期條款。例如，“本保險(xiǎn)所稱疾病是指，被保險(xiǎn)人于保險(xiǎn)合同生效日或復(fù)效日起，經(jīng)過90/180日后初次罹患并經(jīng)診斷確定為本合同所指的疾病之一”，表面上看，該表述是在為保險(xiǎn)產(chǎn)品所保障疾病范圍下定義，但其為疾病添加時(shí)間限定的定義方式顯然超出了一般理性人對(duì)疾病的通常理解，實(shí)質(zhì)上是一種有關(guān)等待期的約定。

又如，“若被保險(xiǎn)人在本合同生效或復(fù)效90/180日內(nèi)初次罹患本保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)之疾病，本公司將按已繳納保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付保險(xiǎn)金，本合同隨之終止”，表面上看，該表述是在說明保險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)的范圍及保險(xiǎn)金支付標(biāo)準(zhǔn)，屬于典型的保險(xiǎn)責(zé)任條款，但保險(xiǎn)的本質(zhì)功能在于由面臨同質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)的特定群體共同出資設(shè)立資金池，以此為其中真正面臨風(fēng)險(xiǎn)損害現(xiàn)實(shí)化的成員提供資助。對(duì)其中每個(gè)個(gè)體而言，參保的目的就是以支付相對(duì)小額的保險(xiǎn)費(fèi)為代價(jià)，換取真正遭受損害時(shí)獲得相對(duì)大額的保險(xiǎn)金的權(quán)利。因此，“按已繳納保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付保險(xiǎn)金”違背了保險(xiǎn)的本質(zhì)，其真正的法律效果是退還保費(fèi)，解除合同，減免保險(xiǎn)責(zé)任。從上述兩例可以看出，通過將等待期內(nèi)容與疾病定義、保險(xiǎn)責(zé)任等其他條款的內(nèi)容及形式相結(jié)合，其隱蔽性相對(duì)比僅回避使用“等待期”字樣的做法更強(qiáng)，在審查中應(yīng)特別注意。

（三）復(fù)效后等待期不應(yīng)重新計(jì)算

在上述案例三中，法院只是從保險(xiǎn)人未盡到明確說明義務(wù)角度否定了復(fù)效等待期條款的效力，筆者通過對(duì)相關(guān)法律規(guī)定及樣本案例進(jìn)行梳理后進(jìn)一步認(rèn)為，在投保人及時(shí)補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)復(fù)效后，保險(xiǎn)人即應(yīng)開始承擔(dān)相應(yīng)保險(xiǎn)責(zé)任，不應(yīng)重新開始計(jì)算等待期。無論保險(xiǎn)人是否盡到明確說明義務(wù)，復(fù)效等待期條款都屬于無效條款，主要理由有三：

第一，復(fù)效后等待期重新計(jì)算與司法解釋的規(guī)定直接抵觸。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（三）》（以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)法司法解釋（三）》）第8條第3款，“保險(xiǎn)合同自投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)之日恢復(fù)效力。保險(xiǎn)人要求投保人補(bǔ)交相應(yīng)利息的，人民法院應(yīng)予支持?！庇纱丝梢姡侗Ｈ搜a(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)后保險(xiǎn)合同應(yīng)即日恢復(fù)效力，而若承認(rèn)復(fù)效等待期，則保險(xiǎn)合同復(fù)效后保險(xiǎn)人并不用承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，架空了合同效力，與該解釋的內(nèi)容相抵觸。如前文所述，有觀點(diǎn)認(rèn)為保險(xiǎn)合同效力期間與保險(xiǎn)責(zé)任期間不同，所以等待期重新計(jì)算與保險(xiǎn)合同復(fù)效是并行不悖的。然而，《保險(xiǎn)法司法解釋（三）》起草者于《人民司法·應(yīng)用》2016年第1期《〈關(guān)于適用保險(xiǎn)法若干問題的解釋（三）〉的理解與適用》一文中指出，“當(dāng)保險(xiǎn)人同意投保人的復(fù)效申請(qǐng)日且投保人己經(jīng)補(bǔ)交了保險(xiǎn)費(fèi)后，合同隨即生效，不存在空檔期，發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”，這也就徹底否定了將保險(xiǎn)合同復(fù)效后的合同效力期間與保險(xiǎn)責(zé)任期間相割裂的觀點(diǎn)。

第二，復(fù)效合同不屬于新訂立的合同，等待期條款作為原合同內(nèi)容的延續(xù)不應(yīng)重新計(jì)算。從復(fù)效合同的性質(zhì)分析，若認(rèn)為其是新訂立的合同，則等待期應(yīng)從屬于合同整體作為新合同的效力從復(fù)效之日起重新計(jì)算；但若認(rèn)為復(fù)效合同是原合同的延續(xù)，則等待期應(yīng)屬于復(fù)效合同在效力中止前即已被“履行”或“履行完畢”的條款，不可重新計(jì)算。關(guān)于復(fù)效合同究竟屬于新合同還是原合同的延續(xù)，現(xiàn)行立法中尚無明確規(guī)定，但在《最高人民法院關(guān)于保險(xiǎn)法司法解釋（三）理解與適用》一書中明確提到，復(fù)效合同的性質(zhì)是一種特殊的合同體，即原合同內(nèi)容與新告知內(nèi)容的組合，復(fù)效合同中的舊內(nèi)容按照原合同規(guī)則處理，新合同按照新合同規(guī)則處理。換言之，復(fù)效合同一定不屬于新訂立的合同，而其中有關(guān)等待期的約定顯然屬于從原合同中延續(xù)而來的內(nèi)容，在實(shí)踐中甚至大多在原合同效力中止前已完全履行完畢。因此，雖然在《保險(xiǎn)法司法解釋（三）》中并無與之相關(guān)的直接規(guī)定，但該書由司法解釋起草者親自編寫，以此為據(jù)所推得結(jié)論應(yīng)與立法原意相符。

第三，復(fù)效等待期有違權(quán)利義務(wù)相對(duì)等原則。投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)是保險(xiǎn)合同復(fù)效的必要前提，此時(shí)若保險(xiǎn)人在收取保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)，卻因?yàn)榈却跅l款的存在在合同復(fù)效后一段時(shí)間內(nèi)不用承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)合同雙方的權(quán)利義務(wù)顯然不對(duì)等。有保險(xiǎn)公司在訴訟中指出，在厘定那些約定有等待期條款人身保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)率時(shí)，行業(yè)內(nèi)通常都會(huì)根據(jù)等待期時(shí)長(zhǎng)對(duì)標(biāo)正常費(fèi)率予以相應(yīng)扣減，因此無論是生效等待期收費(fèi)還是復(fù)效等待期收費(fèi)都不存在對(duì)價(jià)失衡的問題。這一觀點(diǎn)的漏洞在于，對(duì)任意一份人身保險(xiǎn)合同而言，只要約定有等待期，其生效后的等待期都必然存在，根據(jù)其具體時(shí)長(zhǎng)運(yùn)用精算方法在費(fèi)率厘定中予以相應(yīng)扣減是具有可操作性的；而復(fù)效等待期則完全不同，因?yàn)椴⒎敲恳环萑松肀ｋU(xiǎn)合同都必然經(jīng)歷效力中止及復(fù)效的過程，保險(xiǎn)公司更不可能在合同訂立階段就精準(zhǔn)預(yù)測(cè)到哪些投保人不會(huì)忘記繳費(fèi)，哪些投保人一定會(huì)因遺忘繳費(fèi)導(dǎo)致合同效力中止，因此其在厘定保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)至多只可能根據(jù)生效等待期這一段不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的期間做相應(yīng)扣減，而不可能針對(duì)復(fù)效等待期所應(yīng)扣減的保費(fèi)事先作出精確估算。

此外，在一些個(gè)案中，還存在若承認(rèn)復(fù)效等待期將使等待期占整體保險(xiǎn)期間比例較大，使權(quán)利義務(wù)進(jìn)一步失衡的情況。例如在（2014）徐商終字第00362號(hào)一案中，涉案保險(xiǎn)期間為五年，生效等待期一年，法院認(rèn)為，若復(fù)效后再加一年等待期，則在該五年保險(xiǎn)期間內(nèi)存在兩年的等待期，顯然排除了投保人、被保險(xiǎn)人基于保險(xiǎn)合同關(guān)系應(yīng)享有的主要權(quán)利，適用《合同法》第四十條之規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定無效。

綜上所述，在涉及復(fù)效等待期的人身保險(xiǎn)合同糾紛中，若在合同效力中止、恢復(fù)前，等待期已完全經(jīng)過，則在復(fù)效后保險(xiǎn)公司應(yīng)即時(shí)開始承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。而若在合同效力中止、恢復(fù)前，等待期尚未完全經(jīng)過，則等待期約定對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人仍有約束力。自合同效力恢復(fù)之日起，應(yīng)按合同約定的等待期天數(shù)減去合同效力中止前已經(jīng)過的天數(shù)計(jì)算剩余等待期（中止期間不計(jì)算在內(nèi)）。

四、結(jié)語

近年來，隨著人均收入水平的不斷提高，我國(guó)居民對(duì)自身健康、養(yǎng)老、疾病等事項(xiàng)的關(guān)注度也隨之提升，并帶動(dòng)了人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模的快速增長(zhǎng)。據(jù)銀保監(jiān)會(huì)的最新統(tǒng)計(jì)，自2015年至2019年的短短四年間，人身險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入就從1.5萬億元迅速增長(zhǎng)至2.9萬億元，在萬億級(jí)體量上翻了接近一番。同時(shí)，與此相關(guān)的保險(xiǎn)合同糾紛猛增，尤其是涉及到人身險(xiǎn)的糾紛也在司法實(shí)踐中大量涌現(xiàn)。實(shí)務(wù)中，被稱為人身險(xiǎn)合同中最容易產(chǎn)生糾紛的三大“重災(zāi)區(qū)”是等待期、免責(zé)條款和重疾定義這三項(xiàng)。其中，等待期又是排在第一的，最容易產(chǎn)生紛爭(zhēng)。特別是2009年《保險(xiǎn)法》修改擴(kuò)大了免責(zé)條款適用范圍，使得司法中對(duì)等待期條款等“隱性免責(zé)條款”的性質(zhì)認(rèn)定產(chǎn)生分歧，引發(fā)熱議。

本研究緊緊圍繞上述爭(zhēng)議點(diǎn)，以近年的司法裁判案例為基礎(chǔ)，結(jié)合免責(zé)條款內(nèi)涵、保險(xiǎn)人明確說明義務(wù)等理論，明確等待期條款的性質(zhì)屬于免責(zé)條款，保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)明確說明義務(wù)，并從對(duì)等待期條款的識(shí)別、明確說明義務(wù)履行之審查標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)效等待期條款無效等多方面展開實(shí)證研究，堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)際，求真務(wù)實(shí)，提出私見，確保本研究成果具有較強(qiáng)的實(shí)操性，以助力提升司法審判的統(tǒng)一性和權(quán)威性。