胃癌行全胃切除術后食管空腸吻合口瘺相關因素及治療效果分析

崔鵬，曹先東

作者單位：安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥230022

胃癌是中國最常見的惡性腫瘤之一。目前，外科治療依然是病人獲得臨床治愈的唯一途徑，吻合口瘺仍是胃癌術后早期最嚴重的并發(fā)癥之一，吻合口瘺的管理復雜，目前尚未標準化［1］。隨著介入技術的發(fā)展，吻合口瘺的治療呈現(xiàn)多元化的方案。本研究回顧性分析233例胃癌行全胃切除術后發(fā)生或未發(fā)生食管空腸吻合口瘺的病例資料，旨在探討術后吻合口瘺相關因素及治療，以期提高吻合口瘺的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性選取安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普外科2013年7月至2017年10月診治的胃癌行全胃切除術后食管空腸吻合口瘺15例作為有瘺組，所有吻合口瘺病人均為碘水造影證實瘺口存在。納入標準：均為開腹手術，術后病理確診胃癌，術前未行新輔助化療，術后病理分期以2010年國際抗癌聯(lián)盟和美國癌癥聯(lián)合會共同發(fā)布的胃癌TNM指南為依據。排除標準：伴有不可切除的遠處轉移，合并其他惡性腫瘤；術前存在嚴重感染或其他炎性疾病。15例食管空腸吻合口瘺中均術中常規(guī)留置鼻腸營養(yǎng)管1根放置于空腸吻合口遠端；男10例，女5例；14例痊愈出院，1例死亡；年齡（66.13±5.86）歲；腫瘤分期（2例T2、13例T4），12例至發(fā)現(xiàn)瘺時鼻腸營養(yǎng)管仍在，2例介入下重新置鼻腸營養(yǎng)管，1例空腸造瘺。2例因吻合口瘺口較大且漏入雙側胸腔，保守治療后效果不佳且并發(fā)感染性休克，介入下放置覆膜支架于瘺口［2-6］，瘺很快明顯好轉。無瘺組為同期該院行全胃切除術的218例胃癌病人臨床資料。吻合口瘺的主要臨床表現(xiàn)：吻合口附近引流管可見異常引流物；出現(xiàn)與手術恢復過程不符合的發(fā)熱、腹痛、腹脹、心率增快、白細胞升高等；碘水造影均證實吻合口瘺。全組病例術后隨訪21～66個月（中位數為59個月），末次隨訪時間為2019年4月30日。病人及其近親屬對所受治療知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料的組間分析采用χ2檢驗。使用logistic回歸分析向后剔除法（Backward）來進行吻合口瘺獨立危險因素的篩選。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組臨床資料比較在本研究所收集的相關因素中，合并糖尿病、術前肺功能不全、高血壓、圍手術期輸血等因素與胃癌根治術后食管空腸吻合口瘺的發(fā)生相關（P＜0.05），而性別、年齡、手術時間、術前白蛋白水平、術前血紅蛋白、術中出血、腫瘤大小、位置、浸潤深度、分化程度、有淋巴結轉移等因素與吻合口瘺的發(fā)生不相關（P＞0.05）。見表1。

2.2胃癌行全胃切除術后食管空腸吻合口瘺logistic回歸分析合并糖尿病、圍手術期輸血、術前肺功能障礙與全胃切除術后食管空腸吻合口瘺的發(fā)生有關，均是其獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表1 胃癌行全胃切除233例術后未發(fā)生（無瘺組）與發(fā)生（有瘺組）食管空腸吻合口瘺的臨床資料比較/例（%）

表2 胃癌行全胃切除術后并發(fā)食管空腸吻合口瘺15例logistic回歸分析

2.3隨訪結果15例吻合口瘺病人1例因嚴重感染性休克在院死亡，2例失訪，電話隨訪12例中1例因腫瘤復發(fā)死亡，余11例生存。2例瘺口處放置覆膜支架病人目前存活，無吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1危險因素食管空腸吻合口瘺是全胃切除術后嚴重的并發(fā)癥之一，導致病人住院期延長，甚至導致死亡。此次研究顯示：食管空腸吻合口瘺的發(fā)生與性別、年齡（≥69歲）、手術時間長（＞207 min）、術前白蛋白水平（＜35.00 g/L）、術前血紅蛋白（Hb＜103.25 g/L）、術中出血（≥100 mL）、腫瘤最大徑（＞8 cm）、位置、浸潤深度、分化程度、有淋巴結轉移等因素不相關（P＞0.05）。相關文獻報道術后并發(fā)吻合口瘺，多與貧血、低蛋白血癥等因素密切相關［7］，本研究中病人術前白蛋白水平、術前血紅蛋白水平總體較高，差異無統(tǒng)計學意義；術中手術時間的延長會增加創(chuàng)面暴露時間長，組織細胞水腫損傷破壞加重，機體內分泌和代謝明顯改變，增加術后吻合口的愈合難度；手術時間長病人的麻醉藥用量大，失去自主呼吸時間延長，呼吸道刺激及反應增強，可能導致呼吸功能下降，組織缺氧亦不利于吻合口的愈合［8］。此外手術時間的延長，一定意義上反映了病人病情復雜程度，手術難度相對較大，手術創(chuàng)傷大，影響組織愈合。本研究中手術時間長（＞207 min）并非吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素，但手術時間過長會對術后吻合口的愈合產生影響。

在本研究中多因素分析發(fā)現(xiàn)術前合并糖尿病、圍手術期輸血、肺功能障礙是全胃術后食管空腸吻合口瘺的獨立危險因素。有研究報道，糖尿病病人的高血糖狀態(tài)會增加病人術后相關并發(fā)癥的風險［9-10］。糖尿病病人易發(fā)生動脈硬化，易使吻合口的血供障礙，體內營養(yǎng)素的代謝紊亂，白細胞吞噬能力降低，從而導致局部抵抗力下降，高血糖也會導致組織愈合能力差、吻合口愈合較慢且容易發(fā)生感染［11］。病人術前既存在肺功能障礙，組織缺氧，術中麻醉藥的使用及氣管插管呼吸機的使用會增加呼吸道腺體分泌及感染概率，加之胃癌手術多采取上腹部切口，病人術后痰液增多，切口疼痛致病人不愿或難以將痰液咳出，一定意義上會導致隔下積液的產生影響吻合口愈合。至于圍手術期輸血從側面反映了病人一般情況差和（或）術中操作難度大，出血量較多以及手術創(chuàng)傷大，異體輸血會調動體內免疫反應，可能會增加炎癥反應機制，影響術后愈合。

3.2治療方法吻合口瘺的治療關鍵在于早期診斷，一經證實立即予以禁食水，持續(xù)胃腸減壓，瘺口的通暢引流，抗感染、補液、腸內外營養(yǎng)支持、抑酶等處理，必要時手術建立瘺口周圍的通暢引流，如何建立有效的通暢引流途徑也是治療的重中之重。本研究15例吻合口瘺病人中2例病人在介入下放置覆膜支架，此2例由于吻合口瘺口較大且漏入雙側胸腔，予以禁食、抑酸抑酶、抗感染、補液、營養(yǎng)支持、引流管通暢引流等保守治療后效果仍不佳，胸腔積液較多影響呼吸且并發(fā)感染性休克，情況較差，遂介入下放置覆膜支架于瘺口，瘺口封閉良好，第2天引流液明顯減少，很快痊愈出院。介入下在吻合口瘺處放置可分解的網片、金屬支架及自膨脹塑料支架，在腔內封閉治療吻合口瘺，以及胃鏡下金屬鈦夾夾閉胃癌術后吻合口瘺的案例在該院實施的仍較少，大多仍主要以傳統(tǒng)保守治療方案，遇到吻合口瘺的病人可以考慮一些介入引導下的處理方式［12-13］。

綜上，本研究回顧性分析胃癌病人全胃切除后食管空腸吻合口瘺的危險因素，研究顯示：合并糖尿病、圍手術期輸血、肺功能障礙是吻合口瘺的獨立危險因素。2例吻合口瘺口處放置覆膜支架病人吻合口瘺愈合良好，但此次研究中放置覆膜支架案例數較少，且病例收集過程中難免有偏移，尚需高質量、多中心的數據進行論證，其安全性及遠期效果還有待進一步臨床研究證實評估。