重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡心肌累及2例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鄒敏超，袁風(fēng)紅，陳海鳳，劉婷，高愷言，胥魏

作者單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江蘇 無(wú)錫214023

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種原因不明的侵犯多系統(tǒng)多器官的自身免疫性疾病。心肌累及是其較為罕見(jiàn)但嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，可以導(dǎo)致致死性心力衰竭和心律失常，及時(shí)診斷并予以激素和免疫抑制治療可改善病情?，F(xiàn)將南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院診治的2例重癥SLE心肌累及病例報(bào)告如下。病人知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1 臨床資料

病例1：女，19歲。因“關(guān)節(jié)腫痛、咳嗽胸悶2月，突發(fā)抽搐1周”于2015年11月11日入院。病人入院前2月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛、咳嗽，無(wú)咳痰，稍有胸悶，無(wú)發(fā)熱、胸痛。入院前1月病人開(kāi)始出現(xiàn)腹脹、噯氣、稀便每天1～3次，無(wú)腹痛、惡心、嘔吐，予調(diào)節(jié)腸道菌群治療好轉(zhuǎn)。入院前1周病人變換體位中突發(fā)暈厥、意識(shí)喪失，伴有雙眼上翻、四肢抽搐，持續(xù)約5～10 min，無(wú)牙關(guān)緊閉、大小便失禁。120急救車(chē)送至無(wú)錫市中醫(yī)院，查血紅蛋白75 g/L、頭顱CT未見(jiàn)異常、心電圖T波低平，予改善循環(huán)等治療后好轉(zhuǎn)。入院前4 d病人再次感腹脹、噯氣，胸悶加重，我院急診留觀，期間發(fā)熱1 d，體溫達(dá)40℃，查血常規(guī)：白細(xì)胞1.82×109/L、血紅蛋白62 g/L、血小板155×109/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）：5.7 mg/L；紅細(xì)胞沉降率（ESR）：85 mm/h；抗人球蛋白試驗(yàn)（直接法）：（±）；血?dú)夥治稣?；抗核抗體（熒光法）［ANA（IF）］1∶1 280（周邊型）；抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體（-）、抗Sm抗體（-）、抗核小體抗體（+）、抗SSA/SSB（-）；補(bǔ)體C3：144 mg/L、補(bǔ)體C4：47 mg/L；類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）：23.9 U/mL；梅毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）抗體陰性；胸部CT：雙肺彌漫小粟粒樣病灶，雙肺散在炎性病灶，心包積液，雙側(cè)胸腔少量積液；全腹部CT：腹腔及盆腔積液，盆腔及后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大；超聲心動(dòng)圖（UCG）：左房增大，左室除下后壁外余壁活動(dòng)均減弱，心包積液（左室后壁后方1.4 cm、右室前壁前方0.2 cm、右房外2.0 cm）；予抗感染、輸血、利尿、補(bǔ)充白蛋白等處理，后收住我科進(jìn)一步診治。發(fā)病來(lái)病人脫發(fā)明顯，有顏面、頸部及下肢皮疹，無(wú)光過(guò)敏，無(wú)口腔潰瘍、口眼干燥，無(wú)雙手雷諾現(xiàn)象。入院查體：體溫36.0℃，血壓90/60 mmHg，推入病房，高枕臥位，貧血貌，面部蝶形紅斑，頸部、雙足背、左小腿淡粉色小丘疹。頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率95次/分，心律齊，心尖區(qū)聞及舒張?jiān)缙诒捡R律，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫，雙側(cè)病理征（-）。輔助檢查示血常規(guī)：白細(xì)胞4.3×109/L、血紅蛋白85 g/L、血小板168×109/L；CRP 4.0 mg/L；ESR 55 mm/h；網(wǎng)織紅細(xì)胞0.015；尿常規(guī)：蛋白+；24 h尿蛋白（3次）：0.35 g、0.37 g、0.48 g；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）正常、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）115 U/L、總膽紅素29.3μmol/L、直接膽紅素12.0μmol/L；肌酸激酶、乳酸脫氫酶（LDH）正常；腎功能正常；抗磷脂抗體（ACL）（-）；痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏：鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動(dòng)桿菌（+）；結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)：不確定；真菌D-葡萄糖、降鈣素原正常；N端-B型鈉尿肽前體：9 294.0 ng/L；腦脊液壓力、常規(guī)、生化、培養(yǎng)、隱球菌、結(jié)核涂片均正常；心電圖：ST段改變、T波改變、QT間期明顯延長(zhǎng)；UCG：左房、左室增大，左室壁收縮活動(dòng)整體減弱，射血分?jǐn)?shù)35%，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，輕度肺動(dòng)脈高壓，收縮壓48 mmHg，心包積液；胸部彩超：雙側(cè)胸腔積液（最大前后徑右側(cè)約72 mm、左側(cè)約27 mm）；頭顱磁共振平掃、動(dòng)態(tài)腦電圖正常。呼吸科會(huì)診考慮肺部病變與左心功能不全致肺水腫有關(guān)。診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性心肌病，心功能不全，肺水腫，肺部感染？治療予甲潑尼龍靜脈滴注120 mg/d×5 d，80 mg/d×5 d，潑尼松50 mg/d，人免疫球蛋白注射液10 g/d×5 d，頭孢西丁抗感染，間斷補(bǔ)充白蛋白、利尿、曲美他嗪營(yíng)養(yǎng)心肌治療，后加用嗎替麥考酚酯，病情好轉(zhuǎn)，出院前復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞5.4×109/L、血紅蛋白77 g/L、血小板191×109/L，白蛋白33.9 g/L；心電圖：T波改變；UCG：左室舒張功能減退，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流，心包積液，射血分?jǐn)?shù)56%；胸部CT：雙肺少許散在磨玻璃樣改變，以雙下肺為著。

病例2：女，27歲。因“發(fā)熱、氣促2周”于2015年11月5日入院。病人入院前2周勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40℃，伴有畏寒、寒戰(zhàn)，并出現(xiàn)有胸悶、氣促，無(wú)咽痛、咳嗽咳痰，無(wú)頭痛、惡心嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，予頭孢尼西、熱毒寧等治療體溫下降，但胸悶氣促加重，夜間尚能平臥，并出現(xiàn)腹瀉，2～3次/天，無(wú)腹痛。11月5日來(lái)我院急診查心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段改變；胸片：心影增大；心肌酶譜：肌酸激酶2 980 U/L、CK-MB 3 U/L、LDH 5 854 U/L、AST 327 U/L。擬診“急性心肌心包炎”收住我院心臟重癥監(jiān)護(hù)室（CCU），進(jìn)一步查UCG：左室壁增厚，左室舒張功能減退，心包積液；胸片：雙肺少許滲出改變，心影增大；肌鈣蛋白-I（+）；予植入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）改善心功能，11月7日至11月8日病人出現(xiàn)肌力、定向力障礙、記憶力下降，予甲潑尼龍靜脈滴注160 mg/d×5 d減至32 mg/d，人免疫球蛋白20 mg/d×3 d應(yīng)用，病情好轉(zhuǎn)。完善檢查ANA（IF）1∶1 280（核漿顆粒型）、抗Sm抗體（-）、抗核小體抗體（-）、抗U1-RNP抗體（+）、抗SSA抗體弱陽(yáng)性、抗SSB抗體（+）、抗dsDNA抗體（+）；補(bǔ)體C3：354 mg/L、C4：105 mg/L；予抗感染、輸血、利尿、補(bǔ)充白蛋白等處理，11月16日我科會(huì)診考慮“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步診治。發(fā)病以來(lái)病人脫發(fā)明顯，有顏面、頸部及下肢皮疹，無(wú)光過(guò)敏，無(wú)口腔潰瘍、口眼干燥，無(wú)四肢肌痛肌無(wú)力，無(wú)雙手雷諾現(xiàn)象。入院查體：體溫36.5℃，血壓120/70 mmHg，神志清，呼吸平，頸軟，無(wú)抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率82次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫，雙側(cè)病理征（-）。輔助檢查示血常規(guī)：白細(xì)胞3.4×109/L、血紅蛋白102 g/L、血小板211×109/L；CRP 3.0 mg/L；ESR 25 mm/h；尿蛋白+；24 h尿蛋白（3次）：0.14 g、0.16 g、0.22 g；心肌酶譜：正常；N端-B型鈉尿肽前體：831.0 ng/L；抗人球蛋白試驗(yàn)（直接法）（+）；抗磷脂抗體（ACL）（-）；腦脊液：蛋白0.74 g/L、白細(xì)胞10×106/L，細(xì)菌培養(yǎng)、隱球菌、結(jié)核涂片均正常；心電圖：T波改變；UCG正常；頭顱磁共振平掃：左側(cè)頂枕葉交界處點(diǎn)狀缺血變性灶；腦電圖正常。診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性心肌病，心功能不全，神經(jīng)精神狼瘡。治療予甲潑尼龍靜脈滴注80 mg/d×5 d，減量至潑尼松50 mg/d，加用嗎替麥考酚酯、羥氯喹，曲美他嗪營(yíng)養(yǎng)心肌治療，病情好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

病例1于2015年11月25日出院回當(dāng)?shù)刂委?。病情好轉(zhuǎn)，藥物逐漸減量，2016年4月當(dāng)?shù)貜?fù)查UCG完全恢復(fù)正常。目前潑尼松2.5 mg/d、嗎替麥考酚酯1.0 g/d治療。病例2于2015年11月25日出院。我科門(mén)診隨訪，藥物逐漸減量，目前潑尼松5.0 mg/d、嗎替麥考酚酯0.75 g/d治療。

3 討論

SLE是一種自身免疫性結(jié)締組織病，以產(chǎn)生多種自身抗體為特點(diǎn)，心臟富含結(jié)締組織，是抗體攻擊的重要的靶器官，可累及心臟的各個(gè)部分，包括心包、傳導(dǎo)系統(tǒng)、心肌、心內(nèi)膜、瓣膜及冠狀動(dòng)脈等，是SLE預(yù)后不良的指標(biāo)。SLE心肌受累主要表現(xiàn)心肌炎、心肌癱痕形成和心肌間質(zhì)結(jié)締組織增生，心肌或心肌內(nèi)小血管免疫復(fù)合物沉積或抗體直接侵襲引起炎癥和壞死導(dǎo)致心功能受損。心肌累及的發(fā)病率目前尚不清楚，各個(gè)研究報(bào)道差異較大。國(guó)外多數(shù)研究認(rèn)為SLE心肌受累較少見(jiàn)［1-2］。北京協(xié)和醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)SLE心肌受累發(fā)生率僅為0.52%［3］。

SLE心肌受累的病理特征是非特異性間質(zhì)性炎，病變組織有血管周?chē)烷g質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有間質(zhì)水腫和心肌細(xì)胞變性、壞死、纖維化和瘢痕形成。此外，國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)左室壁運(yùn)動(dòng)異常、射血分?jǐn)?shù)下降經(jīng)治療后短期內(nèi)恢復(fù)，因此提出心肌累及是應(yīng)激性的心肌病變而非心肌炎的觀點(diǎn)［4］。盡管狼瘡心肌炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是心肌活組織檢查并排除其他原因如病毒性心肌炎、缺血性心肌病等。但心肌活檢存在一定風(fēng)險(xiǎn)，且缺乏特異性，故臨床操作性差。目前診斷主要通過(guò)心電圖、UCG及血清學(xué)標(biāo)記等。臨床應(yīng)用的無(wú)創(chuàng)心臟檢查，有UCG、磁共振成像（MRI）、核素心肌成像、信號(hào)平均心電圖甚至普通心電圖。國(guó)內(nèi)高登文等［5］研究發(fā)現(xiàn)心電圖QT間期離散度明顯延長(zhǎng)，認(rèn)為其可能是SLE病人心臟損害的一個(gè)有用的評(píng)價(jià)指標(biāo)。研究表明在評(píng)估心臟功能方面UCG檢查是一項(xiàng)敏感的、特異性的檢查，甚至可以發(fā)現(xiàn)亞臨床心肌受累，推薦SLE病人定期做心臟超聲檢查［6-7］，特別是疾病活動(dòng)期更易有陽(yáng)性結(jié)果。國(guó)內(nèi)有研究表明狼瘡心肌累及心電圖的檢出率為14.9%，UCG的檢出率為9.6%，而通過(guò)血清心肌酶檢查的檢出率僅為6.1%，但綜合心電圖、UCG和血清學(xué)檢查可使SLE心肌損害的檢出率提高到28.1%［8］。因此對(duì)于臨床懷疑有狼瘡心肌病變的病人應(yīng)進(jìn)行綜合檢查確定。本研究病例1主要表現(xiàn)為心電圖及UCG異常，而心肌酶正常；病例2主要表現(xiàn)為心肌酶升高、肌鈣蛋白-I陽(yáng)性及心電圖異常，而UCG表現(xiàn)不嚴(yán)重。2例病人經(jīng)過(guò)激素沖擊治療后，各項(xiàng)檢查均明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，也進(jìn)一步說(shuō)明聯(lián)合心電圖、UCG、血清學(xué)檢查有助于SLE心肌損害的診斷及療效監(jiān)測(cè)。

近年來(lái)一種新的超聲定量分析軟件——斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（STI）被用于SLE病人心肌運(yùn)動(dòng)、心肌功能的評(píng)估［9-12］。由于斑點(diǎn)追蹤技術(shù)與組織多普勒頻移無(wú)關(guān)，因此不受聲束方向與室壁運(yùn)動(dòng)方向間夾角的影響，沒(méi)有角度依賴(lài)性，故能更準(zhǔn)確地反映心肌運(yùn)動(dòng)，是定量評(píng)價(jià)局部心肌功能的新的、有效的方法。

近年來(lái)國(guó)外有研究報(bào)道心臟MRI診斷狼瘡心肌炎［13-15］，研究發(fā)現(xiàn)早期亞臨床心肌炎心臟MRI與心內(nèi)膜心肌活檢有較好的一致性，故對(duì)疑診狼瘡心肌炎的病人有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值［15］。

研究表明SLE心肌病變多見(jiàn)于中重度活動(dòng)病人［3，16］，高系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）評(píng)分是狼瘡心肌炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］，SLEDAI評(píng)分還與心功能分級(jí)有關(guān)［3］。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)狼瘡心肌炎多發(fā)生在SLE病程的早期階段，可以作為首發(fā)癥狀［16］，這與國(guó)外研究［17］相一致。還有研究認(rèn)為抗RNP抗體、抗SSA抗體與狼瘡心肌炎發(fā)生有關(guān)［18］，但也有相反觀點(diǎn)認(rèn)為抗RNP抗體是狼瘡心肌炎的保護(hù)因素［16］。本研究2例成人病人均為SLE重癥活動(dòng)病人，均為病程短新發(fā)病例，1例抗U1RNP陽(yáng)性。關(guān)于狼瘡心肌炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素仍需大樣本的進(jìn)一步研究。

多項(xiàng)研究顯示，糖皮質(zhì)激素治療能顯著改善狼瘡心肌炎的預(yù)后［3，16，19］，接受激素沖擊治療的病人LVEF改善更為明顯［3，16］，提示激素沖擊治療對(duì)逆轉(zhuǎn)SLE心肌受累的必要性，針對(duì)免疫系統(tǒng)功能紊亂的治療對(duì)心室結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)有重要的意義。本研究2例病人經(jīng)激素沖擊治療后療效明顯，病例1射血分?jǐn)?shù)由35%上升至56%，病例2心肌酶、UCG完全恢復(fù)正常。

SLE病人心肌損害多見(jiàn)于中重度活動(dòng)病人，應(yīng)常規(guī)做心電圖、UCG和血清學(xué)檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)SLE心臟受累的征象。心臟MRI可能對(duì)早期亞臨床心臟累及病人有一定診斷價(jià)值，為進(jìn)一步的精確檢查和治療狼瘡心肌炎提供一定依據(jù)。糖皮質(zhì)激素治療能改善狼瘡心肌炎的預(yù)后。