耳廓外傷39例的修復(fù)整形

全世明，王昱，徐佳，童德迪，溫春泉

作者單位：1北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，a耳鼻咽喉科，b普通外科，北京100029；2北京積水潭醫(yī)院，a手外科，b燒傷整形科，北京100035

隨著生活節(jié)奏的加快，人們出行方式的增加，各種原因?qū)е碌亩鈧仓饾u增多。其中部分外傷嚴(yán)重病人遺留耳廓瘢痕攣縮、殘耳、無(wú)耳等畸形，給病人產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也帶來(lái)了沉重的精神心理負(fù)擔(dān)［1］。因此耳廓作為五官美容的重要內(nèi)容，其外傷后相關(guān)手術(shù)及修復(fù)日益成為耳科工作者必須面對(duì)的問(wèn)題。故分析總結(jié)耳廓外傷病例特點(diǎn)，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期提高傷后整形修復(fù)的效果，并對(duì)耳廓外傷預(yù)防工作及臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料對(duì)自2008年1月至2017年12月期間，北京積水潭醫(yī)院燒傷整形科、耳鼻喉科39例耳廓外傷后住院病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。包括年齡、性別、致傷原因、損傷程度及分類(lèi)、就診時(shí)間、手術(shù)方式、愈合時(shí)間、愈合情況等。病人或其近親屬對(duì)所受治療知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2治療方法

1.2.1 觀察全身情況 一般生命體征，有無(wú)重大復(fù)合外傷，如顱腦外傷、胸腹外傷、四肢骨折，若有則先請(qǐng)相關(guān)科室處理病人，待病情穩(wěn)定，再同步或依次處理耳廓專(zhuān)科問(wèn)題。

1.2.2 探查傷口及創(chuàng)面處理 特別注意清理異物及游離軟骨、碎裂軟骨、失活組織的處理。

1.2.3 手術(shù)方案選擇 根據(jù)創(chuàng)面、離斷組織情況，選擇不同手術(shù)方案。包括原位清創(chuàng)縫合術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)+皮片移植、清創(chuàng)縫合術(shù)+顯微血管吻合等。

1.2.4 局部包扎固定 疏松包扎，避免壓力過(guò)大，同時(shí)保持移植皮片、離斷耳廓的穩(wěn)定性。創(chuàng)面尤其是縫線處平鋪一層凡士林油紗片覆蓋，再用擰干的乙醇紗布逐層遮蓋，常規(guī)包扎固定。

1.2.5 綜合治療 術(shù)后均給予靜點(diǎn)廣譜抗生素，定期觀察創(chuàng)面愈合情況，隔日局部換藥、血管擴(kuò)張劑、高壓氧、微波理療、對(duì)癥及支持治療。

2 結(jié)果

病人年齡范圍為12歲～95歲，男性30例，女性9例。就診時(shí)間，＜2 h 15例，2～6 h以?xún)?nèi)11例，＞6～12 h以?xún)?nèi)8例，＞12～24 h以?xún)?nèi)4例，＞24 h 1例。致傷原因包括：交通事故14例、刀砍傷6例、高處墜落傷3例、機(jī)器攪傷2例、動(dòng)物及人咬傷2例、老年跌倒2例、其他原因10例。Ⅰ期行清創(chuàng)縫合術(shù)29例、清創(chuàng)縫合術(shù)+皮片移植6例、清創(chuàng)縫合術(shù)+顯微血管吻合術(shù)4例等。31例為Ⅰ期愈合，耳廓外形滿意。4例顯微血管吻合手術(shù)病人，3例愈合良好，1例病人術(shù)后耳廓腫脹顏色青紫，考慮靜脈回流障礙，局部肝素化，針刺放血仍效果不佳，移植耳廓逐漸軟骨液化、壞死，耳廓塌陷變形。3個(gè)月后復(fù)查已經(jīng)攣縮成菜花狀。6例為Ⅱ期愈合，有3例遺留輕度耳廓畸形，有3例遺留重度耳廓畸形；其中4例行整形修復(fù)包括瘢痕切除術(shù)1例、瘢痕切除+植皮術(shù)1例、耳垂成形術(shù)1例、部分耳廓再造1例，效果基本滿意。Ⅱ期愈合病人中有2例病人放棄后繼治療。余2例Ⅰ期手術(shù)后失訪。典型病例見(jiàn)圖1～3。

3 討論

耳廓外傷病人多有頭面部創(chuàng)傷病史，可能存在顱腦損傷、面神經(jīng)及腮腺損傷等，需要耳鼻喉科、神經(jīng)外科、口腔科、顯微外科、整形外科等多科室協(xié)作，按照輕重緩急同步或依次處理［1］。全身情況穩(wěn)定的情況下，明確耳廓是否有組織缺損及軟骨的損傷程度，再行清創(chuàng)及整形修復(fù)術(shù)。

3.1創(chuàng)面的清創(chuàng)處理、軟骨及軟組織的保留問(wèn)題銳器導(dǎo)致的外耳組織污染較小，但是，鈍器導(dǎo)致的外耳組織破壞與污染都較明顯，清洗傷口非常關(guān)鍵，修剪創(chuàng)緣污染與失活的組織時(shí)注意保存健康組織［2］。對(duì)于切割傷及撕裂傷治療重點(diǎn)應(yīng)致力于最大限度地保存受傷組織［3］。隨著功能性手術(shù)的發(fā)展，爭(zhēng)取在Ⅰ期手術(shù)中盡量減少以后繼發(fā)畸形的出現(xiàn)。所以，原則上只要還有部分組織、窄蒂甚至皮膚相連，經(jīng)清創(chuàng)后，均應(yīng)將其損傷部分縫回原位。如果連接部分過(guò)于細(xì)窄，不足以提供足夠的動(dòng)脈血供，該部分撕裂組織亦應(yīng)當(dāng)按照完全離體的組織處理?？赏ㄟ^(guò)局部皮瓣轉(zhuǎn)移增強(qiáng)撕脫組織的血供［4］。殘余軟骨及軟組織的保留問(wèn)題，凡與周?chē)浗M織脫離的大片軟骨應(yīng)沖洗干凈后，在確認(rèn)無(wú)菌的模式下，予以保留，在耳后相應(yīng)位置分離皮下腔隙，將處理好的軟骨置于其中，為后期的再次修復(fù)提供軟骨組織，避免再次切取自身軟骨組織。殘余碎裂游離的軟骨顆粒則可以去除，結(jié)合我院的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于可保留可不保留的組織，應(yīng)該充分去除，修剪至出血的新鮮創(chuàng)面，以保證殘部吻合面的血供與成活［5-7］。特別是對(duì)于撕脫或離斷準(zhǔn)備行顯微血管吻合的病例及創(chuàng)面污染嚴(yán)重或就診時(shí)間偏長(zhǎng)的病例［8-10］。

3.2手術(shù)方案設(shè)計(jì)個(gè)體化耳廓外傷由于受傷原因不同，嚴(yán)重程度各不相同，因此治療方案宜因人而異。耳廓外傷的早期正確處理對(duì)降低后期畸形修復(fù)難度具有重要作用［3］。盡可能依據(jù)病人的實(shí)際情況進(jìn)行一期耳廓再植，保持耳廓的完整性。但是耳廓外傷病人急診就診時(shí)一般情況緊急，病情復(fù)雜，且目前對(duì)于急診處理方案并未達(dá)成共識(shí)，因此耳鼻喉科、整形外科醫(yī)生或急診科醫(yī)生應(yīng)充分結(jié)合病人病情，為不同病人制定適宜的個(gè)體化的手術(shù)方案［1，11］。

3.3顯微血管吻合術(shù)根據(jù)臨床報(bào)道統(tǒng)計(jì)，再植失敗的病例大部分均為靜脈回流問(wèn)題［12］，本研究手術(shù)病例與其相符，究其原因，耳廓皮下組織菲薄，靜脈細(xì)而表淺，在離斷后明顯塌陷，與動(dòng)脈相比，吻合更困難。存在靜脈回流障礙的患耳，局部觀察可見(jiàn)組織明顯腫脹，顏色暗，甚至青紫色，此時(shí)常常需針刺或小切口放血治療，直至腫脹減退，顏色好轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。結(jié)合本組病例，臨床證明顯微血管吻合的斷耳再植，術(shù)后在外觀及功能上，均較其他術(shù)后恢復(fù)良好，雖然手術(shù)費(fèi)時(shí)、費(fèi)用高、有再植失敗的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但綜合評(píng)價(jià)顯微血管吻合手術(shù)還是療效明確的［9-10，12］。

3.4手術(shù)、藥物、康復(fù)理療、高壓氧綜合治療手術(shù)治療只是耳廓外傷病人治療的一部分，術(shù)后管理同樣重要［1］。廣譜抗生素使用5～7 d，再接續(xù)口服5 d直至拆線。每日觀察患耳血供情況，耳廓顏色、縫線情況、有無(wú)濕滲及出血，滲出及血痂要及時(shí)清理，避免成為細(xì)菌培養(yǎng)基。創(chuàng)面干燥清潔，則保持隔日換藥。換藥時(shí)，保持創(chuàng)面疏松包扎，避免耳廓受壓，血液循環(huán)不暢。在油紗片覆蓋的基礎(chǔ)上，可以使用微濕的乙醇紗布，因?yàn)槲竦囊掖技啿伎梢运苄?，尤其是耳廓前面三角窩、舟狀窩、耳甲腔不規(guī)則處。顯微血管吻合的病例可酌情使用抗凝藥物如肝素，以及改善微循環(huán)藥物，如前列地爾等［5-6，12］。結(jié)合局部微波理療、高壓氧綜合治療，均有助于患耳加速血液循環(huán)、微血管再生、加快創(chuàng)面愈合。

目前，耳廓外傷治療方案在不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院之間有明顯差異，用一個(gè)固定的標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院臨床工作也是不切實(shí)際的。但是在耳廓外傷的清創(chuàng)與修復(fù)整形過(guò)程中，必須樹(shù)立整形外科的微創(chuàng)技術(shù)理念與美學(xué)原則，致力于完整性、對(duì)稱(chēng)性、醫(yī)學(xué)美學(xué)基礎(chǔ)上的解剖復(fù)位［13］。此外，及時(shí)就診、依損傷程度設(shè)計(jì)手術(shù)修復(fù)方案、預(yù)防和控制感染、嚴(yán)格無(wú)菌操作及換藥、綜合治療是提高耳廓外傷治愈率的關(guān)鍵。

（本文圖1～3見(jiàn)插圖12-2）