老年人新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)藥預(yù)防策略

高路，陳明駿，仝戰(zhàn)旗

(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)針灸科，北京 100853)

2019年12月我國武漢爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會官方數(shù)據(jù)報告，截止2020年2月24日24:00時，全國累計報告確診病例77 658例，累計死亡病例2 663例，現(xiàn)有重癥病例9 126例[1]，疫情防控形勢嚴(yán)峻。國家衛(wèi)健委在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》指出，老年人和有慢性疾病者預(yù)后較差[2]。中國疾控中心發(fā)布的《新冠肺炎流行病學(xué)特征分析報告》也表明，老年人群更易患病且疾病進(jìn)展快，有基礎(chǔ)疾病者更易發(fā)展為重型和危重型[3,4]。

目前我國已進(jìn)入老齡化社會，做好老年人群COVID-19預(yù)防工作非常重要和緊迫[5]。COVID-19的防治尚無疫苗和特效藥物，而全國抗擊新型冠狀病毒實踐表明，中醫(yī)藥治療COVID-19療效顯著，并已納入現(xiàn)行診療指南。由于老年人群具有生理特殊性和疾病復(fù)雜性，根據(jù)中醫(yī)理論及“治未病”思想，老年人群應(yīng)用中醫(yī)藥預(yù)防COVID-19，也應(yīng)與普通人群存在差異。

1 增齡和慢病共病為預(yù)防COVID-19增加了挑戰(zhàn)

老年人隨著年齡增長，呼吸、消化、循環(huán)、免疫等組織器官功能逐漸衰老與退化，尤其是免疫系統(tǒng)的各類細(xì)胞在表型、數(shù)量、功能上發(fā)生變化，導(dǎo)致老年人對致病因素的免疫功能減低，更易發(fā)生疾病[6]。老年人體溫調(diào)節(jié)能力差，對疼痛、冷熱等刺激反應(yīng)減低，患病后臨床癥狀多不典型，病情常迅速惡化，由于各器官儲備功能差，容易出現(xiàn)共病情況[7,8]。我國近1.8億老年人患有高血壓病、缺血性心臟病、糖尿病和腦血管疾病等慢性病[9]，在65歲以上人群中，共病患病率為60%[10]，住院患者中老年共病的發(fā)生率高達(dá)91.36%，平均患病4.68種，其中缺血性心臟病合并高血壓病患者居于共病構(gòu)成比首位，其次是糖尿病合并高血壓患者[11]。研究表明，共病患者多器官損害導(dǎo)致的生理應(yīng)激會促進(jìn)病情發(fā)展，增大死亡風(fēng)險[12]，為老年人的健康帶來了巨大的威脅。因此老年人預(yù)防疾病，尤其要重視提高其機(jī)體的抵抗力，關(guān)注患者基礎(chǔ)疾病，提高各組織器官的功能。

中國疾控中心發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)特征分析》[3]表明，我國老年人群患病率高，截至2012年2月11日，全國60歲及以上年齡患者占確診病例的比例為31.2%，占總死亡人數(shù)的比例為81.0%，60～69歲年齡組死亡率為3.6 %，70～79歲年齡組死亡率為8.0%，80歲以上年齡組病死率高達(dá)14.8%。報告還指出，無合并癥的患者病死率為0.9%，有合并癥患者病死率明顯升高，合并有心血管疾病的病死率為10.5%，糖尿病為7.3%，慢性呼吸系統(tǒng)疾病為6.3%，高血壓病為6.0%，癌癥為5.6%；而且老年患者疾病進(jìn)展快，合并有基礎(chǔ)疾病者更易發(fā)生危重癥，其病死率為49.0%。

因此，我國老年人在預(yù)防COVID-19中面臨巨大挑戰(zhàn)，做好預(yù)防工作極其重要、緊迫而艱巨。

2 中醫(yī)對COVID-19的認(rèn)識

《說文解字》記載：“疫，民皆疾也”，指具有傳染性和流行性的一種疾病。我國最早的醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于疫病的論述，“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣，天牝從來……邪之所湊，其氣必虛”。東漢末年醫(yī)圣張仲景經(jīng)歷了瘟疫頻發(fā)的動亂年代，著成了我國第一部臨床專著《傷寒雜病論》，開創(chuàng)了外感熱病從六經(jīng)辨證論治的理論體系，其創(chuàng)立的經(jīng)方治病效如桴鼓，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中推薦的清肺排毒湯組成處方皆出自《傷寒雜病論》。晉代葛洪在《肘后備急方》記錄了數(shù)個“辟瘟疫”、“辟天行疫病”方劑，其中還記載了用中藥納鼻中、佩帶藥囊和燒藥熏居所等防疫辦法，今人仍在使用。金元醫(yī)家李東垣創(chuàng)立了甘溫除熱法治療疫病，其名方“補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯”就是在補(bǔ)中益氣的組方原則中又直接加入芩、連、膏，以補(bǔ)中清熱解毒[13]。朱丹溪在《金匱鉤玄》中提出：“溫病，眾人病一般者是也，又謂之天行時疫。有三法：宜補(bǔ)、宜降、宜散”，并制定“大黃、黃芩、黃連、人參、桔梗、防風(fēng)、蒼術(shù)、滑石、香附、人中黃”方以寒溫兼施、清補(bǔ)并用。明醫(yī)吳又可著成的我國第一部疫病學(xué)專著《瘟疫論》，提出“一病自有一氣”的重要觀點(diǎn)，指出“疫者感天地之癘氣，……邪從口鼻而入，則其所客，……所謂‘橫連膜原’者也”，并創(chuàng)立達(dá)原飲以開達(dá)膜原，辟穢化濁。清代醫(yī)家楊栗山著有《傷寒溫疫條辨》。葉天士在《溫?zé)嵴摗分袆?chuàng)立了衛(wèi)氣營血理論和治法。吳鞠通在《溫病條辨》中創(chuàng)立了三焦辨證的理論和治。薛生白著成《濕熱條辨》專論濕熱病證。上述溫病學(xué)著作中理論和方法對于當(dāng)前COVID-19的治療都有非常重要的價值。本次COVID-19感染具有較強(qiáng)傳染性，造成大范圍流行，屬于中醫(yī)疫病范疇。COVID-19患者早期發(fā)熱、身熱不揚(yáng)、干咳、乏力明顯，伴有納差、惡心、腹瀉，舌苔厚膩，根據(jù)這些主要癥狀，其濕邪致病的特點(diǎn)明顯，可稱為濕毒疫。該病病位在肺，與脾胃相關(guān)，重癥涉及心、腎。主要病機(jī)要素為“濕、熱、毒、瘀、氣虛”，各期核心治法依次為芳化濕濁、宣肺透邪(初期)，清熱解毒、宣泄肺熱(中期)，開閉固脫、回陽救逆(重癥期)，清解余熱、益氣養(yǎng)陰(恢復(fù)期)[14-16]。老年患者是新型冠狀病毒疾病危重癥患者的主要群體，因此治療中要根據(jù)臟腑虛衰的具體情況，使用大劑量溫補(bǔ)藥物以健脾益肺、溫陽固脫、回陽救逆。

3 中醫(yī)藥預(yù)防老年人COVID-19的要點(diǎn)分析

中醫(yī)“治未病”思想在疫病預(yù)防階段就是指通過提高機(jī)體自身免疫防御功能，達(dá)到扶正祛邪、免于感染的目的。正如葉天士《溫?zé)嵴摗分兴浴跋劝参词苄爸亍?，使陰陽平衡，臟腑氣血充足，實現(xiàn)“正氣存內(nèi)，邪不可干”(《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·刺法論篇》)。

3.1 重視老年人的體質(zhì)特點(diǎn)

人的生命順應(yīng)“生長壯老已”自然規(guī)律，在《素問·上古天真論》中，以女子七年、男子八年為一個階段，就詳述了正常衰老的表現(xiàn)：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲而腎氣實，發(fā)長齒更……八八天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極，則齒發(fā)去。”

3.1.1 陰陽失調(diào) 《素問·生氣通天論》云：“人生之本，本于陰陽”，“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”。中醫(yī)認(rèn)為人體的陰陽平衡對保持正常的生命活動尤為重要。隨著年齡的增加，老年人的陰陽失調(diào)，逐漸虛損，就會導(dǎo)致出現(xiàn)臟腑的衰老與退化?！肚Ы鹨矸健ゐB(yǎng)老大例》中就記載：“人五十以上，陽氣日衰，損與日至，心力漸退，忘前失后，興居怠懈”。

3.1.2 五臟皆虛 《靈樞·天年》篇中記載了人體臟腑衰老的時間和表現(xiàn)：“四十歲，五臟六腑十二經(jīng)脈，皆大盛以平定，腠理始疏，榮華頹落，發(fā)頗斑白，平盛不搖，故好坐；五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明；六十歲，心氣始衰，若憂悲，血?dú)庑付瑁屎门P；七十歲，脾氣虛，皮膚枯；八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤；九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛；百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣?！彪S著年齡的增長，臟腑虛損是老年人主要的生理病理基礎(chǔ)，臟腑功能減低，氣血生化不足，陰陽失調(diào)，氣血失和，則產(chǎn)生各種疾病。

3.1.3 氣血生化不足 氣血是維持人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，一旦“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?《素問·調(diào)經(jīng)論》)?！袄蠅巡煌瑲狻险咧畾庋ィ浼∪饪?，氣道澀，五臟之氣相薄，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精夜不寐(《靈樞·營衛(wèi)生會》)。” 老年人脾胃虛弱，氣血生化不足，腎藏精，精血同源，精的生成要靠氣血的充足來不斷充養(yǎng)?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“故藏于精者，春不病溫”，因此老年人精血精氣不足，易于感邪。

3.2 健脾益肺，提高正氣衛(wèi)外功能

COVID-19性質(zhì)屬于濕毒疫，早期病位在肺，與脾胃相關(guān)。薛生白《濕熱論》曰：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”，“濕熱病屬陽明太陰者居多，中氣實則病在陽明，中氣虛則病屬太陰”。因此句末太陰當(dāng)屬足太陰脾和手太陰肺。

葉天士曰：“溫邪上受，首先犯肺”，預(yù)防COVID-19最重要的是“先安未受邪之地”，“肺主氣，其合皮毛，故云在表”，使表氣充實則衛(wèi)外固密。太陰脾為濕土之臟，中氣盛衰決定著濕熱的轉(zhuǎn)化，中氣健旺，脾胃功能運(yùn)化水谷水濕功能良好，則不會停聚濕飲，即便客邪再至，也不至內(nèi)外相引而發(fā)病。

因此預(yù)防COVID-19，必須始終貫穿健脾益肺的治則，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“肺司呼吸……而謂肺之所以能呼吸者，實賴胸中大氣”，可使用黃芪、太子參、白術(shù)等健脾補(bǔ)中，壯實肺氣。必須注意用補(bǔ)藥宜緩和，萬不可峻補(bǔ)太過，使氣血壅滯，陰陽失調(diào)。

3.3 重視祛除濕毒邪氣

疫病要針對其特殊病因來施防施治?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸氨胤渌?，而先其所因”，吳又可《溫疫論》認(rèn)為“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復(fù)，欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳”。因此，COVID-19的預(yù)防就可以在扶正的基礎(chǔ)上，同時祛除濕毒邪氣。正如《溫?zé)崾钜呷珪芬骷窝运裕骸靶凹热?，則以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒”。

祛濕應(yīng)當(dāng)以苦溫燥濕、芳香化濁為主，如蒼術(shù)、藿香理氣燥濕解表均為首選之藥，達(dá)原飲、藿香正氣散、升降散等方劑也可根據(jù)老年人的健康狀態(tài)加減化裁。

老年人服用解毒之品則不宜過于寒涼，有傷陽助濕之嫌。預(yù)防用藥可選用連翹清熱解毒，透熱達(dá)表，逐邪外出。也可使用貫眾，陳士鐸有言：“貫眾，實化毒之仙丹。毒未至而可預(yù)防，毒已至而可以善解，毒已成而可以速祛”(《本草新編》)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，貫眾對甲型流感病毒、副流感病毒、呼吸道合包病毒等都有一定的抑制作用[1-7]。

3.4 審證求因，辨證用藥

老年人患有高血壓病、心腦血管疾病、糖尿病等慢病及共病的比例較高，因此老年人疾病的中醫(yī)病機(jī)通常較為復(fù)雜。老年人常常會有多臟腑虛衰，陰陽失調(diào)，氣血不和，并伴有痰、瘀、火、毒等病理產(chǎn)物。由于疾病自身也有其特殊的轉(zhuǎn)歸、傳變規(guī)律，因此在處方用藥時一定要審證求因，辨證論治，并結(jié)合癥狀、體征、舌脈、氣候、居處地點(diǎn)等情況綜合分析，明確目前機(jī)體所處的疾病狀態(tài)、病因病機(jī)、病位、病性如何，同時預(yù)判疾病的發(fā)展方向，隨證加減用藥。

預(yù)防COVID-19時，南北方要注意濕熱和寒濕邪氣的差別；針對高血壓患者要注意平肝養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎等；針對心腦血管疾病患者要注意益氣養(yǎng)陰、活血化瘀等；針對糖尿病患者要注意養(yǎng)陰清熱、健脾補(bǔ)腎等；針對腫瘤患者要注意養(yǎng)正消積散結(jié)、化痰祛瘀解毒。金元醫(yī)家張從正《儒門事親》中就認(rèn)為治療疫病時應(yīng)“三因治宜”：“凡解利傷寒，時氣疫疾，當(dāng)先推天地寒暑之理，以人參之。南陲之地多熱，宜辛涼之劑解之；朔方之地多寒，宜辛溫之劑解之……少壯氣實之人，宜辛涼解之；老耆氣衰之人，宜辛溫解之……夫地有南北，時有寒暑，人有衰旺，脈有浮沉，劑有溫涼，服有多少，不可差玄?！?/p>

3.5 關(guān)注老年人的心理健康

《靈樞·本神》中記載：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒。脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安，實則腹脹經(jīng)溲不利。心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實則笑不休。肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛則鼻塞不利少氣，實則喘喝胸盈仰息。腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實則脹，五臟不安。必審五臟之病形，以知其氣之虛實，謹(jǐn)而調(diào)之也?！崩夏耆宋迮K虛衰、氣血不足，皆容易引起情緒的變化，出現(xiàn)“喜怒憂思悲恐驚”七種情緒，又稱為七情。在COVID-19疫情中，由于各方面嚴(yán)格的抗疫措施、疫情的信息傳播等，給老年人帶來了嚴(yán)重的“怒憂思悲恐驚”負(fù)面情緒，反過來，七情失常使得氣機(jī)逆亂，又損害了相應(yīng)臟腑機(jī)能，給老年人身心健康帶來嚴(yán)重危機(jī)。根據(jù)老年人的情緒，要調(diào)動老年人自身的積極心態(tài)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，也可根據(jù)需要，給予柴胡、郁金、百合、酸棗仁等藥物以疏肝解郁、健脾養(yǎng)血、養(yǎng)心安神等。

4 中醫(yī)預(yù)防COVID-19的具體方法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！币虼?，中醫(yī)藥預(yù)防COVID-19是一套調(diào)節(jié)身心和起居飲食的全面系統(tǒng)的干預(yù)措施。

4.1 做好防護(hù)

《素問·刺法論》指出要“避其毒氣”。老年人要注意保暖，減少外出，避免去人群聚集的地方，杜絕外來人員拜訪。出門戴口罩，回家勤洗手。保持良好個人衛(wèi)生。注意室內(nèi)通風(fēng)換氣及消毒。

4.2 口服中藥預(yù)防

老年素體虛寒者，可見畏寒肢冷、大便稀溏等癥狀，宜服用：黃芪10 g、蒼術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、桂枝6 g、白芍10 g、生姜6 g、甘草6 g、大棗10 g。每日1劑，水煎，早晚各服1次，連用3 d。

老年氣陰虛者，可見氣短乏力、口干舌燥等癥狀，宜服用：生黃芪10 g，南沙參10 g，麥冬10 g，連翹12 g，蒼術(shù)10 g，桔梗6 g。每日1劑，水煎，早晚各服1次，連用3 d。

老年痰濕較重者，可見體型肥胖、肢體困重、痰多等癥狀，宜服用：生黃芪10 g，藿香10 g，蒼術(shù)10 g，豆蔻8 g，薏苡仁15 g，蘇葉10 g，蘆根10 g。每日1劑，水煎，早晚各1次，連用3 d。

4.3 中藥外治法預(yù)防

4.3.1 熏藥法 熏蒸中藥：點(diǎn)燃單味藥蒼術(shù)30 g或者艾葉30 g進(jìn)行室內(nèi)熏蒸，每日1次。佩戴香囊：建議將蒼術(shù)、艾葉、藿香、細(xì)辛、佩蘭、菖蒲等適量搗碎或研末，1劑為1包，裝于致密布袋中制成中藥香囊，隨身佩戴或置于室內(nèi)。

4.3.2 艾灸和按摩 可選迎香、合谷、太淵、關(guān)元、氣海、中脘、足三里等穴位，起到調(diào)暢氣機(jī)、提高機(jī)體免疫力的作用。

4.4 其他

可選擇調(diào)心與調(diào)身相結(jié)合的太極拳、八段錦等舒緩的運(yùn)動法預(yù)防，微微汗出即可。注重生活調(diào)養(yǎng)也十分重要，包括調(diào)節(jié)情緒，保持樂觀心態(tài)；保持睡眠充足，按時作息，勿過度疲勞；飲食宜清淡而有營養(yǎng)，忌食生冷，少食油膩、辛辣、香燥食物。

5 小結(jié)

COVID-19疫情防控依然緊迫，中醫(yī)藥防疫具有獨(dú)特的優(yōu)勢，可全面系統(tǒng)地根據(jù)老年人個體情況辨證施防，通過調(diào)暢氣機(jī)、補(bǔ)益臟腑提高機(jī)體免疫力。我們堅信，中醫(yī)藥在防治COVID-19工作中大有可為，將為人民的健康做出重要貢獻(xiàn)。