新型冠狀病毒肺炎疫情下老年人胃腸疾病的管理

李婷婷, 萬軍

(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科，北京 100853)

從2019年12月開始, 一種新型病毒在我國迅速傳播, 世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)將其命名為2019新型冠狀病毒( 2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)[1]。2020年2月12日，WHO將2019-nCoV感染導(dǎo)致的疾病命名為2019冠狀病毒病(coronavirus disease 2019, COVID-19)[2]。2019-nCoV易感染老年人, 特別是有合并癥的老年人, 可導(dǎo)致嚴(yán)重甚至致命的呼吸道疾病如急性呼吸窘迫綜合征[3,4]，老年人的科學(xué)防控至關(guān)重要。為此本文綜述了2019-nCoV的傳播途徑、疫情期間老年人消化道癥狀的處理原則以及預(yù)防出現(xiàn)胃腸疾病的要點(diǎn), 以期為老年人的防控提供參考。

1 2019-nCoV經(jīng)消化道傳播的相關(guān)研究

Chen等[3]對通過對99例COVID-19患者的臨床特征分析指出, 需關(guān)注2019-nCoV感染導(dǎo)致的消化道癥狀[3]。鐘南山院士團(tuán)隊通過對1 099例COVID-19患者研究發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀的患者占8.7%；重癥患者中更多見(12.7%)；重癥患者中伴慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓及冠心病等基礎(chǔ)疾病者明顯多于輕癥患者(P<0.001)；部分患者的糞便樣本及直腸拭子中2019-nCoV核酸檢測陽性[5]。Holshue等[6]的研究也表明COVID-19患者糞便2019-nCoV核酸檢測陽性[6]。以上報道均提示2019-nCoV對消化道有潛在感染性，存在通過糞-口途徑傳播的風(fēng)險。因此，做好患者排泄物防護(hù)的同時，還應(yīng)關(guān)注公共衛(wèi)生環(huán)境對病毒傳播的潛在影響[7]。

研究表明2019-nCoV通過細(xì)胞受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(angiotensin-converting enzyme 2, ACE2)進(jìn)入宿主細(xì)胞, ACE2不僅在肺泡上皮和食道復(fù)層上皮細(xì)胞中高表達(dá)，而且在回腸和結(jié)腸的可吸收腸上皮細(xì)胞中也高表達(dá)[8]。上海交通大學(xué)系統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)研究院韓澤廣教授團(tuán)隊利用最新的單細(xì)胞核糖核酸(ribonucleic acid, RNA)測序數(shù)據(jù), 對人體呼吸、心血管、消化和泌尿系統(tǒng)相關(guān)器官和細(xì)胞的ACE2表達(dá)進(jìn)行分析, 結(jié)果顯示心臟、食道、腎、膀胱和回腸中ACE2的表達(dá)與肺泡相似，提示這些器官有可能受2019-nCoV侵襲[9]。但老年人有消化道癥狀并不等于感染了2019-nCoV，應(yīng)根據(jù)2019-nCoV疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)檢查[10,11]。目前尚無確鑿證據(jù)表明2019-nCoV存在消化道傳播，但老年人群仍應(yīng)加強(qiáng)防范，保持手衛(wèi)生, 勤洗手, 避免接觸禽畜、可能傳染源、確診及疑似患者，不食生冷食物、野生動物及病死禽畜。

2 疫情期間老年人消化道癥狀的處理

2.1 功能性胃腸病

功能性胃腸病(functional gastrointestinal dis-orders, FGIDs)是一組根據(jù)胃腸道癥狀分類的疾病，其癥狀產(chǎn)生與胃腸動力紊亂、內(nèi)臟高敏感、黏膜和免疫功能改變、腸道菌群改變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、腸-腦互動異常等有關(guān)，最常見的是功能性消化不良、腸易激綜合征及功能性便秘等[12]。由于器官老化、機(jī)能衰退、老年共病多重用藥、抵抗應(yīng)激能力減弱、獨(dú)居或喪偶等，老年人易發(fā)生FGIDs。而疫情期間老年人因獲得信息受限、悲觀、失落、多疑、擔(dān)心、孤獨(dú)、偏見等因素易情緒波動；居家隔離導(dǎo)致正常作息規(guī)律打亂，運(yùn)動也減少，因此更容易發(fā)生FGIDs。FGIDs是心理社會因素通過“腦-腸軸”作用導(dǎo)致的胃腸道生理功能紊亂, 它們有共同發(fā)病機(jī)制,臨床癥狀有重疊性, 包括腹痛、早飽、餐后飽脹不適、噯氣、呃逆、燒心、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。

2.2 消化道癥狀或原有癥狀加重

首先要排除可能的器質(zhì)性病變，如急性胃腸炎、消化性潰瘍、胃食管反流病、消化系統(tǒng)惡性疾??；全身性疾病如糖尿病、慢性腎功能不全、充血性心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)、硬皮??；非甾體抗炎藥、抗生素、補(bǔ)鉀制劑等引起的胃腸黏膜損傷。其次要重視FGIDs的報警癥狀，及時就診。老年人功能性消化不良的報警癥狀包括無法解釋的消瘦、貧血、頻繁嘔吐、嘔血或黑便、上腹部包塊或淋巴結(jié)腫大、消化性潰瘍史、消化道腫瘤史、進(jìn)行性吞咽困難。老年人便秘的報警癥狀包括近期開始的便秘、大便粗細(xì)改變、便血、大便潛血陽性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、結(jié)直腸息肉和腫瘤史。

老年人出現(xiàn)消化道癥狀或原有癥狀加重及反復(fù)，應(yīng)及時調(diào)整飲食結(jié)構(gòu), 針對不同病因選擇相應(yīng)的藥物及綜合治療。動力障礙可選擇促動力劑；胃酸、消化酶分泌異常可選擇抑酸劑；精神心理障礙可進(jìn)行精神心理治療[13,14]。出現(xiàn)消化道報警癥狀；出現(xiàn)心腦血管疾病急性發(fā)作等早期臨床表現(xiàn)；便秘伴腹痛、腹脹持續(xù)不緩解，可能引起不全或完全性腸梗阻；伴有嚴(yán)重精神心理障礙如嚴(yán)重失眠、重度焦慮抑郁等，均需及時就醫(yī)。疫情期間醫(yī)護(hù)人員對神志清楚的患者應(yīng)高度重視心理和人文關(guān)懷, 可采用基于正念的減壓等心理技術(shù)，建立患者克服疾病的信心來減輕其焦慮和恐慌[11]。

3 疫情期間如何預(yù)防胃腸疾病

3.1 生活習(xí)慣

疫情期間老年人保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣有助于預(yù)防胃腸疾病。

3.1.1 保證休息 疫情期間老年人不要過度緊張或恐慌，應(yīng)保證充足的高質(zhì)量睡眠，養(yǎng)成或繼續(xù)保持良好的作息習(xí)慣。

3.1.2 合理營養(yǎng) 老年人受應(yīng)激、器官老化和伴隨的器官病變等多重因素影響, 營養(yǎng)支持有其特殊性。老年人的糖耐量和脂肪廓清能力下降, 給予過多的營養(yǎng)和能量底物易導(dǎo)致代謝紊亂, 能量和蛋白質(zhì)供給的范圍可適當(dāng)放寬, 能量(17～23)kCal/(kg·d)，蛋白質(zhì)(0.8～1.5)g/(kg·d)[15-17]。研究表明營養(yǎng)不足可致免疫應(yīng)答減弱，營養(yǎng)干預(yù)方法包括補(bǔ)充維生素A、B、C、D、E、ω-3多不飽和脂肪酸、硒、鋅、鐵等, 可提高宿主對RNA 病毒感染的免疫能力[18]。 建議老年人疫情期間根據(jù)中國居民膳食指南核心推薦的內(nèi)容加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡飲食[19]。同時動態(tài)評估營養(yǎng)風(fēng)險，并在需要時及時提供營養(yǎng)支持[11]。

3.1.3 適度鍛煉 2016中國居民膳食指南建議主動身體活動6 000步/d，中速步行4 km/h，約40～60 min[19]。Rice等[20]的研究也表明急慢性呼吸道疾病住院患者可耐受運(yùn)動訓(xùn)練，且不良反應(yīng)很少發(fā)生。建議老年人疫情期間個體化選擇適合自己的鍛煉方式，如廣播操、太極拳等。

3.1.4 保持大便通暢，預(yù)防便秘 便秘會導(dǎo)致老年人身體不適、情緒困擾和社交孤立，降低生活質(zhì)量[21]。老年人便秘的臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多樣，最常見的是慢傳輸型便秘。膳食纖維可增加排泄物體積，縮短食物在腸道內(nèi)的通過時間，而很多老年人未能從食物中攝取足量的膳食纖維[22]。建議疫情期間老年人應(yīng)保證膳食纖維的攝入，建議每日纖維素總攝入量為20～30 g[12,23]。堅持定時排便，逐漸建立排便的條件反射；調(diào)整排便姿勢，可彎腰也可使用一些輔助裝置如腳凳等墊高雙腳以增加肛管和直腸之間的角度[24]。

3.1.5 避免腸道菌群失調(diào), 預(yù)防腹瀉 COVID-19可能與腸道菌群有關(guān)[25]。疫情期間老年人應(yīng)勤洗手, 保持下水道通暢，及時清理廚余垃圾。飲食衛(wèi)生，避免不潔或不當(dāng)飲食，以避免感染性腹瀉。避免過度焦慮、緊張、腹部受涼等。

3.2 健康的心理狀態(tài)

老年人普遍存在心理健康問題, 2019-nCoV的快速傳播可增加精神健康問題,并加劇現(xiàn)有的精神癥狀，從而損害老年人的認(rèn)知[26]。老年人可通過自我情緒調(diào)控疏導(dǎo)、放松及呼吸訓(xùn)練等,避免過度焦慮,保持健康的心理狀態(tài),有助于預(yù)防出現(xiàn)胃腸疾病。出現(xiàn)胃腸疾病時要鼓勵老年人正確面對，必要時尋求并接受專業(yè)的醫(yī)療保健人員幫助，改善腸道健康[27]。

綜上所述，目前尚無確鑿證據(jù)表明2019-nCoV存在消化道傳播，但老年人需引起重視，疫情期間應(yīng)合理營養(yǎng)、適度鍛煉，保持健康的心理狀態(tài)，預(yù)防出現(xiàn)胃腸疾病，如出現(xiàn)胃腸疾病癥狀時及時對癥處理，從而平穩(wěn)地度過疫情。