非癡呆性血管性認知障礙病人中醫(yī)證候、執(zhí)行功能及其抑郁癥狀特征的研究

朱思橙

（廣州中醫(yī)藥大學，廣東510006）

血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是由腦血管病危險因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥等）、顯性腦血管?。ǔ鲅阅X卒中及缺血性腦卒中）及非顯性腦血管病（腦白質(zhì)疏松和慢性腦缺血等）引起的一組從輕度認知功能損害到癡呆的臨床綜合征[1]。依據(jù)病人認知障礙嚴重程度和臨床特點，血管性認知障礙分為非癡呆性血管性認知障礙（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）、血管性癡呆（vascular dementia，VD）和混合性癡呆[2]。其中，VCIND 是指由于腦血管性損傷所致的早期輕度、未達到癡呆診斷標準的認知障礙[3]。VCIND 神經(jīng)心理學特征方面存在明顯同質(zhì)異態(tài)性，診斷困難[4]，但在所有認知領(lǐng)域中以執(zhí)行功能受損最為顯著[5]。而VD 預后較其他類型癡呆好（如阿爾茨海默?。且欢ǔ潭壬峡梢苑乐蔚陌V呆類型，早期診斷和治療對改善病人癥狀及生活能力意義重大[6]，另外，中醫(yī)以其獨特的理論體系和豐富的臨床實踐，在VD 防治上也有一定優(yōu)勢。研究顯示：70%～90%的VD 病人會出現(xiàn)抑郁、焦慮、幻覺、譫妄、妄想等心理和行為癥狀[7]。本研究以VD 為對照，對VCIND 的中醫(yī)證候特征及其與執(zhí)行功能、抑郁癥狀的關(guān)系進行初步探討，旨在為中醫(yī)藥干預血管性認知障礙提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年1 月—2018 年10 月在深圳市中醫(yī)院門診就診、在住院部住院及自愿參加招募的102 例VCIND 病人和61 例VD 病人作為研究對象。血管性認知障礙病人納入標準：①病例診斷標準符合美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5 版（DSM?Ⅴ）血管性認知障礙診斷標準、1993 年瑞士神經(jīng)科學研究國際協(xié)會和美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所(NINDS/AIREN clinical criteria for the diagnosis of vascular dementia,CCDVD)制訂的血管性癡呆診斷標準；②結(jié)合Hachinski 缺血量表（Hachinski Ischaemia Scale，HIS）區(qū)別VD 與阿爾茨海默?。ˋD），評分>7分者為血管性認知障礙；③符合蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分標準中血管性認知障礙診斷評分標準（<26 分）；④經(jīng)顱腦CT、MRI 檢查確診為腦梗死或腦出血；⑤采用中華醫(yī)學會老年醫(yī)學專業(yè)委員會1982 年制定的標準，45～74 歲的老年期。排除標準：①阿爾茨海默病等其他原因引起的癡呆，患有精神病或精神障礙病人(如抑郁癥)；②對試驗用藥物過敏；③患有嚴重內(nèi)臟疾病和神經(jīng)功能缺損，如惡性腫瘤、各種失語視聽障礙、嚴重心肝腎等臟器功能障礙；④不按醫(yī)囑用藥或接受檢查等；⑤2 個月內(nèi)參加過其他藥物試驗。

將符合上述血管性認知障礙診斷標準但未達到癡呆診斷標準者設(shè)為VCIND 組，VCIND 組病人臨床癡呆評定量表(CDR)評分為0.5 分；將符合上述血管性認知障礙診斷達到癡呆診斷標準者設(shè)為VD 組，VD 組病人的臨床癡呆評定量表評分為1.0～3.0 分。

1.2 調(diào)查工具 ①血管性癡呆的中醫(yī)辨證量表（SDSVD）[8?9]：本量表由2002 年中國中醫(yī)藥學會內(nèi)科延緩衰老專業(yè)委員會癡呆工作小組制定,用于判斷病人中醫(yī)證候，其將中醫(yī)證候辨證分型為腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)、肝陽上亢、熱毒內(nèi)盛、腑滯濁留、氣血虧虛，每一證候的積分為診斷這一證候的各因素所得最高分相加所得，滿分30 分,得分≥7 分為該證候診斷成立，其中7～14 分為輕度，15～22 分為中度，23～30分為重度。②中文版MoCA[10?12]：用于評估病人的總體認知功能；包括視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶、注意力、語言、抽象、延遲記憶、定向力等維度,受教育年限≤12 年則加1 分，最高分為30 分，≥26 分屬于正常,<26分為認知障礙(需要校正教育年限的偏倚),測試時間為10～20 min,量表評定者間信度較高(組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.913～1.000),有較好的區(qū)分效度。本研究選用視空間與執(zhí)行能力（包括連線、復制圖形、畫鐘3 個子域）、語言、延遲記憶、注意力評價病人執(zhí)行功能。③17項漢密爾頓抑郁量表（HAMD?17）：由漢密爾頓于1960 年編制，是臨床上評定抑郁狀態(tài)時用得最普遍的量表。一般采用交談和觀察方式，由經(jīng)過訓練的2 名評定員對評定者進行HAMD 聯(lián)合檢查，待檢查結(jié)束后，2 名評定員獨立評分。取兩者算數(shù)平均分或采用某一評定員評分。測試時間為15～20 min。量表采用5 級 評 分,0 分 為 無，1 分 為 輕 度，2 分 為 中 度，3 分 為 重度，4 分為很重?？偡?7 分表示正常，7～17 分表示可能有抑郁癥，18～24 分表示肯定有抑郁癥，>24 分表示嚴重抑郁癥。本量表信度較高，全國14 個單位調(diào)查發(fā)現(xiàn)兩評定員間一致性高，總分評定信度系數(shù)為0.88～0.99，國內(nèi)有資料報道，其在反映臨床抑郁癥狀嚴重程度的經(jīng)驗真實性系數(shù)為0.92。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料（見表1）

表1 兩組病人一般資料

2.2 VCIND 中醫(yī)證候得分及中醫(yī)證候分布（見表2）

表2 VCIND 中醫(yī)證候得分及中醫(yī)證候分布

2.3 VCIND 組與VD 組不同中醫(yī)證候病人執(zhí)行功能比較(見表3～表6)

表3 兩組腎精虧虛病人執(zhí)行功能比較（±s） 單位：分

表3 兩組腎精虧虛病人執(zhí)行功能比較（±s） 單位：分

組別VCIND 組VD 組P例數(shù)89 55 MoCA 總分19.94±3.46 13.96±3.47 0.000視空間與執(zhí)行能力2.95±1.18 1.60±1.04 0.000語言1.53±0.70 1.30±0.81 0.076注意力4.39±1.31 2.87±1.37 0.000延遲記憶1.52±1.36 0.36±0.67 0.000

表4 兩組痰濁阻竅病人執(zhí)行功能比較（±s） 單位：分

表4 兩組痰濁阻竅病人執(zhí)行功能比較（±s） 單位：分

組別VCIND 組VD 組P例數(shù)41 29 MoCA 總分20.22±4.57 14.06±3.92 0.000視空間與執(zhí)行能力3.17±1.30 1.80±1.18 0.000語言1.39±0.73 1.24±0.83 0.433注意力4.46±1.53 3.03±1.45 0.000延遲記憶1.78±1.42 0.55±1.27 0.000

表5 兩組瘀血阻絡(luò)病人執(zhí)行功能比較（±s） 單位：分

表5 兩組瘀血阻絡(luò)病人執(zhí)行功能比較（±s） 單位：分

組別VCIND 組VD 組P例數(shù)20 23 MoCA 總分20.10±3.38 14.60±3.81 0.000視空間與執(zhí)行能力3.05±1.23 1.52±0.89 0.000語言1.45±0.76 1.30±0.88 0.566注意力4.45±1.05 3.39±1.49 0.012延遲記憶1.30±1.41 0.26±0.54 0.005

表6 兩組氣血虧虛病人執(zhí)行功能比較（±s） 單位：分

表6 兩組氣血虧虛病人執(zhí)行功能比較（±s） 單位：分

組別VCIND 組VD 組P例數(shù)59 31 MoCA 總分19.72±3.53 13.90±4.13 0.000視空間與執(zhí)行能力2.88±1.23 1.58±1.02 0.000語言1.54±0.72 1.22±0.92 0.077注意力4.16±1.14 3.09±1.32 0.000延遲記憶1.42±1.37 0.19±0.40 0.000

2.4 兩組病人抑郁程度比較（見表7）

表7 兩組病人HAMD?17 得分比較（±s） 單位：分

表7 兩組病人HAMD?17 得分比較（±s） 單位：分

注：P=0.096。

組別VCIND 組VD 組得分8.44±5.24 7.12±4.18例數(shù)102 61

3 討論

本研究中，VCIND 病人腎精虧虛（38%）、氣血虧虛（25%）、痰濁阻竅（18%）、瘀血阻絡(luò)（9%）人數(shù)所占比例較高，與田金洲等[13]對VD 的病理機制研究結(jié)果“主要為腎虛虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻竅”相似，也與古籍“呆病”“中風”“癡呆”“健忘”的病因病機（腎虛虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻竅為主）相似。《醫(yī)方集解》所謂：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！薄妒颐劁洝吩疲骸疤禋庾钍?，呆氣最深”“治呆無奇法，治痰即治呆也”?！毒霸廊珪酚涊d“凡心有瘀血，亦令健忘”。VCIND 病人在氣血虧虛證候上出現(xiàn)的頻率亦較高，《素問·八正神明論》曰“血氣者，人之神”，氣血是意識思維的物質(zhì)基礎(chǔ)。若氣血不和，心神失養(yǎng)，氣血不能上榮于頭面或濡養(yǎng)心神，則神機失用發(fā)為本病[14]。說明臨床診斷與治療除注重傳統(tǒng)的腎精虧虛、痰濁、瘀血外，氣血虧虛亦當重視。

VCIND 病人中，腎精虧虛[（2.95±1.18）分]與氣血虧虛[（2.88±1.23）分]等虛證病人的視空間與執(zhí)行能力得分比痰濁阻竅[（3.17±1.30）分]和瘀血阻絡(luò)[（3.05±1.23）分]等實證病人低，與以往研究虛證執(zhí)行功能及認知損害程度較實證嚴重的結(jié)果相似[14?15]。中醫(yī)認為“腎主骨生髓”“腦為髓之?！?，腎虛病人認知功能下降可能是髓減腦消導致?！鹅`樞·海論》記載“腦為髓之海……髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！蹦X為元神之府，主司五臟六腑，行十二官之職。人之精神、意識、情感、記憶、思維、感覺和臟腑、經(jīng)絡(luò)、五官七竅、四肢百骸的功能活動皆在于腦，而腎為先天之本，主藏精，腎精充實，髓海盈足，則腦清神明，思維活動靈巧；反之，髓海空虛、腦失所養(yǎng)、神無所主而出現(xiàn)認知功能障礙，即腦髓不足、腎精不實可引起執(zhí)行、注意、記憶、語言、視覺空間能力和學習能力不同程度的損害[16]。

執(zhí)行功能是指個體在實現(xiàn)某一特定目標時，采取靈活優(yōu)化方式來計劃、始動、排序、監(jiān)控目標指向性行為的認知技能，它可以分成抽象推理、優(yōu)勢抑制、定勢轉(zhuǎn)換、計劃、流暢性和工作記憶等多個亞領(lǐng)域[17]。VCIND 病人在神經(jīng)心理學特征方面存在明顯的同質(zhì)異態(tài)性[4]，在VCIND 所有認知領(lǐng)域中執(zhí)行功能受損最為顯著[5]。國外學者對多個研究進行綜合分析后發(fā)現(xiàn)，VCIND 與VD 的神經(jīng)心理改變相似，但程度較VD輕，其額葉執(zhí)行功能障礙中，以概括、信息處理速度和記憶等方面損害較為突出，但語言功能相對較好[18]。MoCA 認知領(lǐng)域中涉及執(zhí)行功能的主要為視空間與執(zhí)行能力（包括連線、復制圖形、畫鐘3 個子域）、語言，同時，延遲記憶、注意力與執(zhí)行能力存在一定關(guān)聯(lián)[18]。故本研究選取MoCA 量表的視空間與執(zhí)行能力、語言、注意力、延遲記憶作為執(zhí)行功能評價項目，結(jié)果顯示：中醫(yī)證候辨證分型為腎精虧虛證、氣血虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)的VD 病人與VCIND 病人MoCA 量表總分、視空間與執(zhí)行能力、延遲記憶、注意力比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但VD 病人與VCIND 病人語言得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這可能與VCIND 認知損傷途徑有關(guān)。目前認為VCIND 認知損傷途徑主要有2 種：一是額葉?皮質(zhì)下功能障礙影響了思維、推理過程的信息處理、轉(zhuǎn)換等執(zhí)行功能，但記憶功能相對保存；二是血管源性損傷阻礙了與記憶相關(guān)的海馬區(qū)?內(nèi)側(cè)顳葉?皮質(zhì)下環(huán)路，或血管源性損傷造成海馬及皮質(zhì)萎縮，導致病人存在執(zhí)行能力、記憶力等多認知損傷模式，以額葉損傷最為明顯[19]。

隨著我國老齡化社會的到來以及人們生活、工作、社會環(huán)境轉(zhuǎn)變，血管性癡呆伴發(fā)抑郁的病人增多。早期診斷與治療血管性癡呆伴發(fā)抑郁,對于改善病人預后、有效保護病人認知具有重要作用[20]。本研究VCIND病人與VD 病人HAMD?17 得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但護理人員也應(yīng)適當對病人進行重視和干預，以發(fā)揮預防效果。