類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人延續(xù)護理質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素分析

李卓霞，謝仙萍，苗華麗，張瑾鈺，薛會元

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，山西030001；2.山西白求恩醫(yī)院；3.山西中醫(yī)藥大學(xué)）

延續(xù)護理是指在圍出院期開展一系列行動設(shè)計以確保病人在不同健康照護場所及同一健康照護場所收到不同水平的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性照護[1]。圍出院期護理作為延續(xù)護理的起始階段至關(guān)重要，其最終目的在于病人出院后能安全、順利地過渡到醫(yī)院或者社區(qū)中，從而改善其出院后結(jié)局[2]。研究顯示：如果圍出院期護理不當(dāng)可能導(dǎo)致可預(yù)防的傷害和可避免的再住院增加等不良后果[3]。為了評估院內(nèi)醫(yī)護人員在病人出院準(zhǔn)備過程中所提供的延續(xù)護理質(zhì)量，美國學(xué)者Coleman于2002 年編制了延續(xù)護理測評量表（Care Transitions Measure,CTM），該量表從病人角度出發(fā)進行評估，目前已經(jīng)在多個國家得到應(yīng)用，并被世界衛(wèi)生組織（WHO）和美國國家質(zhì)量論壇支持用于評估醫(yī)院在延續(xù)護理領(lǐng)域的表現(xiàn)[4?7]。2014 年，北京大學(xué)李英華等[8]對CTM 進行了翻譯及文化調(diào)適，為CTM 在我國的應(yīng)用提供了便利。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）是一種慢性自身免疫性疾病，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進步以及人民生活水平提高，近年來RA 病人的延續(xù)護理逐步成為該領(lǐng)域研究熱點，但由于缺乏有效的評價工具[9?10]，研究者對RA 病人延續(xù)護理質(zhì)量的效果難以把握，因此，本研究將中文版CTM 量表引入RA 病人延續(xù)護理效果評估中，通過研究其現(xiàn)狀及影響因素，旨在了解RA 病人院內(nèi)延續(xù)護理質(zhì)量，為RA 延續(xù)護理質(zhì)量評價工具的選擇提供參考，并為進一步制定科學(xué)、有效的RA 病人延續(xù)護理方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法選取2019 年5月—2019 年8 月山西省兩所三級甲等醫(yī)院和一所二級甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的RA 住院病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會2012 年推出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為RA；②知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙或交流障礙；②合并血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎疾病等。根據(jù)Kendall“粗糙的工作準(zhǔn)則”觀點，樣本量以自變量的5～10 倍確定，考慮10%～20%的丟失率[11]，本研究自變量為22 個，故選擇納入病人264 例，剔除電話號碼錯誤或無人接聽等原因?qū)е碌氖гL病人32 例，拒絕接受調(diào)查者17 例，最終接受調(diào)查病人215 例。

1.2 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：為自設(shè)問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、人均月收入、職業(yè)、醫(yī)保類型、居住地、吸煙情況、飲酒情況、合并慢性病情況、居住環(huán)境。②疾病資料調(diào)查表：為自設(shè)問卷，內(nèi)容包括病程、關(guān)節(jié)畸形情況、晨僵時間、現(xiàn)服藥物種類、住院次數(shù)、住院時長、病人疾病活動度指數(shù)（DAS?28）、出院時日常生活自理能力（ADL）。③中文版CTM：該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.85，內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI)均值為0.99。量表分為一般自護準(zhǔn)備、書面計劃、醫(yī)患溝通、癥狀管理4 個維度，共17 個條目，采用Likert 4 級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計為1～4 分，最后用以百分制化的平均分作為量表得分，得分范圍0～100分，分數(shù)越高表示院內(nèi)延續(xù)護理質(zhì)量越高[12]。

1.3 資料收集方法 選取3 名護理研究生和1 名擁有中級職稱且在風(fēng)濕免疫科工作10 年的臨床護理人員作為資料收集人員。經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后資料收集人員在病人出院后2～4 周對其進行問卷調(diào)查，調(diào)查途徑為電話隨訪或門診當(dāng)場調(diào)查。資料收集人員在問卷發(fā)放前使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向病人說明研究的目的和意義，無法自行填寫問卷者可由資料收集人員根據(jù)病人回答代填。本研究共納入病人數(shù)264 例，其中有效訪問例數(shù)215 例，有效訪問率為81.439%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)描述，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M(Q)]描述，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）描述。單因素分析時，如符合正態(tài)分布和方差齊性檢驗選用單因素方差分析，否則選用非參數(shù)檢驗（Mann?Whitney U檢驗或Kruskal?Wallis H 檢驗）。多因素分析選用多元逐步回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA 病人中文版CTM 得分情況 RA 病人中文版CTM 中醫(yī)患溝通維度得分最高，癥狀管理維度得分最低，一般自護準(zhǔn)備維度得分高于癥狀管理維度得分。量表及其各維度、各條目得分見表1。

表1 RA 病人中文版CTM 得分情況[n=215,M(Q)] 單位：分

2.2 延續(xù)護理影響因素分析

2.2.1 單因素分析 對RA 病人院內(nèi)延續(xù)護理質(zhì)量影響因素進行單因素分析，研究結(jié)果顯示有影響的因素包括醫(yī)院等級、年齡、文化程度、人均月收入、職業(yè)、醫(yī)保類型、居住地、住院時長、DAS?28 情況、ADL 情況。RA 病人一般資料及其CTM 得分單因素分析詳見表2。

表2 RA 病人一般資料及其CTM 得分單因素分析[n=215,M(Q)] 單位：分

（續(xù)表）

2.2.2 多因素分析 為了深入了解影響RA 病人延續(xù)護理質(zhì)量的主要因素，分別以中文版CTM 總分為應(yīng)變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）的因素為自變量進行多元逐步回歸分析。自變量賦值情況見表3，其中針對無序多分類變量設(shè)置啞變量，并按順序設(shè)置第1 個為參照。RA 病人延續(xù)護理質(zhì)量多因素分析結(jié)果見表4。

表3 自變量賦值說明

表4 RA 病人延續(xù)護理質(zhì)量多因素分析

3 討論

3.1 RA 延續(xù)護理質(zhì)量有待提高 本研究中RA 病人中文版CTM 總分為67.647（10.294）分，RA 病人院內(nèi)延續(xù)護理質(zhì)量處于中等水平，低于吳欣媛等[13]的研究結(jié)果[79.69(23.53)分]，原因可能為本研究的樣本來源為二線城市醫(yī)院，其醫(yī)療發(fā)展、醫(yī)療資源、經(jīng)濟水平、延續(xù)護理意識等與一線城市比較較落后；同時，本研究所選醫(yī)院延續(xù)護理運用相對不夠成熟，護理人員對延續(xù)護理知識掌握不足，實施過程中受工作強度等因素影響，延續(xù)護理質(zhì)量偏低。

本研究RA 病人中文版CTM 的醫(yī)患溝通維度得分最高，說明病人愿意在制定健康目標(biāo)及制定照護方案時與醫(yī)生進行溝通交流。醫(yī)患溝通代表病人住院期間對醫(yī)患交流的滿意程度，加強醫(yī)患溝通有利于提高病人依從性，進而提高病人就醫(yī)滿意度[14]。因此，在以后的延續(xù)護理實施過程中，醫(yī)護人員應(yīng)繼續(xù)注重、加強與病人的溝通交流，如鼓勵病人積極參與照護方案的制定，明確告知病人出院后可以聯(lián)系醫(yī)護人員，并提供主管醫(yī)生聯(lián)系方式[7]。癥狀管理指病人在出院時對于出院后疾病不適癥狀、藥物副作用等不良事件的有效管理能力[12]。本研究中癥狀管理維度得分最低，與肖璐等[15]研究結(jié)果一致，原因可能為病人對于出院后不良事件的發(fā)生難以預(yù)知，住院期間了解的相關(guān)知識可能不足以應(yīng)對將要發(fā)生的事件，導(dǎo)致病人自我管理能力缺乏。提示醫(yī)護人員在出院時要針對病人情況進行預(yù)見性宣教，要向病人說明需要監(jiān)測的癥狀、體征以及在關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等不適癥狀出現(xiàn)時的緊急處理措施；同時，醫(yī)護人員要指導(dǎo)病人學(xué)會使用疾病自評工具，如DAS?28 和健康評估問卷（Health Assessment Questionnaire,HAQ），使其能夠自我評估病情并了解評估結(jié)果的意義，從而提高病人疾病自我管理水平[16]。

3.2 延續(xù)護理質(zhì)量受多種因素影響

3.2.1 文化程度 文化程度是影響延續(xù)護理質(zhì)量的主要因素，與延續(xù)護理質(zhì)量呈正相關(guān)，與李英華等[12]研究結(jié)果一致。文化程度低的病人可能在病情監(jiān)測方面知識薄弱，對醫(yī)護人員出院時的指導(dǎo)存在理解和記憶上困難；文化程度高的病人更能關(guān)注和理解出院注意事項，對疾病知識的理解能力和掌握程度更強，提示醫(yī)護人員在病人出院時應(yīng)針對其具體情況提供個性化、有針對性的出院指導(dǎo)，對于文化程度低的病人可以選擇圖文結(jié)合的復(fù)診指導(dǎo)和疾病照護指導(dǎo)書面材料以便病人更好地理解。

3.2.2 醫(yī)院等級、住院時長 本研究結(jié)果顯示：三級甲等醫(yī)院的延續(xù)護理質(zhì)量高于二級甲等醫(yī)院。原因可能為三級甲等醫(yī)院的延續(xù)護理工作優(yōu)于二級甲等醫(yī)院，其開展內(nèi)容更全面、完善，護理水平和疾病知識宣教工作要求更高[17]，等級高的醫(yī)院病人出院時的書面材料內(nèi)容可能更具體，對于復(fù)診和出院后照護建議說明更明確。同時，本研究中二級醫(yī)院沒有單獨的風(fēng)濕免疫科，風(fēng)濕免疫疾病病人與內(nèi)分泌病人在同一科室，護士工作強度大、護理內(nèi)容多，可能會對RA 病人的護理質(zhì)量造成一定影響。住院時間長的病人延續(xù)護理質(zhì)量高。一般情況下，住院時間長的病人病情較嚴(yán)重或復(fù)雜，這部分病人更能做到嚴(yán)格遵醫(yī)囑進行復(fù)診和治療，更加注重自我管理和醫(yī)患交流，并希望醫(yī)護人員能針對自身病情就采取的就醫(yī)決策、獲得的治療效果等與自己溝通[18]。各級醫(yī)院應(yīng)完善延續(xù)護理工作內(nèi)容，提高護士的延續(xù)護理知識水平和護理技能，為病人提供高質(zhì)量的延續(xù)護理服務(wù)。同時，對于病情嚴(yán)重的病人更要加強醫(yī)患溝通，以提升病人自我管理能力。

3.2.3 醫(yī)保類型、年齡 本研究結(jié)果顯示：職工醫(yī)保與新農(nóng)合醫(yī)保病人相比延續(xù)護理質(zhì)量更高，且病人年齡與延續(xù)護理質(zhì)量呈負相關(guān)，這與王歡[19]的研究結(jié)果一致。原因可能是本研究病人大多為異地就醫(yī)，職工醫(yī)保報銷比例較高，病人經(jīng)濟壓力和心理負擔(dān)較小，就醫(yī)依從性和就醫(yī)滿意度較高。年齡方面，本研究病人年齡為（53.530±13.600）歲，隨著年齡增長，病人記憶力和理解力可能有所下降，其對疾病認知和疾病自我管理的能力可能受到影響。提示醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注病人經(jīng)濟狀況，增強護理服務(wù)意識；對于老年RA 病人應(yīng)給予更多關(guān)注，延續(xù)護理實施過程中應(yīng)加強與照顧者之間的溝通，提供人文關(guān)懷護理，切實做好延續(xù)護理。

4 小結(jié)

CTM 是評價院內(nèi)延續(xù)護理質(zhì)量的有效工具[7]，本研究采用中文版CTM 對RA 病人的延續(xù)護理質(zhì)量進行評估，發(fā)現(xiàn)其延續(xù)護理質(zhì)量呈中等水平，中文版CTM 的醫(yī)患溝通維度得分最高，而病人在出院后癥狀管理方面存在不足。另外，病人文化程度、住院時長、醫(yī)院等級、醫(yī)保類型、年齡都會在一定程度上影響延續(xù)護理質(zhì)量，因此，建議各級醫(yī)院要完善已有的延續(xù)護理方案，針對不同病人的不同需求建立個性化的延續(xù)護理方案，以進一步改善RA 病人的疾病狀態(tài)，提高病人就醫(yī)滿意度。本研究由于人力、物力限制，僅針對單一疾病進行了調(diào)查研究，下一步可將此量表運用在不同疾病人群和不同延續(xù)護理模式中，為我國更深入、更有效地開展延續(xù)護理提供參考。