方蘅英,霍建珊,朱英華,趙 立,彭仕東
(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,廣東510630)
神經(jīng)源性膀胱由神經(jīng)系統(tǒng)病變所導(dǎo)致,以膀胱和(或)尿道功能失常為基礎(chǔ),病人不僅會出現(xiàn)尿失禁、尿潴留等下尿路癥狀,也會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[1],其中腎盂腎炎、腎積水、膀胱輸尿管返流等上尿路并發(fā)癥是導(dǎo)致病人腎衰竭,甚至死亡的主要原因[2?3]。早期識別上尿路損害危險人群并積極干預(yù)對于預(yù)防上尿路損害、保護上尿路功能至關(guān)重要。然而神經(jīng)源性上尿路損害的發(fā)生機制非常復(fù)雜,臨床上缺乏相應(yīng)的風(fēng)險預(yù)測工具,其預(yù)防方案既缺乏權(quán)威指南也缺乏高質(zhì)量的實證研究證據(jù)。因此,本研究建立了從早期危險人群識別到分級干預(yù)的神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險管理模式,并進行臨床應(yīng)用,旨在為有效管理神經(jīng)源性膀胱病人、預(yù)防上尿路損害提供實踐經(jīng)驗。
1.1 研究對象 選取2015 年—2016 年某三級甲等醫(yī)院康復(fù)科神經(jīng)源性膀胱病人為對照組,選取2017 年—2018 年某三級甲等醫(yī)院康復(fù)科神經(jīng)源性膀胱病人為試驗組。納入標準:①首次確診為神經(jīng)源性膀胱,疾病診斷碼為N31.901;②年齡>14 歲;③病人知情同意、自愿參與本研究。排除標準:①不能定期進行復(fù)診;②已合并上尿路損害;③合并嚴重臟器功能受損;④各種隨訪資料或檢查結(jié)果不完整。對照組共納入病人74例,年齡(45.15±14.55)歲;男47 例(63.5%),女27 例(36.5%);脊髓損傷34 例(45.9%),椎間盤突出6 例(8.1%),顱 腦 損 傷2 例(2.7%),其 他 疾 病32 例(43.2%)。試驗組共納入病人77 例,年齡(48.19±18.60)歲;男52 例(67.5%),女25 例(32.5%);脊髓損傷44 例(57.1%),顱腦損傷3 例(3.9%),椎間盤突出2例(2.6%),其他疾病28 例(36.4%)。
1.2 干預(yù)方法
1.2.1 對照組 按神經(jīng)源性膀胱護理常規(guī)進行管理,內(nèi)容包括:①根據(jù)排尿情況及飲水日記評估病人膀胱功能;②遵醫(yī)囑給予留置尿管或清潔間歇導(dǎo)尿;③指導(dǎo)病人進行膀胱功能鍛煉;④給予相關(guān)健康教育。
1.2.2 試驗組 采用神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險管理模式進行管理。
1.2.2.1 神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險管理模式構(gòu)建的理論基礎(chǔ) 疾病三級預(yù)防理論指出一級預(yù)防是在疾病尚未發(fā)生時針對致病因素(或危險因素)采取措施,也是預(yù)防和消滅疾病的根本措施。本研究從疾病一級預(yù)防角度出發(fā),一方面探討神經(jīng)源性上尿路損害發(fā)生的危險因素,早期識別上尿路損害危險人群;另一方面針對識別出來的危險人群,采取干預(yù)措施,預(yù)防上尿路損害的發(fā)生。以此為理論基礎(chǔ)構(gòu)建神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險管理模式。
1.2.2.2 組建神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險管理團隊 成立以康復(fù)??谱o士、醫(yī)師、治療師、責(zé)任組長、責(zé)任護士及護理專業(yè)學(xué)位研究生為成員的神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險管理團隊。康復(fù)??谱o士負責(zé)制定神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險管理流程、制定風(fēng)險評估工具研發(fā)計劃、組織相關(guān)培訓(xùn);醫(yī)師負責(zé)病人神經(jīng)及膀胱功能評估;治療師負責(zé)指導(dǎo)病人進行康復(fù)訓(xùn)練;責(zé)任組長負責(zé)分級預(yù)防干預(yù)方案的實施及其質(zhì)量控制;責(zé)任護士負責(zé)風(fēng)險評估工具研發(fā)階段的資料收集及分級預(yù)防干預(yù)方案的實施;研究生負責(zé)文獻檢索和閱讀、組織專家咨詢。
1.2.2.3 研制神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險評估工具 在充分進行文獻[4?12]回顧的基礎(chǔ)上,解析出神經(jīng)源性上尿路損害的發(fā)生機制,發(fā)現(xiàn)影響神經(jīng)源性膀胱病人上尿路損害發(fā)生的主要環(huán)節(jié)包括排尿反射相關(guān)神經(jīng)支配受損、壁間輸尿管平滑肌細胞破壞、細菌感染侵襲輸尿管間質(zhì)細胞、壁間輸尿管長度或長度/直徑比減少。將以上4 個環(huán)節(jié)作為確定研究變量的依據(jù),從3 所三級甲等醫(yī)院康復(fù)科回顧性收集112 例神經(jīng)源性膀胱病例的人口統(tǒng)計學(xué)資料、疾病相關(guān)資料、尿動力學(xué)和泌尿系影像學(xué)資料,運用數(shù)據(jù)挖掘方法,篩選出神經(jīng)源性上尿路損害危險因素,建立風(fēng)險預(yù)警決策樹模型,形成上尿路損害風(fēng)險評估工具[13]。該工具包括4 個變量:性別、尿道功能、最大腹壓、最大膀胱內(nèi)壓。根據(jù)病人實際情況和尿動力學(xué)檢查結(jié)果,對4 個變量進行評估,當尿道功能正常、最大腹壓>14 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),同時為女性或最大膀胱內(nèi)壓≤89 cmH2O 時,病人處于高風(fēng)險狀態(tài),否則為低風(fēng)險狀態(tài)。從3 所三級甲等醫(yī)院康復(fù)科選取21 例神經(jīng)源性膀胱病人,應(yīng)用該評估工具進行初步驗證,結(jié)果顯示其靈敏度為88.9%,特異度75.0%,陽性預(yù)測率72.7%,陰性預(yù)測率90.0%,約登指數(shù)為0.639,表明可以采用該評估工具進行神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險人群的早期識別。
1.2.2.4 制定神經(jīng)源性上尿路損害預(yù)防干預(yù)方案 研究顯示:除藥物治療和手術(shù)治療外,保守治療對于治療神經(jīng)源性膀胱及預(yù)防繼發(fā)性上尿路損害也有良好效果[14],因此,本研究立足于非藥物、非手術(shù)治療方法對高危病人進行預(yù)防干預(yù)。采用Fulbrook & Mooney 七步法制定神經(jīng)源性上尿路損害集束化預(yù)防方案。①確定主題:將預(yù)防神經(jīng)源性上尿路損害確定為主題;②確定具體問題:根據(jù)神經(jīng)源性上尿路損害發(fā)生機制及所建立的風(fēng)險預(yù)警模型,確定以降低膀胱內(nèi)壓力、預(yù)防泌尿系感染、改善排尿相關(guān)神經(jīng)肌肉功能為具體問題;③文獻檢索:從中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方、PubMed、EMbase、SCI、CINAHL、National Guideline Clearinghouse、the Cochrane Library 數(shù) 據(jù) 庫 檢 索 文 獻521 篇;④篩選文獻:按照文獻證據(jù)納入和排除標準,納入11 篇文獻;⑤文獻分類及證據(jù)等級評價:根據(jù)JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014 版)進行證據(jù)等級評價;⑥刪除低等級證據(jù):刪除質(zhì)量等級為極低和低等級、推薦級別為B 級的證據(jù);⑦形成集束:提取質(zhì)量等級為中級、推薦級別為A 級的證據(jù),形成包含清潔間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、低頻脈沖經(jīng)皮神經(jīng)電刺激3個元素的預(yù)防集束[15]。
1.2.2.5 形成神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險管理模式 以一級預(yù)防為理論基礎(chǔ),結(jié)合神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險評估工具和集束化預(yù)防方案,形成包含風(fēng)險評估、風(fēng)險狀態(tài)、護理方案3 類元素的神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險管理模式,見圖1。在該模式中風(fēng)險評估和集束化預(yù)防方案是核心元素,通過風(fēng)險評估可以識別兩種風(fēng)險狀態(tài),不同護理方案對不同風(fēng)險狀態(tài)病人都有正性作用;兩種風(fēng)險狀態(tài)可以互相轉(zhuǎn)換,當集束化預(yù)防方案起效時,高風(fēng)險病人可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈惋L(fēng)險病人,而低風(fēng)險病人沒有得到有效管理時也會轉(zhuǎn)變?yōu)楦唢L(fēng)險病人。
圖1 神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險管理模式
1.2.2.6 制定上尿路損害風(fēng)險管理標準化流程并組織培訓(xùn) 根據(jù)神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險管理模式制定標準化流程:在神經(jīng)源性膀胱病人入院時或確診為神經(jīng)源性膀胱時,責(zé)任組長或責(zé)任護士采用神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險評估工具對病人進行風(fēng)險評估,判斷病人所處風(fēng)險狀態(tài)(高風(fēng)險或低風(fēng)險);針對不同風(fēng)險狀態(tài)采取不同護理方案進行分級干預(yù),給予低風(fēng)險病人神經(jīng)源性膀胱常規(guī)護理及疾病健康教育,對高風(fēng)險病人進行集束化預(yù)防,并定期監(jiān)測和督促干預(yù)措施執(zhí)行情況;定期進行上尿路損害風(fēng)險評估,根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整護理方案。同時制定神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險評估工具使用指引、集束化預(yù)防方案實施步驟和標準,見表1。為保證該管理模式的執(zhí)行質(zhì)量,組織團隊成員學(xué)習(xí)標準化流程、風(fēng)險評估工具使用指引、集束化預(yù)防方案實施標準并考核,合格后正式實施。
表1 神經(jīng)源性膀胱上尿路損害標準化預(yù)防方案
1.3 評價方法 干預(yù)后6 個月、9 個月、12 個月隨訪觀察病人上尿路損害發(fā)生情況,排尿期膀胱尿道造影、影像尿流動力學(xué)檢查或泌尿道影像學(xué)檢查結(jié)果顯示有返流或輸尿管、腎盂、腎盞擴張或迂曲或腎盂積水積液,均視為合并上尿路損害[16?17]。比較試驗組高風(fēng)險和低風(fēng)險病人上尿路損害發(fā)生率及兩組病人干預(yù)后上尿路損害發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析,定量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t 檢驗,計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 試驗組高風(fēng)險和低風(fēng)險病人上尿路損害發(fā)生情況比較 試驗組77 例病人中,高風(fēng)險病人為51 例(66.2%),低風(fēng)險病人為26 例(33.8%),干預(yù)后6 個月、9 個月、12 個月試驗組高風(fēng)險病人上尿路損害共發(fā)生8 例(15.7%),低風(fēng)險病人上尿路損害共發(fā)生4例(15.4%),兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000,P=1.000)。
2.2 兩組病人干預(yù)后上尿路損害發(fā)生率比較 試驗組共77 例病人,對照組共74 例病人,干預(yù)后6 個月、9個月、12 個月試驗組病人上尿路損害共發(fā)生12 例(15.6%),對照組病人上尿路損害共發(fā)生23例(31.1%),兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.089,P<0.05)。
3.1 神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險管理模式構(gòu)建理論依據(jù)充分,過程科學(xué)合理 根據(jù)疾病的三級預(yù)防理論,預(yù)防神經(jīng)源性上尿路損害可以從三方面著手,一是針對影響上尿路損害發(fā)生的危險因素采取相應(yīng)措施,二是早期發(fā)現(xiàn)上尿路損害,進行早期診斷和早期治療,三是對已經(jīng)發(fā)生的上尿路損害進行治療,防止進一步惡化。本研究立足于一級預(yù)防,關(guān)注神經(jīng)源性上尿路損害尚缺乏科學(xué)、有效的臨床預(yù)測方法及預(yù)防方案的現(xiàn)狀,一方面結(jié)合神經(jīng)源性上尿路損害發(fā)生機制,對臨床資料進行數(shù)據(jù)挖掘,篩選神經(jīng)源性上尿路損害危險因素,建立風(fēng)險預(yù)警模型;另一方面結(jié)合以循證為基礎(chǔ)的集束化護理理論,采用Fulbrook & Mooney 七步法制定神經(jīng)源性上尿路損害集束化預(yù)防方案,從多技術(shù)、多層面構(gòu)建神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險管理模式,具有充分的理論和技術(shù)依據(jù)。
3.2 神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險管理模式內(nèi)容符合臨床需求,應(yīng)用效果良好 神經(jīng)源性膀胱病人往往病程較長,在長期治療和護理過程中,如何管理病人、有效預(yù)防上尿路損害等并發(fā)癥,對于提高病人生存質(zhì)量、改善預(yù)后具有積極意義。本研究結(jié)合神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險評估和集束化預(yù)防方案,構(gòu)建神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險管理模式,適應(yīng)病人需求,為臨床管理病人、有效預(yù)防上尿路損害提供新型護理模式。在該模式下,對所有神經(jīng)源性膀胱病人采用上尿路損害風(fēng)險評估工具進行風(fēng)險評估,低風(fēng)險者給予神經(jīng)源性膀胱常規(guī)護理,高風(fēng)險者采取神經(jīng)源性上尿路損害集束化預(yù)防方案進行護理。實踐中,試驗組有66.2%的病人被評估為高風(fēng)險,33.8%的病人被評估為低風(fēng)險,其中,高風(fēng)險病人發(fā)生上尿路損害為8 例,低風(fēng)險病人發(fā)生上尿路損害為4 例,高風(fēng)險和低風(fēng)險病人上尿路損害發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明在集束化預(yù)防方案干預(yù)下,高風(fēng)險病人未出現(xiàn)高上尿路損害發(fā)生率的現(xiàn)象;干預(yù)后,試驗組病人神經(jīng)源性上尿路損害發(fā)生率低于對照組(P<0.05),說明神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險管理模式應(yīng)用效果較好。
3.3 本研究的不足之處及展望 目前,疾病的風(fēng)險預(yù)測主要是通過分析影響疾病的危險因素來實現(xiàn),研究過程中發(fā)現(xiàn),神經(jīng)源性上尿路損害發(fā)生機制復(fù)雜,其形成受神經(jīng)學(xué)、解剖結(jié)構(gòu)學(xué)、組織形態(tài)學(xué)、細胞分子學(xué)等多因素、多層次影響,且尚有問題未明確或未達成共識。在神經(jīng)源性上尿路損害發(fā)生機制未明的情況下,上尿路損害風(fēng)險預(yù)測的準確性將受到影響。因此,積極開展神經(jīng)源性上尿路損害發(fā)病機制的研究對有效預(yù)防和管理上尿路損害具有非常重要的意義。同時,由于部分病例后期才進入實踐應(yīng)用,隨訪時間不長,可能導(dǎo)致研究中上尿路損害發(fā)生率低于實際發(fā)生率。此外,保證預(yù)防方案依從性作為影響護理效果的重要因素之一也是研究難點,故如將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險管理模式結(jié)合起來建立防控云平臺,對提高病人依從性、改善疾病管理效果將具有積極意義。
本研究針對神經(jīng)源性上尿路損害尚缺乏科學(xué)、有效的臨床預(yù)測方法及預(yù)防方案這一臨床問題,構(gòu)建了神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險管理模式,旨在幫助醫(yī)護人員早期識別上尿路損害危險人群,并幫助高危人群進行集束化預(yù)防,為臨床有效管理神經(jīng)源性膀胱病人、預(yù)防上尿路損害提供實踐經(jīng)驗。今后可在神經(jīng)源性上尿路損害發(fā)生機制和預(yù)防干預(yù)方面開展更多深入研究,并運用信息技術(shù)進一步開展神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險管理實踐。