基于IKAP理論的協(xié)同護(hù)理干預(yù)在乳腺癌病人及家屬中的應(yīng)用效果

李 爽，牛巧紅，許慧娟，李圣芳，霍 靜

（1.山西醫(yī)科大學(xué),山西030001；2.山西省腫瘤醫(yī)院）

乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，疾病本身對(duì)病人生命并無影響，但其癌細(xì)胞易脫落并侵襲其他組織，可對(duì)病人身心健康產(chǎn)生負(fù)面影響[1]。2018 中國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，乳腺癌居我國女性癌癥發(fā)病率首位，但其死亡率已呈下降趨勢，在女性因癌癥死亡人數(shù)中乳腺癌排名第5 位，其生存率不斷提高[2]。以往關(guān)于乳腺癌病人未得到滿足的需求研究報(bào)告顯示，40%～45%的乳腺癌幸存者認(rèn)為有中度/高度的需求未滿足[3]。相關(guān)研究表明，健康素養(yǎng)影響病人的信息接受能力，而未滿足的信息需求影響病人心理狀況以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，同時(shí)，其也可通過“神經(jīng)?內(nèi)分泌?免疫系統(tǒng)”影響病人免疫功能，因此，病人對(duì)疾病相關(guān)信息的了解程度與其預(yù)后密切相關(guān)[4?5]。通過健康教育可給予病人足夠的信息支持，進(jìn)而提高病人信息決策能力，減輕病人不良情緒，提高生活質(zhì)量。協(xié)同護(hù)理模式鼓勵(lì)病人及照顧者積極參與健康護(hù)理方案的制定，強(qiáng)化病人、病人照顧者及醫(yī)護(hù)人員三者的協(xié)同作用，可對(duì)病人預(yù)后產(chǎn)生積極效果[6?7]。信息?知識(shí)?信念?行為（IKAP）健康教育模式是護(hù)士根據(jù)病人需要講解疾病相關(guān)知識(shí)，促使其產(chǎn)生健康信念并轉(zhuǎn)化為行動(dòng)[8?9]。協(xié)同護(hù)理多學(xué)科、多人群合作可使干預(yù)內(nèi)容更加全面、科學(xué)，而IKAP 模式可確保其取得更好的干預(yù)效果，將二者聯(lián)合應(yīng)用于乳腺癌病人的健康宣教中能否同時(shí)達(dá)到對(duì)量和質(zhì)的要求，滿足病人的信息需求則需進(jìn)一步探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣的方法，選取2019 年4月—2019 年6 月某三級(jí)甲等腫瘤專科醫(yī)院50 例乳腺癌住院病人及其家屬作為對(duì)照組；選取2019 年7 月—2019 年9 月某三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院50 例乳腺癌住院病人及其家屬作為觀察組。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70 歲；②女性；③病理檢查證實(shí)為乳腺癌；④能閱讀文字或正確回答問題；⑤了解自身病情并愿意配合。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌非原發(fā)性癌；②伴有心血管疾病或其他嚴(yán)重疾??；③伴有聽力、語言或理解障礙；④中途停止治療。家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18 歲；②與病人居住，且照顧時(shí)間最長；③能閱讀文字或正確回答問題；④知情同意并自愿參加本研究。家屬排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有聽力、語言或理解障礙；②收取照顧費(fèi)用；③既往有心理或精神疾?。虎芩疹櫜∪酥型就Ｖ怪委?。兩組病人及家屬年齡、文化程度、家庭人均月收入、職業(yè)及病人臨床分期、病理分型、化療方案、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、化療次數(shù)、免疫功能、健康素養(yǎng)、負(fù)性情緒、信息需求優(yōu)先度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 在院期間由主管護(hù)士給予常規(guī)健康教育，包括入院宣教、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組 在接受常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上給予基于IKAP 理論的協(xié)同護(hù)理干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為8 周。

1.2.2.1 成立協(xié)同護(hù)理干預(yù)小組 協(xié)同護(hù)理干預(yù)小組成員主要包括乳腺癌?？漆t(yī)生2 名、乳腺科護(hù)士5 名、心理治療師1 名、營養(yǎng)師1 名以及研究者3 名。小組成員均獲得專業(yè)領(lǐng)域從業(yè)資格，根據(jù)小組成員工作性質(zhì)進(jìn)行任務(wù)分配，制定小組成員工作職責(zé)。研究開始前對(duì)小組成員進(jìn)行為期1 周的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括協(xié)同模式及IKAP 的概念、健康教育小組工作辦法等。

1.2.2.2 評(píng)估研究對(duì)象健康教育需求 入院當(dāng)天采用一般資料問卷調(diào)查病人及其家屬社會(huì)人口學(xué)特征以及病人臨床特征。采用信息需求問卷和健康素養(yǎng)量表評(píng)估病人及家屬的信息需求優(yōu)先度、健康素養(yǎng)水平。

1.2.2.3 制定干預(yù)計(jì)劃 依據(jù)問卷填寫情況以及與研究者交流情況對(duì)病人及其家屬的社會(huì)人口學(xué)特征及信息需求優(yōu)先程度進(jìn)行分析，經(jīng)協(xié)同護(hù)理干預(yù)小組討論后制定個(gè)體化的健康教育計(jì)劃。每次進(jìn)行活動(dòng)時(shí)均需記錄實(shí)施時(shí)間，對(duì)已經(jīng)完成的教育干預(yù)內(nèi)容由方案執(zhí)行者考核并簽字。具體干預(yù)頻次根據(jù)健康教育計(jì)劃內(nèi)容掌握情況及考核情況而定，因人而異。

1.2.2.4 實(shí)施干預(yù)計(jì)劃 ①認(rèn)知教育：疾病認(rèn)知教育采用一對(duì)一個(gè)體宣教與專家知識(shí)講座相結(jié)合的方式進(jìn)行。入院當(dāng)天由主管護(hù)士與病人及其家屬進(jìn)行一對(duì)一交流，評(píng)估需求，講解干預(yù)目的、內(nèi)容及注意事項(xiàng)等。邀請乳腺專科醫(yī)生進(jìn)行乳腺癌專題知識(shí)講座，對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)，解答疑惑。②信念支持：信念支持有小組集體宣教、患交會(huì)、座談會(huì)3 種形式。由心理治療師為病人及家屬進(jìn)行小組心理疏導(dǎo)，消除負(fù)性情緒，樹立堅(jiān)強(qiáng)信念，增強(qiáng)未來信心。借助患交會(huì)邀請乳腺癌抗癌明星現(xiàn)身說法，緩解病人焦慮情緒，使病人以舒適的心境、積極的心態(tài)面對(duì)疾病，進(jìn)而提升他們對(duì)抗病魔的決心與毅力。由心理治療師組織座談會(huì)，鼓勵(lì)病人家屬積極交流心聲，緩解家屬壓力，分享體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)，解決其在照顧病人過程中存在的困擾，幫助病人積極配合治療。③行為干預(yù)：行為干預(yù)主要包括營養(yǎng)指導(dǎo)、功能鍛煉指導(dǎo)和靜脈管路居家護(hù)理3 部分。由營養(yǎng)師為病人講解治療期間飲食注意事項(xiàng)以及理想體重計(jì)算和控制方法。醫(yī)生評(píng)估病人術(shù)后身體恢復(fù)情況后由護(hù)士給予針對(duì)性的功能鍛煉指導(dǎo)，以增強(qiáng)病人肌肉力量，松解和預(yù)防粘連，最大限度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。靜脈通路是病人的生命線，護(hù)士針對(duì)病人靜脈通路類型給予居家關(guān)注要點(diǎn)、日常生活注意事項(xiàng)、常見異常情況及其處理等指導(dǎo)，確保病人順利完成治療。④延續(xù)護(hù)理：制定出院延續(xù)護(hù)理計(jì)劃表，定期對(duì)病人及家屬進(jìn)行隨訪，解決病人出院后存在的困難，并做好記錄。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①健康素養(yǎng)：于干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束后8 周采用孫浩林等[10]編制的健康素養(yǎng)量表（Health Literacy Management Scale，HeLMS）進(jìn)行評(píng)估。該量表共24 個(gè)條目，分為4 個(gè)維度：信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿、經(jīng)濟(jì)支持意愿，4 個(gè)維度Cronbach's α 系數(shù)均>0.8，可解釋方差變異的66.24%，兩次測量的Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.683，具有較好的信效度。各條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，所有條目得分經(jīng)過線性轉(zhuǎn)換后，總分為0～120 分，分?jǐn)?shù)越高說明病人健康素養(yǎng)水平越高。②住院滿意度：于干預(yù)結(jié)束后8 周采用癌癥病人住院滿意度量表（EORCT IN?PATSAT32）進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表由歐洲癌癥治療研究組織的生命質(zhì)量小組研制，用于調(diào)查癌癥病人對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度。量表共32 個(gè)條目，各條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，所有條目得分經(jīng)過線性轉(zhuǎn)換后，總分為0～160 分，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。中文 版EORCT IN?PATSAT32 的Cronbach's α 系 數(shù)>0.8，具有較好的內(nèi)部一致性[11]。③免疫功能：于干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束后8 周早晨抽取病人空腹靜脈血，對(duì)其T 淋巴細(xì)胞亞群、、陽性率、T 淋巴細(xì)胞亞群CD4+/比值和自然殺傷細(xì)胞(NK)陽性率數(shù)據(jù)進(jìn)行收集。④科恩系數(shù)d(Cohen's d)：科恩系數(shù)d是表示處理效應(yīng)大小的指標(biāo)，用來估計(jì)干預(yù)措施效應(yīng)的絕對(duì)大小。具體計(jì)算方法為兩樣本均數(shù)之差與樣本標(biāo)準(zhǔn)差的比值，在實(shí)際計(jì)算過程中常用合并標(biāo)準(zhǔn)差代替樣本標(biāo)準(zhǔn)差。Cohen 將0.0～0.2 認(rèn)定為弱效應(yīng)，>0.2～0.8 認(rèn)定為中等效應(yīng)，>0.8 認(rèn)定為強(qiáng)效應(yīng)[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 23.0 和G Power 3.1 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組研究對(duì)象健康素養(yǎng)、住院滿意度、免疫功能指標(biāo)均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組乳腺癌病人干預(yù)前后健康素養(yǎng)水平比較觀察組乳腺癌病人干預(yù)前后信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿以及健康素養(yǎng)總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；觀察組乳腺癌病人干預(yù)后信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿以及健康素養(yǎng)總分與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組乳腺癌病人干預(yù)后信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿、經(jīng)濟(jì)支持意愿以及健康素養(yǎng)水平總體的科恩系數(shù)d 依次為1.37，0.48，0.42，0.16 和1.39。兩組乳腺癌病人干預(yù)前后健康素養(yǎng)水平比較見表1。

表1 兩組乳腺癌病人干預(yù)前后健康素養(yǎng)水平比較（±s） 單位：分

表1 兩組乳腺癌病人干預(yù)前后健康素養(yǎng)水平比較（±s） 單位：分

組別觀察組對(duì)照組總分82.90±6.52 91.18±5.09①②83.24±4.79 84.44±4.57時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后例數(shù)50 50 50 50信息獲取能力33.60±3.68 39.12±4.49①②33.48±2.64 34.12±2.52交流互動(dòng)能力27.30±4.37 29.42±3.01①②27.68±3.57 27.80±3.64改善健康意愿16.22±1.45 17.04±1.51①②16.30±1.73 16.38±1.63經(jīng)濟(jì)支持意愿5.80±1.51 5.92±1.14 5.66±1.64 6.14±1.51

與同組干預(yù)前比較，① P<0.05；與同期對(duì)照組比較，② P<0.05。

2.2 兩組乳腺癌病人家屬干預(yù)前后健康素養(yǎng)水平比較 觀察組乳腺癌病人家屬干預(yù)前后信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿以及健康素養(yǎng)總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；觀察組乳腺癌病人家屬干預(yù)后信息獲取能力、交流互動(dòng)能力以及健康素養(yǎng)總分與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組乳腺癌病人家屬干預(yù)后信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿、經(jīng)濟(jì)支持意愿以及健康素養(yǎng)總體的科恩系數(shù)d 依次為0.63，0.42，0.19，0.15 和0.78。兩組乳腺癌病人家屬干預(yù)前后健康素養(yǎng)比較見表2。

表2 兩組乳腺癌病人家屬干預(yù)前后健康素養(yǎng)比較（±s） 單位：分

表2 兩組乳腺癌病人家屬干預(yù)前后健康素養(yǎng)比較（±s） 單位：分

組別觀察組對(duì)照組總分96.96±6.46 101.40±4.37①②96.16±5.30 97.74±4.92時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后人數(shù)50 50 50 50信息獲取能力38.18±4.18 40.52±3.42①②37.90±3.28 38.38±3.34交流互動(dòng)能力35.84±4.15 37.38±3.03①②35.48±3.82 36.02±3.47改善健康意愿17.10±1.36 17.62±1.65①17.12±1.93 17.32±1.52經(jīng)濟(jì)支持意愿5.84±1.51 5.88±1.24 6.02±1.44 5.66±1.64

與同組干預(yù)前比較，① P<0.05；與同期對(duì)照組比較，② P<0.05。

2.3 兩組乳腺癌病人干預(yù)后住院滿意度比較 兩組乳腺癌病人住院滿意度總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；7 個(gè)維度中，專業(yè)技能、可獲得性、便利性、環(huán)境維度的滿意度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；而信息提供、人文關(guān)懷及總體評(píng)價(jià)維度的滿意度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。兩組病人總體住院滿意度的科恩系數(shù)d 為1.08；專業(yè)技能、信息提供、人文關(guān)懷、可獲得性、便利性、環(huán)境、總體評(píng)價(jià)維度的科恩系數(shù)d 依次為0.06，0.60，0.42，0.19，0.12，0.19 和1.24。兩組乳腺癌病人干預(yù)后住院滿意度比較見表3。

表3 兩組乳腺癌病人干預(yù)后住院滿意度比較（±s） 單位：分

表3 兩組乳腺癌病人干預(yù)后住院滿意度比較（±s） 單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)50 50專業(yè)技能22.62±4.31 22.38±3.34 0.311 0.757信息提供33.54±3.08 31.10±4.89 2.983 0.004人文關(guān)懷34.04±2.68 32.82±3.10 2.105 0.038可獲得性15.84±2.08 15.34±1.93 1.244 0.217便利性14.48±2.12 14.22±2.23 0.597 0.552環(huán)境3.52±0.95 3.70±0.99-0.924 0.358總體評(píng)價(jià)4.02±0.85 2.96±0.86 6.231<0.001總分128.24±7.89 122.34±7.68 3.786<0.001

表4 兩組乳腺癌病人干預(yù)前后免疫功能比較（±s）

表4 兩組乳腺癌病人干預(yù)前后免疫功能比較（±s）

與同組干預(yù)前比較，① P<0.05；與同期對(duì)照組比較，② P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組CD3+陽性率（%）60.84±2.83 63.02±2.38①②61.50±2.63 62.12±2.31 CD4+陽性率（%）38.64±3.63 41.78±3.15①②39.36±2.53 40.28±2.89 CD8+陽性率（%）24.14±2.52 25.58±2.52①②23.84±3.24 24.56±2.42 CD4+/CD8+比值1.29±0.26 1.67±0.20①②1.27±0.27 1.39±0.94 NK 陽性率（%）27.10±1.56 28.90±2.94①②27.48±1.74 27.58±2.00時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后例數(shù)50 50 50 50

3 討論

3.1 基于IKAP 理論的協(xié)同護(hù)理干預(yù)可提升乳腺癌病人及家屬的健康素養(yǎng)水平 健康素養(yǎng)水平直接影響著病人對(duì)健康相關(guān)信息的接受能力，健康素養(yǎng)水平較低會(huì)導(dǎo)致病人治療依從性差，身體恢復(fù)效果不佳[13?14]。李娜等[15]調(diào)查結(jié)果表明，我國女性對(duì)乳腺癌認(rèn)知水平較低，健康素養(yǎng)水平整體偏低。本研究結(jié)果顯示：觀察組病人及家屬干預(yù)后健康素養(yǎng)整體得分均高于干預(yù)前及同期對(duì)照組（P<0.05），但在經(jīng)濟(jì)支持意愿維度，觀察組病人及家屬干預(yù)后得分與干預(yù)前及同期對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且兩組病人及家屬干預(yù)后信息獲取能力、交流互動(dòng)能力和改善健康意愿科恩系數(shù)d 高于經(jīng)濟(jì)支持意愿。分析原因，可能是經(jīng)濟(jì)支持意愿維度中的條目之一為“支付看病費(fèi)用”，支付看病費(fèi)用的能力很大程度上由家庭經(jīng)濟(jì)收入水平?jīng)Q定，與個(gè)人意愿無明顯關(guān)系，這可能對(duì)干預(yù)效果的評(píng)價(jià)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

3.2 基于IKAP 理論的協(xié)同護(hù)理干預(yù)可提高乳腺癌病人的住院滿意度 住院滿意度是病人在接受醫(yī)療服務(wù)后產(chǎn)生的一種主觀反應(yīng)，是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要指標(biāo)之一。已有調(diào)查表明，與其他癌癥病人相比，乳腺癌病人住院滿意度較低，住院滿意度高的乳腺癌病人死亡率低于住院滿意度低的病人[16?17]。本研究結(jié)果顯示：觀察組病人干預(yù)后總體住院滿意度高于對(duì)照組，且兩組病人干預(yù)后信息提供、人文關(guān)懷及總體評(píng)價(jià)維度科恩系數(shù)d 均大于0.2，表明干預(yù)效果良好。分析原因，可能是觀察組干預(yù)方案是根據(jù)病人及家屬需求，由醫(yī)務(wù)人員共同商討制定，所以能有效滿足病人信息需求；同時(shí)，在干預(yù)方案中不僅包括疾病相關(guān)知識(shí)宣教，也包括心理輔導(dǎo)、行為干預(yù)以及出院后的延續(xù)服務(wù)，符合生物?心理?社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要求，體現(xiàn)了以病人為中心的思想，與病人內(nèi)心期望更符合，因此干預(yù)效果明顯。但本研究所使用量表涉及的專業(yè)技能、可獲得性、便利性、環(huán)境等受眾多客觀因素影響，可能不能僅通過健康教育達(dá)到改進(jìn)目的。

3.3 基于IKAP 理論的協(xié)同護(hù)理干預(yù)可提高乳腺癌病人的免疫功能 已有研究表明，乳腺癌病人的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒可經(jīng)下丘腦等中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)分泌器官激素分泌產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而影響其免疫功能[18]。本研究結(jié)果顯示：觀察組病人干預(yù)后免疫功能強(qiáng)于對(duì)照組，且兩組病人干預(yù)后陽性率、陽性率、陽性率、NK 陽性率4 項(xiàng)免疫功能指標(biāo)的科恩系數(shù)d 均大于0.2。分析原因，可能是觀察組病人接受個(gè)性化的心理輔導(dǎo)后，負(fù)性情緒得以改善，對(duì)神經(jīng)?內(nèi)分泌?免疫系統(tǒng)的抑制作用減弱，病人免疫功能得以改善。NK 細(xì)胞作為抗擊腫瘤的一線免疫細(xì)胞，最大優(yōu)點(diǎn)是可非特異性直接殺傷腫瘤細(xì)胞，且細(xì)胞活性對(duì)心理行為變化敏感，因此本干預(yù)方案可提高乳腺癌病人免疫功能[19?21]。同時(shí)，在干預(yù)過程中的認(rèn)知教育和行為干預(yù)階段，醫(yī)生、護(hù)士和營養(yǎng)師會(huì)根據(jù)病人情況講解提高免疫力的方法以及相關(guān)注意事項(xiàng)，幫助病人提高身體素質(zhì)，提高生活質(zhì)量，確保治療順利進(jìn)行。但免疫功能的干預(yù)效果與其他評(píng)價(jià)指標(biāo)相比較低，這可能與免疫功能受多種因素影響，心理狀況發(fā)揮作用局限有關(guān)。

4 小結(jié)

本研究通過基于IKAP 理論的協(xié)同護(hù)理干預(yù)，即成立協(xié)同干預(yù)小組、評(píng)估需求、制定計(jì)劃，之后分認(rèn)知教育、信念支持、行為干預(yù)和延續(xù)護(hù)理4 個(gè)步驟實(shí)施計(jì)劃對(duì)乳腺癌病人及其家屬進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)后病人及其家屬的健康素養(yǎng)、病人的住院滿意度及免疫功能均得到改善。本研究的不足之處在于干預(yù)方案的科學(xué)性未經(jīng)同行專家評(píng)議，且由于人力、物力等資源有限，干預(yù)周期較短，無法了解干預(yù)方案對(duì)病人健康素養(yǎng)、住院滿意度及免疫功能的遠(yuǎn)期影響，未來應(yīng)擴(kuò)大樣本量、延長干預(yù)時(shí)間、開展多中心研究加以驗(yàn)證，提高結(jié)果的可信度。