非藥物性干預(yù)對化療期病人睡眠質(zhì)量影響的網(wǎng)狀Meta 分析

劉 宇，姜桐桐，史鐵英*，余一彤，吳 晗

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧116011；2.日本千葉大學(xué)）

最新癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：2018 年全球新增約1 810萬癌癥病例和960 萬癌癥死亡病例[1]?；熥鳛榘┌Y常用輔助治療手段之一，可在腫瘤細(xì)胞生長的不同階段，抑制或殺死腫瘤細(xì)胞，以延長病人生命。但是由于藥物刺激、心理調(diào)適不佳等原因，有40%～70%的癌癥病人化療期間存在不同程度的睡眠問題，多表現(xiàn)為入睡困難或早醒，并伴有焦慮、抑郁情緒，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2?3]。目前，針對睡眠問題的治療方法包括藥物性干預(yù)與非藥物性干預(yù)?？紤]到藥物干預(yù)的副作用及經(jīng)濟(jì)成本，越來越多的研究者嘗試就音樂療法、運(yùn)動(dòng)療法、認(rèn)知行為療法等非藥物性干預(yù)對化療期病人睡眠質(zhì)量的改善效果進(jìn)行探索。時(shí)至今日，不同非藥物性干預(yù)方法對化療期病人睡眠質(zhì)量的影響仍無定論，且鮮有研究對不同非藥物性干預(yù)措施的效果進(jìn)行比較。鑒于網(wǎng)狀Meta 分析可針對同類型研究對象的某一問題，綜合比較多個(gè)不同干預(yù)措施，并針對某一結(jié)局指標(biāo)效果進(jìn)行排序，從而得出最佳干預(yù)方案[4]，本研究借助網(wǎng)狀Meta 分析方法比較不同非藥物性干預(yù)方法對化療期病人睡眠質(zhì)量的作用效果，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員選擇促進(jìn)化療期病人睡眠質(zhì)量的最優(yōu)方案提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。

1.1.2 研究對象 接受化療的癌癥病人，不限制癌癥類型及所輸注的化療藥物。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用正念療法、運(yùn)動(dòng)療法、音樂療法、書寫表達(dá)、認(rèn)知行為療法、放松訓(xùn)練；對照組采用常規(guī)護(hù)理。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為癌癥化療期病人睡眠質(zhì)量，不限制睡眠質(zhì)量評估量表的類型。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①試驗(yàn)組聯(lián)合使用2 種或以上非藥物性干預(yù)方法的研究；②效應(yīng)指標(biāo)為計(jì)數(shù)資料或等級資料而無法提取數(shù)據(jù)者；③非中英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 使用計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（China national knowledge infrastructure，CNKI）、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China biology medicine disc，CBM）、維 普 數(shù) 據(jù) 庫（VIP database for Chinese technical periodical，VIP），檢索時(shí)限自建庫至2019 年1 月31 日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索式：“化療”或“化學(xué)治療”或“化學(xué)療法”或“化學(xué)藥物治療”和“睡眠質(zhì)量”或“睡眠狀態(tài)”。英文檢索式：“drug therapy”[MeSH]OR“chemotherapy”O(jiān)R“chemical therapy”O(jiān)R“chemo”AND“quality of sleep”O(jiān)R“sleep*quality”O(jiān)R“sleep state”O(jiān)R“sleeper effect”O(jiān)R“sleep”[MeSH]。同時(shí)，對所獲得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及關(guān)聯(lián)文獻(xiàn)進(jìn)行二次擴(kuò)大檢索，避免遺漏。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 使用EndNote X7 對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總、去重；由2 名研究者以背對背形式嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，通過閱讀文題和摘要，剔除不符合要求的文獻(xiàn)；而后進(jìn)行交叉核對，若對同一文獻(xiàn)的納入與否存在異議，由第三方參與討論并決定是否納入；對初篩獲得文獻(xiàn)查找全文，逐篇進(jìn)行閱讀，確定最終納入文獻(xiàn)，并排除同一作者與同年發(fā)表的相似文章。采用統(tǒng)一表格對納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，包括研究者、樣本量、癌癥種類、干預(yù)方法、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 質(zhì)量評價(jià) 由兩名研究者依據(jù)Cochrane 質(zhì)量評價(jià)手冊5.1.0[5]對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行逐項(xiàng)獨(dú)立評價(jià)和交叉核對，當(dāng)兩人意見不統(tǒng)一時(shí)，由第三方參與討論并做出決定。評價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③盲法；④數(shù)據(jù)完整性/是否描述失訪；⑤選擇性報(bào)告/是否采用意向性分析；⑥是否存在其他偏倚。如滿足以上所有標(biāo)準(zhǔn)為A 級，表示發(fā)生偏倚的可能性最低；部分滿足為B 級，表示發(fā)生偏倚的可能性為中等；全不滿足為C 級，表示發(fā)生偏倚的可能性最高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R 3.5.0 軟件GeMET 程序包、ADDIS 1.16.5 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Stata 13.0軟件繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖。計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（standardized mean difference，SMD）為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，并計(jì)算其95%置信區(qū)間（95%CI）。本研究采用4 條馬爾可夫鏈進(jìn)行初始值設(shè)定。模型初次更新迭代次數(shù)設(shè)定為20 000 次，繼續(xù)更新迭代次數(shù)設(shè)定為100 000次，前20 000 次退火用以消除初始值影響，從20 001 次后開始抽樣。當(dāng)存在閉環(huán)時(shí)，直接比較與間接比較的一致性通過節(jié)點(diǎn)分裂值判斷，當(dāng)P<0.05 時(shí)認(rèn)為不一致性明顯。通過累積排序概率圖下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）呈現(xiàn)每個(gè)干預(yù)措施成為最佳干預(yù)的可能性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢得到6 448 篇文獻(xiàn)，利用EndNote X7 去除重復(fù)文獻(xiàn)975 篇；閱讀題目和摘要篩選文獻(xiàn)，剔除與本研究納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)5 427 篇，得到文獻(xiàn)46 篇；通過查找納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，獲得文獻(xiàn)3 篇；進(jìn)一步閱讀已獲得文獻(xiàn)的原文，按照本研究納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，排除文獻(xiàn)29 篇，包括主要結(jié)局指標(biāo)不符的文獻(xiàn)7 篇、無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)5 篇、設(shè)計(jì)或主題不符的文獻(xiàn)15 篇、無法獲取全文的文獻(xiàn)2 篇，最 終 納 入 文 獻(xiàn)20 篇[6?25]。 文 獻(xiàn) 篩 選 流 程 及 結(jié) 果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征 納入的20 篇文獻(xiàn)中有13篇[6?18]來 自 國 內(nèi)、7 篇[19?25]來 自 國 外，共 包 含6 種 非 藥 物性干預(yù)方法，具體為正念療法、運(yùn)動(dòng)療法、放松訓(xùn)練、認(rèn)知行為療法、音樂療法、書寫表達(dá)，涉及2 601 例病人。18 篇 文 獻(xiàn)[6?7,9?19,21?25]使 用 了 睡 眠 質(zhì) 量 的 普 適 性 量 表——匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評定量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI），具有一定可信度；1 篇文獻(xiàn)[8]使用了阿森斯失眠量表（AIS），1 篇文獻(xiàn)[20]使用了睡眠量表（VSHSS）。20 篇文獻(xiàn)均為非藥物性干預(yù)方法對比常規(guī)護(hù)理，沒有兩種非藥物性干預(yù)方法間的直接比較。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 納入的20 篇文獻(xiàn)中，2 篇 文 獻(xiàn)[24?25]質(zhì) 量 為A 級，其 余18 篇 文 獻(xiàn)[6?23]質(zhì) 量 均為B 級，15 篇 文 獻(xiàn)[6?8,10?11,13?16,20?25]（75.00%）報(bào) 告 了 隨 機(jī)序列所產(chǎn)生的具體方法，主要為隨機(jī)數(shù)字表法；2 篇文獻(xiàn)[24?25]既 提 及 了 盲 法 又 提 及 了 分 配 隱 藏；9 篇 文獻(xiàn)[7,9,12,14?19]（45.00%）無失訪，數(shù)據(jù)完整性較好。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

2.4 一致性檢驗(yàn) 本研究是不同非藥物性干預(yù)方法與常規(guī)護(hù)理對化療期病人睡眠質(zhì)量影響的間接比較，無須進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

2.5 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示：除運(yùn)動(dòng)療法外，正念療法、放松訓(xùn)練、音樂療法、書寫表達(dá)、認(rèn)知行為療法與常規(guī)護(hù)理相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而不同非藥物性干預(yù)方法兩兩比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見圖2。

圖2 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果[OR(95%CI)]

2.6 結(jié)果排序 通過直觀評估排序概率圖（見圖3）將干預(yù)措施進(jìn)行排序，SUCRA 越大，表明該種非藥物性干預(yù)方法對提升化療期病人睡眠質(zhì)量的應(yīng)用效果越好。本研究ADDIS 1.16.5 結(jié)果顯示：書寫表達(dá)、放松訓(xùn)練分別排在前兩位，之后是常規(guī)護(hù)理、正念療法、認(rèn)知行為療法、音樂療法，而運(yùn)動(dòng)療法位于最后。

圖3 不同非藥物性干預(yù)方法對睡眠質(zhì)量影響效果的排序概率

2.7 納入研究的網(wǎng)狀關(guān)系 不同非藥物性干預(yù)方法的網(wǎng)狀關(guān)系見圖4。由于本研究納入的文獻(xiàn)均為非藥物干預(yù)與常規(guī)護(hù)理的比較，不存在非藥物干預(yù)間的比較，因此無法形成閉環(huán)式網(wǎng)狀Meta 結(jié)果。

圖4 不同非藥物性干預(yù)方法的網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.8 敏感性分析結(jié)果 本研究針對干預(yù)時(shí)間不同進(jìn)行敏感性分析，得出在排除干預(yù)時(shí)間過長的研究[22]后，排名不發(fā)生變化（P>0.05），說明不同干預(yù)時(shí)間對本次Meta 分析結(jié)果影響較小，結(jié)果可信度較高。

3 討論

3.1 不同非藥物性干預(yù)方法對化療期病人睡眠質(zhì)量的影響 睡眠質(zhì)量是衡量睡眠程度好壞的重要評價(jià)指標(biāo)，當(dāng)病人長期處于低質(zhì)量睡眠時(shí)，睡眠問題發(fā)生率較高。癌癥病人化療期受化療反應(yīng)、化療時(shí)間、負(fù)性情緒影響，睡眠問題發(fā)生率較高[26]。研究結(jié)果顯示：睡眠質(zhì)量嚴(yán)重影響病人心理狀態(tài)、身體恢復(fù)情況及生活質(zhì)量[27?28]。如何在多種非藥物性干預(yù)措施中選擇效果最佳、成本低廉的方法，對提高化療期癌癥病人照護(hù)質(zhì)量有重要意義。因此，本研究采用網(wǎng)狀Meta 分析的方法，比較了不同非藥物性干預(yù)方法對化療期病人睡眠質(zhì)量的改善效果，概率排序圖結(jié)果顯示：書寫表達(dá)成為最佳非藥物性干預(yù)方法的可能性最大，放松訓(xùn)練次之，而運(yùn)動(dòng)療法排名最后。故建議將書寫表達(dá)作為化療期病人睡眠質(zhì)量改善的首選非藥物性干預(yù)。

書寫表達(dá)是一種以書面文字或圖像形式表達(dá)或描繪與自身創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)的想法與感受，以促進(jìn)個(gè)體身心健康的心理干預(yù)方法[29]。目前，國外研究者就書寫表達(dá)對癌癥病人的應(yīng)用研究較多，且其研究結(jié)果顯示書寫表達(dá)對癌癥病人的軀體癥狀和心理狀態(tài)的干預(yù)效果顯著[30]。本研究結(jié)果證實(shí)，與其他非藥物性干預(yù)方法相比，書寫表達(dá)對病人的睡眠質(zhì)量改善效果更好。原因可能為：①化療期病人睡眠質(zhì)量受到負(fù)性情緒影響，而書寫表達(dá)從心理學(xué)角度出發(fā)，既能幫助內(nèi)向性格的病人以非語言形式表達(dá)自我，又能幫助其直接面對內(nèi)心深處壓力，更好地宣泄緊張、焦慮情緒，調(diào)整其對創(chuàng)傷性經(jīng)歷的認(rèn)知，減少侵入性想法，從而改善軀體癥狀[31]；②書寫表達(dá)干預(yù)時(shí)間較短，通常為15～20 min，且主題多為積極情緒想象，易于被病人接受。對病人實(shí)施書寫表達(dá)后的長期隨訪結(jié)果顯示，10 個(gè)月后干預(yù)組病人睡眠障礙得分仍低于對照組（P<0.05）[32]，說明書寫表達(dá)具有一定的遠(yuǎn)期效果，因此被建議在腫瘤病人中長期或定期使用。

放松訓(xùn)練又稱松弛訓(xùn)練，是一種自我身心鍛煉方法[33]，其干預(yù)形式多樣。放松訓(xùn)練主要通過神經(jīng)機(jī)制發(fā)揮作用，旨在通過降低個(gè)體對于壓力的應(yīng)激反應(yīng)，減少皮質(zhì)醇分泌和緊張性神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，降低骨骼肌緊張度，改善病人負(fù)性情緒以及化療副作用對睡眠質(zhì)量的影響。本研究納入的放松訓(xùn)練方法為冥想、靜默、瑜伽以及肌肉放松訓(xùn)練，不同方式干預(yù)頻率及干預(yù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。目前，放松大多與音樂療法聯(lián)合應(yīng)用以增強(qiáng)作用效果，未來研究有待對最佳的放松訓(xùn)練方案進(jìn)一步探索。

音樂療法是由醫(yī)學(xué)、心理學(xué)與音樂相互融合的一種非侵入性的補(bǔ)充替代干預(yù)方法[34]，其臨床上常用類型為被動(dòng)型音樂療法，即病人作為傾聽者，通過在聆聽的過程中轉(zhuǎn)換自主神經(jīng)在視丘腦的反應(yīng)、降低促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，減少應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到改善心理感受、促進(jìn)睡眠的作用。

正念療法是基于正念理論的干預(yù)方法，主要是通過6～8 周的正念訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，包括正念冥想、正念減壓及接納與承諾等[35]。Carlson 等[36]對化療期病人進(jìn)行正念干預(yù)，結(jié)果顯示正念療法可顯著改善病人化療期副作用。

認(rèn)知行為療法是認(rèn)知療法與行為療法的總稱，其通過認(rèn)知、情緒和行為間的相互作用，提高病人生活質(zhì)量[37]。糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，建立正確的認(rèn)知模式是認(rèn)知行為療法的核心內(nèi)容[38]。研究表明，認(rèn)知行為療法可以顯著改善癌癥病人焦慮、抑郁情緒，改善病人睡眠狀況[39]。

運(yùn)動(dòng)療法作為一種輔助治療手段應(yīng)用于癌癥病人護(hù)理中以改善病人生活質(zhì)量。其作用機(jī)制是通過作用于個(gè)體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響神經(jīng)遞質(zhì)與神經(jīng)受體變化，進(jìn)而影響個(gè)體睡眠質(zhì)量[40]。也有學(xué)者認(rèn)為心理健康狀況作為運(yùn)動(dòng)與睡眠質(zhì)量的中介變量，在二者間起調(diào)節(jié)作用[41]。本研究中，運(yùn)動(dòng)療法排在最后，原因可能為：①本研究所得結(jié)論是綜合7 種非藥物性干預(yù)方法的結(jié)果，且僅針對睡眠質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)；②本研究將氣功、有氧運(yùn)動(dòng)以及步行鍛煉統(tǒng)一歸納為運(yùn)動(dòng)療法，其不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間可能對結(jié)果產(chǎn)生一定影響；③當(dāng)病人處于化療期時(shí)，疲乏作為主要副反應(yīng)之一，會(huì)嚴(yán)重降低病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法的依從性，使病人參與運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)性降低，且易受運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度影響。

3.2 局限性 ①對書寫表達(dá)干預(yù)效果判斷仍需謹(jǐn)慎。雖然軟件排序結(jié)果顯示書寫表達(dá)對睡眠質(zhì)量改善效果最好，但考慮到納入文獻(xiàn)中僅有2 篇文獻(xiàn)[13,25]涉及該項(xiàng)干預(yù)，樣本量有限，可能導(dǎo)致合并效應(yīng)精度不足，放大該干預(yù)效應(yīng)。②納入分析的文獻(xiàn)中，除2 篇文獻(xiàn)[24?25]為A 級質(zhì)量文獻(xiàn)外，其余文獻(xiàn)均為B 級質(zhì)量且部分文獻(xiàn)未提到盲法與分配隱藏。未實(shí)施盲法和分配隱藏不清會(huì)增大Meta 分析研究間異質(zhì)性。③本研究未明確限定癌癥種類，建議今后研究者對不同癌癥病人進(jìn)行亞組分析，以進(jìn)一步證明研究結(jié)果的一致性。④本研究未對網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果質(zhì)量進(jìn)行GREAD 分級。

4 小結(jié)

網(wǎng)狀Meta 分析能夠解決多種干預(yù)方案缺乏直接比較的情況，因此，在護(hù)理領(lǐng)域中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，可推動(dòng)循證護(hù)理在臨床的發(fā)展。本研究共納入6種非藥物性干預(yù)方法，借助網(wǎng)狀Meta 分析手段比較不同非藥物性干預(yù)方法對化療期病人睡眠質(zhì)量的影響，結(jié)果得出書寫表達(dá)對化療期病人睡眠質(zhì)量的改善效果可能更好，但該結(jié)果仍有待開展大樣本的原始研究及使用GREAD 分級進(jìn)行驗(yàn)證。建議今后研究應(yīng)注意嘗試開展不同非藥物性干預(yù)方法的直接比較，以彌補(bǔ)間接比較的不足。