某醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓現(xiàn)存問題與應對策略

周飛 周超 孫士偉

[摘要] 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作中存在的諸多問題，嚴重制約著住院醫(yī)師成長與醫(yī)院發(fā)展。本文探討2017～2019年安徽某大學附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作中存在的主要問題，提出有效應對策略，并在實踐工作中取得一定成效。通過闡述該院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓主要政策內容與評價標準，加強對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的管控力度，落實住院醫(yī)師培訓考核與獎懲措施，逐步提高住院醫(yī)師培訓學員的收入與待遇，從而完善醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的工作制度。進一步思考與總結現(xiàn)行醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理模式，優(yōu)化醫(yī)院現(xiàn)有人力資源配置，為探索改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作提供更好的發(fā)展思路。

[關鍵詞] 住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓;住培學員;應對策略

[中圖分類號] R197.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）27-0155-05

[Abstract] Many problems in the standardized training of residents seriously restrict the growth of resident physicians and the development of hospitals. The article describes the main existing problems in the standardized training of residents in a hospital affiliated to a university in Anhui from 2017 to 2019. It proposes effective coping strategies and has achieved certain results in practical work. By elaborating the main policy content and evaluation standards of the standardized training of residents in the hospital， strengthening the control of the standardized training of residents， implementing the assessment and rewards and punishment measures for the training of residents， the income and treatment of standardized training residents were gradually increased， thus improving the work system of standardized training residents. The current standardized training management model of residents in hospitals was further thought and summarized， and the existing human resource allocation in hospitals was optimized， to provide better development ideas for exploring and improving the standardized training of resident physicians.

[Key words] Resident; Standardized training; Resident standardized training students; Coping strategies

2014年1月原國家衛(wèi)生計生委、財政部、教育部聯(lián)合印發(fā)《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度的指導意見》[1]，意見要求從2015年起在全國各醫(yī)院啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，到2020年基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，新聘的本科及以上學歷臨床醫(yī)師均需要接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，至此全國各醫(yī)學院校、各級醫(yī)院陸續(xù)開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“住培”）成為了醫(yī)學畢業(yè)生成長為合格臨床醫(yī)生的必經之路，是培養(yǎng)群眾滿意好醫(yī)生的必然選擇。當前，住院醫(yī)師是醫(yī)院人才梯隊建設中的主要基礎力量，完善住培工作制度是提高醫(yī)院青年醫(yī)師臨床業(yè)務能力的重要途徑，加強住院醫(yī)師培訓過程中的內容與質量控制、評價與考核則是住培管理工作的重要環(huán)節(jié)[2-3]?，F(xiàn)以蚌埠市某醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）為例，具體說明該院當前住培工作實施情況。我院是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防和繼續(xù)醫(yī)學教育為一體的三級甲等綜合醫(yī)院，現(xiàn)有在職職工1510人，2017年順利通過國家衛(wèi)生健康委員會審批，成為第二批國家級住培基地醫(yī)院，目前共設12個專業(yè)基地。截至2020年6月已完成住培200余人，現(xiàn)有在培醫(yī)師108人，其中社會人50人，單位人30人，“四證合一”研究生28人。作為國家級住培基地，我院自開展培訓項目以來，在實踐中遇到了諸多實際問題，通過醫(yī)院探索與實踐，加強對住培學員與指導老師的組織與管理，現(xiàn)已構建出一套合理的評價與考核標準，并形成特色鮮明的住培模式，取得了良好的社會效應，現(xiàn)報道如下。

1 我院住培現(xiàn)存主要問題

1.1內容單調乏味，培訓形式固化

住培課程主要包括職業(yè)道德、醫(yī)療教學科研、溝通協(xié)調、操作技術等方面，教學與培訓方法以PPT形式、帶教老師授課為主，缺乏亮點和內容創(chuàng)新[4]。住培學員工作強度大、培訓時間跨度長，其主要從事病歷書寫和簡單的臨床操作，內容與形式相對單調乏味。部分帶教老師對于住培學員的心理需求和知識需求沒有進行前期調查、缺乏了解，只是一味地按照常規(guī)培訓流程照章辦事。住培方式欠缺靈活，存在走過場、流于形式的問題，往往只注重內容，不注重效果，培訓內容沒有新意，缺乏與時俱進的培訓理念。培訓工作像是在完成任務，內容單調且培訓時間較長，忽視了住培學員的承受力，這樣的培訓讓人疲憊不堪。住培學員需要在培訓期內接受大量的醫(yī)學知識和執(zhí)業(yè)操作技術，80%的學員每天工作時間8～12 h，超負荷的工作讓培訓效果事倍功半。加之醫(yī)務工作者壓力大，醫(yī)患關系日趨緊張，臨床科室急需用人，科室主任難以讓住培學員全部去參加各科輪轉;大部分醫(yī)院的臨床醫(yī)技科室人員不足，住培學員被科主任直接通知去科室上班，不再要求進行轉科學習;多數(shù)科主任沒能把住培工作作為一項艱巨性、長期性的重要工作[5]，住培制度過于形式化、表面化，無亮點和創(chuàng)新之處。此外，由于各級醫(yī)院區(qū)域發(fā)展不均衡、醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不合理、師資隊伍建設不規(guī)范等因素制約各培訓基地和專業(yè)基地的發(fā)展，導致醫(yī)院培訓基地的培訓內容與質量參差不齊。

1.2 住培學員待遇低，工作積極性、主動性低

住培學員的待遇低直接導致學員培訓意識淡薄，勞動紀律渙散。目前不同類型住培學員收入待遇差別很大[6]，其中社會人住培的收入最高，每月平均補助收入為4000～5500元，單位人每月平均補助收入為2000～4000元，專碩四證合一住培學員收入最低，每月平均補助僅約1000元。另外，很多醫(yī)院存在住培補助不能按時足額發(fā)放，這或許與不同類型規(guī)培的資金支持不同有關，社會人住培收入由國家保障，單位人住培工資由人事關系所在的醫(yī)院支付，而專碩并沒有專項住培資金的支持，具體補助發(fā)放要結合所在醫(yī)院及科室的情況。當前住培學員和所在醫(yī)院本院的住院醫(yī)師難以達到同工同酬，待遇差距大，致使他們在培訓期間出現(xiàn)抵觸和不滿情緒，導致工作積極性和主動性下降。此外，部分人員考取的住培專業(yè)與實際輪轉崗位或科室不相符，或存在執(zhí)業(yè)注冊范圍與類別不一致，執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊地點需要變更等問題，住培工作中會出現(xiàn)許多困難和矛盾，導致住培學員接受臨床培訓的意愿不強，使得工作學習積極性降低。

1.3住培學員科研與教學能力薄弱，急需加強培養(yǎng)

住培目標包括醫(yī)療、教學和科研等多方面，其中科研與教學能力培養(yǎng)是一項重要的內容。醫(yī)學的發(fā)展與科研教學息息相關，科研教學能力直接關系到住培學員未來的職業(yè)發(fā)展方向，醫(yī)生的研究水平也關乎醫(yī)院的長遠發(fā)展[7]。當前醫(yī)院科研教學環(huán)境氛圍相對較弱，科研與教學能力培養(yǎng)薄弱主要表現(xiàn)為住培醫(yī)師的科研意識不強，不會進行臨床實驗數(shù)據結果處理和整理分析，科研能力差，教學又無法得到實踐鍛煉，住培基地對住培學員科研教學能力的培養(yǎng)相當薄弱。部分住培學員認為花費1～3年進行臨床住培學習浪費光陰，甚至覺得自己是醫(yī)院的廉價勞動力，對于科研教學方面的培訓內容也未作長遠考慮。由于住培學員培訓期間主要從事醫(yī)療文書寫作和一些臨床技術操作，大多數(shù)學員沒有從事或接觸臨床科研教學方面的培訓，加之學員自身的學習能力、科研教學能力低導致科研教學能力培訓受到很大限制。

2 主要應對策略

我院在總結多年住培工作的基礎上，通過召開專題會議，多層面、多維度地提高醫(yī)務人員對住培工作重要性的認識，提高住培人員的收入與福利待遇，不斷探索符合當前醫(yī)院住培工作的新模式，研究和制訂住培工作實施方案與考核標準，推進住培工作有效實施。

2.1研究制定豐富且行之有效的住培內容

住培內容和形式上需要合理安排，即在臨床理論知識培訓和技能操作上融合醫(yī)療需求。培訓專題的內容要符合住院醫(yī)師需要和醫(yī)學發(fā)展的現(xiàn)狀，根據住院醫(yī)師學歷不同、年資不同設計培訓內容，積極了解住培學員在工作中出現(xiàn)的困難和問題。對于聽課率低、效果差的培訓要及時發(fā)現(xiàn)并調整，多舉辦與培訓專業(yè)息息相關、廣受歡迎的課程講座或臨床技能操作培訓與科研培訓。醫(yī)療活動是直接與患者溝通的行為，住培需要關注醫(yī)護、醫(yī)患、護患之間的和諧相處，注重醫(yī)學人文內容的培訓。醫(yī)師的技能操作和職業(yè)操守關系到患者的健康與安全，住培醫(yī)師在具備優(yōu)良專業(yè)技術的同時，更要懂得心理學、倫理學等知識，才能更好地為患者服務，在面對日益增長的醫(yī)患糾紛時，更好地處理兩者之間的關系，注重臨床實踐工作，讓學員積極參與到臨床診療活動中，在滿足醫(yī)療工作需求的同時，獲得臨床經驗、提高診療水平[8-9]。此外，住培醫(yī)師應該多參與科研活動，適當讓他們進入科研團隊承擔課題任務，幫助醫(yī)院完成既定醫(yī)教研目標，對醫(yī)院發(fā)展起到積極促進作用。建立住培醫(yī)師多樣化培訓，通過結合教學示范和教學實踐、課堂教學和現(xiàn)場考核等方式進行，同時在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資培訓中將內容創(chuàng)新，采取PBL（Problem-based-learing）、CBL（Case-based-learing）、參與式教育等多種教學方法，充分利用參與及互動的教學思維，調動住培學員的積極性與主動性，確保住培學員最大限度地接受培訓內容。通過制訂完善的科研管理制度、施行臨床科研雙導師制、組織不同層次的學術講座、建立有效的激勵制度，提高醫(yī)院基地醫(yī)師的綜合能力[10-11]，在保證臨床輪轉的基礎上，加強住院醫(yī)師科研意識，增強醫(yī)院科研氛圍，完善培訓與考核方法，從而培養(yǎng)出更多臨床和科研雙優(yōu)的住院醫(yī)師。

2.2設立日常行政督察制度，加強住培科室監(jiān)管力度

我院設立日常行政督察制度，對臨床科室?guī)Ы毯蛯W員培訓進行有效監(jiān)督，保障住培質量。加強對培訓實施過程的管理和培訓考核的監(jiān)控，持續(xù)開展對臨床科室住培工作的日常行政督察，通過不斷的督察和問題反饋，進一步提高醫(yī)院住培醫(yī)療教學科研工作質量。醫(yī)院層面，日常行政督察由教學科牽頭實施，成立住培督察小組，每月深入臨床科室對科室和住培學員進行檢查督察1～2次?？剖覍用?，重點督察科室是否按照上報的教學計劃開展教學活動、教學活動記錄是否完整、出科考試是否認真組織、是否合理使用住培經費、是否及時在信息系統(tǒng)中接收學員出科入科等。學員層面，重點檢查住培醫(yī)生是否按要求依法行醫(yī)、遵章守紀、按時到崗、積極參加科研教學活動等。督察結果實時反饋給科室并在醫(yī)院OA內網公布結果，以督促住培科室和學員進行PDCA持續(xù)改進[12]。針對督察中遇到的困難和問題，進行積極思考、提出對策，將行政督察工作常態(tài)化，從而能夠及時動態(tài)監(jiān)測醫(yī)院住培工作的落實情況。

2.3逐步提高住培學員待遇，完善評價與考核獎懲制度

提高待遇、重視培訓是社會普遍期待。嚴格執(zhí)行主治醫(yī)師擔任帶教老師、高級職稱擔任責任導師的住培制度，加大對各級老師的培訓，提高住培帶教水平。合理利用財政住培專項補助，進而改善學員生活待遇。中央財政從2014年8月起對住培生提供專項資金支持，資金補助標準定為每人每年3萬元，其中每年有2萬元用于發(fā)給住培學員用于生活，1萬元用于補助基地和醫(yī)院師資。另外，需要進一步完善醫(yī)院、住培科室、帶教導師三個層面對住培學員的定期評價，研究制定相應考核獎懲制度，加強對學員的管理。每個科室制定適合本科室住培學員的考核與評價內容，比如從出勤率、病歷書寫、疑難病案討論積極性、臨床技能操作水平、查房閱片能力、科研思維、醫(yī)護同行及患者評價等方面，對住培學員進行定期考核[13-15]?？己顺煽兒细裾哂枰园l(fā)放一定標準的績效補助;對平時成績不合格者，延遲出科時間并予扣罰績效補助，以此來避免住培學員對臨床科室輪轉產生怠慢情緒。

3 取得的成效

通過加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，提高和優(yōu)化住培醫(yī)師管理水平和質量，共享醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理經驗，我院在住培實踐工作中取得一定的成效，促進了醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

3.1規(guī)范適用的住培考核制度與體系形成

我院在安徽省衛(wèi)生健康委員會的指導下，完善住培結業(yè)臨床實踐能力考核的內容與流程，以考核促進住培學員提高臨床知識和技能，達到培養(yǎng)有勝任力的醫(yī)生的目標。印發(fā)蚌埠某醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資管理辦法，加強住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓師資隊伍建設，健全教學師資遴選、培訓、考核和激勵制度，確保住培質量和實效。臨床實踐能力結業(yè)考核是一名住培醫(yī)學生轉變?yōu)楹细褡≡横t(yī)師的關鍵環(huán)節(jié)，也是檢驗經過1～3年培訓后住院醫(yī)師能否具備獨立診療的重要手段，是各醫(yī)院住培工作成效的體現(xiàn)[16]。我院通過遴選一批優(yōu)質的培訓師資隊伍，對專業(yè)指導老師和責任導師進行年度考核，并研究設計出一系列評價與考核標準（表1），給予師資隊伍相應的物資和精神激勵措施，并作為晉升高級職稱的必備條件，以促使帶教師資的專業(yè)水平、教學能力、職業(yè)素養(yǎng)等崗位勝任力不斷改進和提高。

3.2圓滿完成住培學員結業(yè)考核任務

根據安徽省衛(wèi)生健康委以及省住培事務管理中心統(tǒng)一部署，2018～2019年第二批次住培結業(yè)臨床實踐能力考核由我院承擔。我院圓滿完成了全省12個住培專業(yè)100名考生的臨床實踐能力考核任務。根據安徽省住培結業(yè)臨床實踐能力考核內容和考核要求，將腫瘤內科、普外科、婦產科、兒科4個專業(yè)的考點設置在各個科室，并在考官安排、考場布置、考站設計等方面進行部署，明確各崗位職責，要求各科室考點按照規(guī)范做好住培考核工作。部分專業(yè)在病人接診考站采用標準化病人（SP），使考核內容更貼合臨床情景，全面準確地考察住培學員理論知識和臨床實踐的臨場發(fā)揮能力。整個考核期間，醫(yī)院嚴密組織安排、科學合理設置考試流程，得到了上級主管部門的認可，對我院組織住培臨床技能考核的能力給予了高度評價。由于住培學員結業(yè)考核內容多、任務重[17]，為確保考核公平、公正，確保評分工作的規(guī)范有序，醫(yī)院成立了住培結業(yè)考核領導小組，制訂了詳細的住培考核流程，嚴格按照《關于組織開展2019年安徽省第二批次住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)臨床實踐能力考核的通知》文件要求進行住培學員考核，組織考官考前培訓，并要求相關科室做好后勤保障，順利完成此次住培學員結業(yè)考核任務。我院為加強住院醫(yī)師的臨床實踐能力培養(yǎng)，推行出科考試、案例分析、實踐操作考核和綜合理論筆試等多種住培考核方式，取得了良好的效果。

3.3住培學員對于培訓綜合滿意度上升明顯

定期在醫(yī)院開展住培學員關于醫(yī)院各項培訓內容或帶教老師的滿意度測評，對于滿意度排名靠后的科室或帶教老師予以約談和暫停培訓等處罰，對于住培口碑良好的科室和老師予以獎勵，不斷提高住培帶教科室與帶教老師的積極性和主動性[18]。到目前為止，我院通過對住培師資培訓效果進行評價與隨機問卷調查，其中問卷評價內容包括：培訓內容與形式、課程策劃及授課方式、帶教導師、住培醫(yī)院或輪轉科室以及培訓中潛在問題及其建議等。經對參加266名住培學員調查后得出，既往經過培訓后，學員對醫(yī)院各項培訓指標綜合評價滿意度從75.52%上升至90.4%，對于培訓內容與形式、課程策劃與課時安排、組織管理等方面滿意度都明顯提高。而在反饋問題中，主要以工作時間和學習上課時間沖突為主，部分認為教學方法應多元化，少數(shù)則希望多以參與互動形式來交流學習所得?？傊?，通過住培，學員對醫(yī)院各項培訓指標滿意度具有明顯提升（表2）。

4思考

我國住培制度仍處于探索完善階段，目前初步形成了以政府為主導，以行業(yè)監(jiān)管為重點，以培訓基地與醫(yī)院為主體，以學員待遇和培訓質量為保障的住培工作體系[19]，住培工作取得了階段性進展，受到了社會各界的高度認可。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理、實施是一項系統(tǒng)性工作，還存在著許多問題，需要醫(yī)院、培訓基地、臨床各科室以及學員的各方協(xié)同努力。住培基地醫(yī)院應建立一套適用于醫(yī)療大環(huán)境的住培內容與體系，通過完善的考評制度，加強管理力度，積極改善住培醫(yī)師各項待遇;適當關注住培醫(yī)師的心理健康，提升住院醫(yī)師工作積極性、主動性，提高住培培訓質量等，從而培養(yǎng)出更多高素質醫(yī)學專業(yè)人才，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的全面進步。在信息技術時代，充分利用信息及互聯(lián)網技術，逐漸建立區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體和智慧醫(yī)院，克服住培過程中的難點，拓展信息資源，加強協(xié)同醫(yī)院、培訓基地、各級衛(wèi)生主管部門的溝通交流，強化醫(yī)院、培訓基地、住培科室和學員的縱向聯(lián)系，形成醫(yī)師培訓基地的協(xié)作聯(lián)盟，在知識資源上實現(xiàn)共享、在信息管理上實現(xiàn)實時，及時了解培訓動態(tài)，掌握培訓效果及跟蹤行醫(yī)反饋，打造科學高效的信息化資源共享和管理平臺[20-21]。

當前許多醫(yī)療事故或醫(yī)患糾紛都是由于住院醫(yī)師與患者之間缺乏有效溝通造成的[22]，培養(yǎng)和造就一批業(yè)務精湛、善于協(xié)調人際關系的住培醫(yī)師，才能有效緩解當今之醫(yī)患關系緊張之困境和難題，這是健康中國戰(zhàn)略與全民健康目標得以實現(xiàn)最為可靠的保證。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的順利推進可以有力地促進青年住院醫(yī)師各項能力的提升，可以促進醫(yī)院醫(yī)教研水平不斷提高，促進醫(yī)院乃至社會醫(yī)療水平的不斷進步，住培制度的完善會使住院醫(yī)師、培訓醫(yī)院以及廣大患者三方受益。通過醫(yī)院管理者和住培醫(yī)院的共同努力，不斷優(yōu)化住培醫(yī)院管理模式，提高住培學員培訓質量和水平，為社會造就更多良醫(yī)。

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（收稿日期：2020-07-22）