超聲造影在瘢痕妊娠患者治療中的指導(dǎo)價(jià)值及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響研究

洪紅 蘇小容 張秋菊

[摘要] 目的 探討超聲造影在瘢痕妊娠患者治療中的指導(dǎo)價(jià)值及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。 方法 選取2017年1月～2019年12月在我院超聲檢查的有剖宮產(chǎn)史再次妊娠并擬終止妊娠的早孕婦女116例作為研究對(duì)象，所有孕婦均接受常規(guī)超聲檢查與超聲造影檢查，將后期人工流產(chǎn)術(shù)中檢查的結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。比較最終診斷結(jié)果、兩種診斷方法特異度、敏感度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)、分析正常宮內(nèi)妊娠、瘢痕妊娠孕婦的血流動(dòng)力學(xué)特征情況。 結(jié)果 常規(guī)超聲檢出正常宮內(nèi)妊娠孕婦70例，瘢痕妊娠孕婦30例，漏診10例，誤診6例，常規(guī)超聲檢出率為86.2%;超聲造影檢查檢出正常宮內(nèi)妊娠孕婦80例，瘢痕妊娠孕婦36例，漏診、誤診率為0，超聲造影檢出率為100.0%，因此，超聲造影檢查檢出率高于常規(guī)超聲檢查（P<0.05）;將后期人工流產(chǎn)術(shù)中檢查的結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，其中正常宮內(nèi)妊娠孕婦80例，妊娠瘢痕孕婦36例，常規(guī)超聲檢出正常宮內(nèi)妊娠孕婦70例，瘢痕妊娠孕婦30例，漏診10例，誤診6例，超聲造影檢查檢出正常宮內(nèi)妊娠孕婦80例，瘢痕妊娠孕婦36例，漏診、誤診率為0，超聲造影檢查特異度、敏感度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)高于常規(guī)超聲檢查（P<0.05）;瘢痕妊娠孕婦PST、PIT、SLPT、AUC低于正常宮內(nèi)妊娠孕婦（P<0.05）。 結(jié)論 瘢痕妊娠患者診斷中，超聲造影的診斷結(jié)果準(zhǔn)確，可為臨床治療提供一定的指導(dǎo)價(jià)值，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 超聲造影;瘢痕妊娠;指導(dǎo)價(jià)值;血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R445.1;R714.22? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）27-0037-04

[Abstract] Objective To explore the guiding value of contrast-enhanced ultrasound in the treatment of the patients with scar pregnancy and its influence on hemodynamics. Methods From January 2017 to December 2019， 116 early pregnant women with a history of cesarean section who were pregnant again， intended to terminate their pregnancy and had ultrasound examination in our hospital were selected as the subjects of research. All the pregnant women received conventional ultrasound examination and contrast-enhanced ultrasound examination， and the results of intraoperative examination in late abortion were taken as the gold standard. The final diagnosis results， the specificity， sensitivity， negative predictive value， positive predictive value and jordan indexes of the two diagnostic methods were compared， and the hemodynamic characteristics of the pregnant women with normal intrauterine pregnancy and scar pregnancy were analyzed. Results 70 cases of normal intrauterine pregnancy and 30 cases of scar pregnancy were detected by conventional ultrasound， with 10 cases of missed diagnosis and 6 cases of misdiagnosis， and the detection rate of conventional ultrasound was 86.2%. 80 cases of normal intrauterine pregnancy and 36 cases of scar pregnancy were detected by contrast-enhanced ultrasound， with the rate of missed diagnosis and misdiagnosis being 0， and the detection rate of contrast-enhanced ultrasound was 100.0%. Therefore， the detection rate of contrast-enhanced ultrasound examination was higher than that of conventional ultrasound examination（P<0.05）. When the results of intraoperative examination in late abortion were taken as the gold standard， there were 80 cases of normal intrauterine pregnancy and 36 cases of scar pregnancy. Since 70 cases of normal intrauterine pregnancy and 30 cases of scar pregnancy were detected by conventional ultrasound， with 10 cases of missed diagnosis and 6 cases of misdiagnosis， while 80 cases of normal intrauterine pregnancy and 36 cases of scar pregnancy were detected by contrast-enhanced ultrasound， with the rate of missed diagnosis and misdiagnosis being 0. The specificity， sensitivity， negative predictive value， positive predictive value and jordan indexes of contrast-enhanced ultrasound examination were higher than those of conventional ultrasound examination（P<0.05）. The PST， PIT， SLPT and AUC of the pregnant women with scar pregnancy were lower than those of the pregnant women with normal intrauterine pregnancy（P<0.05）. Conclusion In the diagnosis of the patients with scar pregnancy， contrast-enhanced ultrasound produces accurate diagnosis result. It can provide a certain guiding value for clinical treatment and is worthy of clinical application.

[Key words] Contrast-enhanced ultrasound; Scar pregnancy; Guiding value; Hemodynamics

瘢痕妊娠是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，在異位妊娠中較少見(jiàn)，但是如果不能及時(shí)接受診斷與治療，會(huì)對(duì)孕婦的生命安全造成嚴(yán)重影響，會(huì)引發(fā)子宮破裂、出血等[1]。近幾年，隨著剖宮產(chǎn)例數(shù)的不斷增多，瘢痕妊娠的發(fā)生率也顯著升高，尤其在我國(guó)[2]。故及時(shí)準(zhǔn)確的對(duì)瘢痕妊娠進(jìn)行診斷對(duì)臨床盡早治療該類患者有很大的意義。超聲檢查是診斷瘢痕妊娠的主要手段，可以及時(shí)對(duì)孕婦進(jìn)行治療，降低不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。但是，常規(guī)的超聲檢查只能提供部分圖像與血流信息，無(wú)法對(duì)妊娠囊植入部位、血流情況進(jìn)行確定[4]。有報(bào)道顯示，常規(guī)超聲診斷瘢痕妊娠的準(zhǔn)確率大約為89%，會(huì)存在誤診、漏診[5]。超聲造影在臨床上應(yīng)用比較廣泛，且在血管成像中優(yōu)勢(shì)更加明顯。本次研究的目的為探討超聲造影在瘢痕妊娠患者治療中的指導(dǎo)價(jià)值及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，臨床上相關(guān)研究較少。我院在瘢痕妊娠中，使用超聲造影進(jìn)行檢查，可以為臨床治療提供較高的指導(dǎo)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年12月在我院超聲檢查的有剖宮產(chǎn)史再次妊娠并擬終止妊娠的早孕婦女116例作為研究對(duì)象，所有孕婦均接受常規(guī)超聲檢查與超聲造影檢查。116例早孕婦女均發(fā)現(xiàn)妊娠囊位于子宮下段，并決定停止妊娠。所有孕婦均接受常規(guī)超聲檢查與超聲造影檢查。116例孕婦年齡22～35歲，平均（31.2±1.3）歲;孕齡5～9周，平均（6.6±1.2）周;平均人體絨（毛）膜促性腺激素（β-HCG）水平（38074.4±234.3）IU/mL，根據(jù)是否有妊娠瘢痕分為兩組，其中正常宮內(nèi)妊娠孕婦80例，妊娠瘢痕孕婦36例，均知情同意，研究得到我院相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批。

1.2 觀察指標(biāo)

常規(guī)超聲與超聲造影檢查方法：使用具有諧波成像技術(shù)的超聲儀器（GELogiQE9），探頭頻率為8 MHz，造影機(jī)械指數(shù)設(shè)置為0.08。造影劑為Sonovue（SF6氣體，Bracco公司），標(biāo)準(zhǔn)為白色干凍粉（25 mg）加入生理鹽水（5 mL），充分震蕩配置成8 μL/mL的SF6懸濁液，滲透壓、黏滯度為290 mOsm/kg。檢查時(shí)讓患者選擇屈膝仰臥位，先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，對(duì)孕囊周圍血流、子宮瘢痕厚度、孕囊植入部位、形狀、大小進(jìn)行觀察。后進(jìn)行超聲造影（CEUS）檢查，觀察造影后病灶的增強(qiáng)模式是否存在“面包圈”征。造影劑肘部團(tuán)注（1.2 mL）后使用生理鹽水沖管（5 mL）。每個(gè)切面的造影圖像均以推注造影劑時(shí)計(jì)時(shí)，動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)造影圖大約2～3 min，以便對(duì)造影增強(qiáng)表現(xiàn)進(jìn)行回放觀察。最后由兩位副高以上的醫(yī)師對(duì)常規(guī)超聲檢查圖像、超聲造影（CEUS）圖像進(jìn)行判斷。

（1）比較最終診斷結(jié)果。主要分析正常宮內(nèi)妊娠、瘢痕妊娠的檢出率。（2）比較兩種診斷方法特異度、敏感度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)[7]。特異度：真陰性/（假陽(yáng)性+真陰性）;敏感度：真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）;陰性預(yù)測(cè)值：真陰性/（假陰性+真陰性）;陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）;A是患者被診斷為陽(yáng)性的例數(shù)，即真陽(yáng)性;B是非患者被診斷為陽(yáng)性的例數(shù)，即假陽(yáng)性;C是患者被診斷為陰性的例數(shù)，即假陰性;D是非患者被診斷為陰性的例數(shù)，即真陰性。誤診率（%）=B/（B+D）×100%;漏診率（%）=C/（A+C）×100%;約登指數(shù)=A/（A+C）+D/（B+D）-1。（3）分析正常宮內(nèi)妊娠、瘢痕妊娠孕婦的血流動(dòng)力學(xué)特征情況。采集超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線（Time-intensity curve，TIC）參數(shù)，超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析時(shí)間大約為0～180 s，主要參數(shù)為曲線下面積（Area under curve，AUC），胰腺實(shí)質(zhì)始增時(shí)間（Time of pancreatic parenchyma initiation，SLPT），達(dá)峰時(shí)間（Peak time，PIT），峰值強(qiáng)度（Peak intensity，PST）[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，通過(guò)軟件繪制ROC曲線，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組最終診斷結(jié)果比較

常規(guī)超聲檢出正常宮內(nèi)妊娠孕婦70例，瘢痕妊娠孕婦30例，漏診10例，誤診6例，常規(guī)超聲檢出率為86.2%;超聲造影檢查檢出正常宮內(nèi)妊娠孕婦80例，瘢痕妊娠孕婦36例，漏診、誤診率為0，超聲造影檢出率為100.0%，因此，超聲造影檢查檢出率高于常規(guī)超聲檢查（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩種診斷方法特異度、敏感度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)比較

將后期人工流產(chǎn)術(shù)中檢查的結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，其中正常宮內(nèi)妊娠孕婦80例，妊娠瘢痕孕婦36例，常規(guī)超聲檢出正常宮內(nèi)妊娠孕婦70例，瘢痕妊娠孕婦30例，漏診10例，誤診6例，超聲造影檢查檢出正常宮內(nèi)妊娠孕婦80例，瘢痕妊娠孕婦36例，漏診、誤診率為0，超聲造影檢查特異度、敏感度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)高于常規(guī)超聲檢查（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 正常宮內(nèi)妊娠、瘢痕妊娠孕婦的血流動(dòng)力學(xué)特征情況分析

瘢痕妊娠孕婦的PST、PIT、SLPT、AUC低于正常宮內(nèi)妊娠孕婦（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

瘢痕妊娠在臨床上多見(jiàn)于剖宮產(chǎn)女性，由于瘢痕妊娠會(huì)對(duì)孕婦的生命造成嚴(yán)重的影響，故盡早進(jìn)行診斷為臨床治療提供依據(jù)非常重要[9]。

常規(guī)的超聲檢查操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用較低、安全性較高，在臨床上已成為首選方法。但是，常規(guī)的超聲檢查對(duì)血流信號(hào)的敏感度比較低，漏診、誤診率較高，最終準(zhǔn)確性降低[10]。從常規(guī)超聲基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的造影超聲，對(duì)血流的敏感度顯著提高，可以對(duì)興趣區(qū)域、周圍血流灌注情況進(jìn)行明確[11]。通過(guò)研究顯示，常規(guī)超聲無(wú)法對(duì)妊娠囊位置等情況進(jìn)行明確的顯示，而超聲造影檢查的陰性預(yù)測(cè)值、靈敏度、約登指數(shù)比常規(guī)超聲更高，故可以作為代替檢查方法[12]。由于常規(guī)超聲檢查無(wú)法對(duì)妊娠囊血流情況進(jìn)行顯示，漏診、誤診率較高[13]。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲檢出正常宮內(nèi)妊娠孕婦70例，瘢痕妊娠孕婦30例，漏診10例，誤診6例，常規(guī)超聲檢出率為86.2%;超聲造影檢查檢出正常宮內(nèi)妊娠孕婦80例，瘢痕妊娠孕婦36例，漏診、誤診率為0，超聲造影檢出率為100.0%，因此，超聲造影檢查檢出率高于常規(guī)超聲檢查（P<0.05），將后期人工流產(chǎn)術(shù)中檢查的結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，其中正常宮內(nèi)妊娠孕婦80例，妊娠瘢痕孕婦36例，常規(guī)超聲檢出正常宮內(nèi)妊娠孕婦70例，瘢痕妊娠孕婦30例，漏診10例，誤診6例，超聲造影檢查檢出正常宮內(nèi)妊娠孕婦80例，瘢痕妊娠孕婦36例，漏診、誤診率為0，超聲造影檢查特異度、敏感度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)高于常規(guī)超聲檢查（P<0.05），說(shuō)明在瘢痕妊娠診斷中，超聲造影檢查可以對(duì)妊娠蛻膜血供情況、胚胎著床情況進(jìn)行明確，臨床檢查結(jié)果比較準(zhǔn)確。且臨床特異度、敏感度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)均較高，可以對(duì)血流情況進(jìn)行更準(zhǔn)確的判斷[14]。

TIC曲線是臨床上常用的定量計(jì)算方法，可以對(duì)血管中的流量、體積進(jìn)行有效地反映。本研究結(jié)果還顯示，瘢痕妊娠孕婦PST、PIT、SLPT、AUC低于正常宮內(nèi)妊娠孕婦（P<0.05），這與瘢痕妊娠發(fā)生機(jī)制相同，也就是孕囊植入瘢痕中提供妊娠囊血供。而造影超聲可對(duì)孕囊的植入部位進(jìn)行準(zhǔn)確的反映，因此，造影超聲檢查更有利于為臨床治療提供指導(dǎo)價(jià)值。同時(shí)，超聲造影檢查可以減輕患者痛苦，提高患者依從性，最終的準(zhǔn)確度、敏感度均較高，可以對(duì)血流動(dòng)力學(xué)特征進(jìn)行有效地檢測(cè)，在臨床瘢痕妊娠中發(fā)揮著重要價(jià)值[15]。

雖本研究顯示超聲造影檢查準(zhǔn)確性更高，且無(wú)創(chuàng)，可以對(duì)孕囊的植入部位進(jìn)行明確，但是臨床上對(duì)超聲造影的安全性還沒(méi)有完全認(rèn)可，在今后的研究中需要對(duì)安全性進(jìn)行深入的研究。

綜上所述，瘢痕妊娠患者診斷中，超聲造影的診斷結(jié)果準(zhǔn)確，可以為臨床治療提供一定的指導(dǎo)價(jià)值，值得臨床應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張燕，杜明鈺，王明芳，等. 新生兒性別對(duì)妊娠期糖尿病人群妊娠結(jié)局的影響[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2019，67（5）：385-389.

[2] 鄧?yán)鑷?yán)琰，陳勇，葉鵬，等. 經(jīng)TIPS途徑造影觀察肝硬化門靜脈高壓失代償期患者門體靜脈側(cè)支血管[J]. 中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2019，16（11）：657-661.

[3] 王林林，陳俊雅，楊慧霞，等. 妊娠期子宮瘢痕情況與剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦發(fā)生子宮破裂的相關(guān)性[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2019，54（6）：375-380.

[4] 譚廷廷，孫秋蕾，羅莉，等. 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合清宮術(shù)治療后再妊娠臨床分析[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，41（17）：1672-1676.

[5] Baranov A，K?Salvesen，Vikhareva O. Validation of prediction model for successful vaginal birth after Cesarean delivery based on sonographic assessment of hysterotomy scar[J]. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，2018，51（2）：189-193.

[6] Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al. Doppler ultrasound color flow imagingin the study of breast cancer：Preliminary findings[J]. Ultrasound in Medicine and Biology，1990，16（6）：553-559.

[7] 吳兆晴，徐金霞. 剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩孕婦的妊娠結(jié)局分析[J]. 中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2019， 57（3）：247-248.

[8] 嚴(yán)維高，姜濤，拜晶，等. 腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷+病灶切除修補(bǔ)治療Ⅱ、Ⅲ型瘢痕妊娠23例[J]. 中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2019，33（3）：221-223.

[9] 夏成德，薛繼東，狄海萍，等. CT血管造影及三維重建在額部軸型擴(kuò)張皮瓣修復(fù)口周及頦部瘢痕中的應(yīng)用效果[J]. 中華燒傷雜志，2018，34（10）：677-682.

[10] Glenn TL，Bembry J，F(xiàn)indley AD，et al. Cesarean scar ectopic pregnancy：Current management strategies[J]. Obstetrical & Gynecological Survey，2018，73（5）：293-302.

[11] 楊冬萍，楊筱青，張瑞麗，等. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠實(shí)施子宮病灶切除與清宮術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈結(jié)扎的臨床對(duì)比分析[J]. 中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2019，46（3）：254-255.

[12] 陳璐，賀晶，胡穎，等. 子宮破裂后再次妊娠九例臨床分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2019，54（6）：406-410.

[13] 劉喆，楊慧霞，辛虹，等. 全國(guó)多中心子宮破裂現(xiàn)狀調(diào)查及結(jié)局分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2019，54（6）：363-368.

[14] 周寧波，張瑜，楊文青，等. 高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮腺肌病能效因子的影響因素[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2019，35（11）：1712-1716.

[15] Petersen JF，F(xiàn)riis-Hansen LJ，Jensen AK，et al. Early pregnancy reference intervals; 29 serum analytes from 4 to 12 weeks' gestation in naturally conceived and uncomplicated pregnancies resulting in live births[J]. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，2019，57（12）：1956-1967.

（收稿日期：2020-06-23）