探析醫(yī)院成本核算的重點(diǎn)與難點(diǎn)

盧小梅

（營(yíng)山縣人民醫(yī)院，四川 南充 637700）

一、引言

成本核算是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，是醫(yī)院擁有核心競(jìng)爭(zhēng)力、促進(jìn)其精細(xì)化管理和可持續(xù)發(fā)展的必然要求。但是，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院的成本核算存在很多問(wèn)題，嚴(yán)重制約著醫(yī)院的健康發(fā)展。因此，結(jié)合新的財(cái)務(wù)管理的要求，優(yōu)化成本核算體系，提高醫(yī)院的管理水平至關(guān)重要。

二、醫(yī)院成本核算概述

（一）醫(yī)院成本核算的概念

醫(yī)院成本核算是指按照醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度有關(guān)成本費(fèi)用的開(kāi)支范圍的規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院管理和決策的需要，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行分類(lèi)、記錄、歸集、分配和分析，從而提供成本信息的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)。

（二）醫(yī)院成本核算的意義

1．有利于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的提升

一方面，隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格由政府主導(dǎo)，不可能完全市場(chǎng)化，同時(shí)，醫(yī)院的收入來(lái)源逐漸減少，由原來(lái)的醫(yī)療服務(wù)收入、醫(yī)療藥品加成收入、耗材加成收入以及政府的補(bǔ)助收入，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收入和政府的補(bǔ)助收入。另一方面，隨著醫(yī)療市場(chǎng)格局的變化，私立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模都得到了較大的發(fā)展，它們的技術(shù)服務(wù)質(zhì)量得到了大幅的提升，而患者又擁有自主選擇就醫(yī)醫(yī)院的權(quán)利，導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)非常激烈。因此，醫(yī)院只有通過(guò)開(kāi)展成本核算，全院職工樹(shù)立成本管控和效益意識(shí)，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益，達(dá)到提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的目的。

2．有利于合理分配資源，避免浪費(fèi)

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大背景下，伴隨醫(yī)改的深入發(fā)展，醫(yī)院的成本逐漸增加，經(jīng)濟(jì)效益逐漸下滑，為了能更好地適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和新醫(yī)改的雙向要求，在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)優(yōu)勢(shì)，就要對(duì)醫(yī)院的各種資源進(jìn)行整合，合理分配。醫(yī)院通過(guò)實(shí)行成本核算，把醫(yī)院的各項(xiàng)成本費(fèi)用進(jìn)行歸集分?jǐn)?，得出科室成本、單病種成本、診療人次成本、項(xiàng)目成本和床日成本，再通過(guò)對(duì)這些成本進(jìn)行分析，找出成本控制的關(guān)鍵點(diǎn)，真正做到開(kāi)源節(jié)流，以最少的投入，獲得更大的經(jīng)濟(jì)效益。

3．有利于提高管理水平，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)

在傳統(tǒng)的管理模式下，醫(yī)院往往是以收定支，人員工資、藥品耗材、固定資產(chǎn)投資等方面的成本費(fèi)用很難得到控制，不利于醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。醫(yī)院實(shí)行成本核算，加強(qiáng)成本管理，通過(guò)對(duì)科室的收入和支出進(jìn)行預(yù)測(cè)和分析，并加以控制和考核，更有利于醫(yī)院管理層做出正確的決策，從而引向醫(yī)院向規(guī)范化、精細(xì)化和科學(xué)化的方向發(fā)展。

4．有利于激發(fā)職工工作熱情，提高積極性

醫(yī)院的發(fā)展離不開(kāi)廣大職工的辛勤付出，通過(guò)薪酬制度的改革，將科室績(jī)效和獎(jiǎng)金同科室成本控制結(jié)合起來(lái)，并將醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成本管控目標(biāo)進(jìn)行細(xì)分后下放到各科室，這樣通過(guò)調(diào)動(dòng)職工的積極性和工作熱情的方式來(lái)完成科室的目標(biāo)的，最終完成醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成本控制目標(biāo)。

三、醫(yī)院現(xiàn)行成本核算中的重點(diǎn)及難點(diǎn)問(wèn)題

（一）成本核算意識(shí)淡薄

伴隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)院的成本逐漸增加，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的推動(dòng)下，對(duì)醫(yī)院的成本控制要求更加嚴(yán)格。然而，絕大多數(shù)醫(yī)院的管理者缺乏成本管控意識(shí)，沒(méi)有將醫(yī)院的管理重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到成本管控上來(lái)。受傳統(tǒng)觀念的影響，管理者將主要的精力放在醫(yī)療服務(wù)和設(shè)備投入等方面，輕視了醫(yī)院每天的消耗費(fèi)用等，醫(yī)院在投入設(shè)備時(shí)，忽視了對(duì)設(shè)備周期、成本效益、設(shè)備后期保養(yǎng)維護(hù)等問(wèn)題的分析，造成資產(chǎn)閑置或成本大于收入的情況。此外，醫(yī)院很多部門(mén)，包括管理者都認(rèn)為成本核算是財(cái)務(wù)部門(mén)的事情，因此，沒(méi)有要求全科室參與到成本核算的工作中來(lái)，導(dǎo)致成本數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，為管理者提供錯(cuò)誤的信息，影響判斷與決策。

（二）缺乏完善的成本核算管理體系

2010年，我國(guó)衛(wèi)生部和財(cái)政部雖然聯(lián)合制定了醫(yī)院財(cái)務(wù)制度和醫(yī)院會(huì)計(jì)制度，明確了成本核算的定義、范圍、內(nèi)容和核算方法，但是沒(méi)有具體的操作流程和實(shí)施細(xì)則，導(dǎo)致各醫(yī)院根據(jù)自己總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)和方法來(lái)進(jìn)行成本核算管理。受傳統(tǒng)成本核算模式的影響，絕大多數(shù)醫(yī)院均沒(méi)有建立完善的成本核算管理體系，沒(méi)有形成專(zhuān)人和專(zhuān)部門(mén)負(fù)責(zé)成本核算的問(wèn)題，因此，各科室職責(zé)重復(fù)，責(zé)任不明確，導(dǎo)致各科室之間成本核算難以劃分，從而影響了醫(yī)院成本核算的全面實(shí)施。雖然許多醫(yī)院將成本核算和獎(jiǎng)懲考核機(jī)制掛鉤，但是他們?cè)趯?shí)際操作中存在局限性，很難做到公平、公正、公開(kāi)，導(dǎo)致獎(jiǎng)懲不明，嚴(yán)重影響科室職工的工作積極性，從而阻礙醫(yī)院的健康發(fā)展。

（三）成本核算內(nèi)容不完善

近年來(lái)，醫(yī)院在成本管理上經(jīng)歷了 探索、實(shí)踐、規(guī)范、改革等四個(gè)階段的發(fā)展，雖然取得了一定的成就，但還是無(wú)法滿足醫(yī)院精細(xì)化的管理要求。大多數(shù)醫(yī)院的成本核算都停留在一級(jí)醫(yī)院總成本、二級(jí)科室成本的基礎(chǔ)核算層面上，沒(méi)有細(xì)化到項(xiàng)目成本、病種成本、DRG成本等核算單元上來(lái)，同時(shí)受到醫(yī)療活動(dòng)自身特點(diǎn)的影響，成本核算單元很難被清晰的劃分出來(lái)，因此，對(duì)醫(yī)療服務(wù)和臨床病種的核算很多醫(yī)院都未開(kāi)展。

（四）成本分?jǐn)偛缓侠?/h3>

根據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的要求，本著重要性、相關(guān)性、合理性的原則，醫(yī)院的成本核算應(yīng)進(jìn)行逐級(jí)的結(jié)轉(zhuǎn)和分?jǐn)?，最終將所有成本費(fèi)用分?jǐn)偟脚R床科室。在成本核算過(guò)程中，醫(yī)院的成本費(fèi)用分兩種：直接成本和間接成本，直接成本在費(fèi)用發(fā)生時(shí)直接計(jì)入科室成本，間接費(fèi)用，如水電氣費(fèi)、折舊攤銷(xiāo)等費(fèi)用，需要通過(guò)一定的分配方式分配到臨床科室。然而在實(shí)際的操作過(guò)程中，對(duì)于間接費(fèi)用的分?jǐn)偤茈y找到科學(xué)的分?jǐn)傄罁?jù)，造成成本費(fèi)用分?jǐn)偛粶?zhǔn)確，甚至有部分醫(yī)院的管理者認(rèn)為間接費(fèi)用會(huì)增加臨床科室的負(fù)擔(dān)，因此，不對(duì)其進(jìn)行分?jǐn)偅沟冕t(yī)院的總成本居高不下，無(wú)法達(dá)到成本控制的目的。

（五）成本核算信息化滯后

由于各大醫(yī)院科室眾多，涉及的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)繁瑣復(fù)雜，需要處理的成本信息非常龐大和復(fù)雜，因此，需要信息化系統(tǒng)和技術(shù)大量支持。近年來(lái)，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展，雖然各大醫(yī)院在信息化建設(shè)方面都有大量的投入，包括HIS系統(tǒng)、OA系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)等，信息化水平有顯著的提高，但各系統(tǒng)缺乏技術(shù)支持，未完成數(shù)據(jù)對(duì)接、資源共享，因此，在成本核算時(shí)，無(wú)法自動(dòng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的提取和匯總，需要財(cái)務(wù)人員人工操作來(lái)完成，容易造成數(shù)據(jù)的丟失、缺損，不能如實(shí)的反應(yīng)醫(yī)院成本費(fèi)用的支出。

四、醫(yī)院加強(qiáng)成本核算的對(duì)策

（一）增強(qiáng)成本核算意識(shí)，健全成本管控制度

要想在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中脫穎而出，在收入一定的情況下，醫(yī)院必須加強(qiáng)成本控制，提高成本管控水平。這就要求醫(yī)院負(fù)責(zé)人要充分認(rèn)識(shí)到成本管控的重要性，加強(qiáng)力度全院宣傳，動(dòng)員全院職工積極參與到成本核算控制來(lái)。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)該建立成本核算體系，完善成本管控制度，具體可這樣實(shí)施：醫(yī)院成立成本核算中心，由專(zhuān)人管理，負(fù)責(zé)全院的成本核算工作，各科室配備專(zhuān)業(yè)的成本核算人員，負(fù)責(zé)各科室的具體成本核算和控制工作；同時(shí)，醫(yī)院成立成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，各分管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人和成本核算人員任小組成員，辦公室設(shè)立在成本核算中心。通過(guò)建立健全成本核算體系，在全院的成本發(fā)生時(shí)做到可控、可調(diào)，增強(qiáng)全面成本核算的合理性和科學(xué)性。

（二）完善信息化管理，實(shí)現(xiàn)資源共享

醫(yī)院成本核算從基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集到數(shù)據(jù)的處理，所涉及的業(yè)務(wù)繁多且復(fù)雜多樣，工作量非常大。為規(guī)范科室的成本管理，解決成本核算難的問(wèn)題，醫(yī)院需要信息化的處理，通過(guò)信息化系統(tǒng)建立完善的成本核算流程。一方面，需要規(guī)范醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理流程，優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，引進(jìn)先進(jìn)的現(xiàn)代管理系統(tǒng)HRP，解決行政辦公、財(cái)務(wù)績(jī)效、人力資源、資產(chǎn)設(shè)備、藥品耗材、醫(yī)護(hù)質(zhì)量等管理孤立問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理信息化的互聯(lián)互通。另一方面，建立醫(yī)院關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)的融合平臺(tái)，對(duì)醫(yī)院的人力、物力、財(cái)力等信息進(jìn)行全面整合，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)、資金、物力、信息的完美融合，從而為醫(yī)院的管理決策提供準(zhǔn)確的依據(jù)，達(dá)到醫(yī)院精細(xì)化管理的要求。

（三）劃分成本核算單元，合理確定成本分?jǐn)傄罁?jù)

從我國(guó)新醫(yī)改和新醫(yī)保取得的成效來(lái)看，醫(yī)院清晰地劃分成本核算單元，實(shí)施項(xiàng)目成本和病種成本核算是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必然趨勢(shì)。對(duì)于需要多個(gè)科室共同完成的診療項(xiàng)目，醫(yī)院在進(jìn)行成本核算時(shí)，需采用統(tǒng)一的編碼和核算口徑對(duì)科室進(jìn)行劃分，分為一級(jí)科室和二級(jí)科室。同時(shí)，在費(fèi)用分?jǐn)倳r(shí)要合理的確認(rèn)分?jǐn)傄罁?jù)，對(duì)于科室發(fā)生的直接費(fèi)用直接計(jì)入科室費(fèi)用中，對(duì)于間接費(fèi)用需要采用三級(jí)分?jǐn)偟姆绞綄①M(fèi)用最終分?jǐn)偟脚R床科室，一級(jí)分?jǐn)偪砂慈藛T比例數(shù)將行政后勤費(fèi)用分?jǐn)偟结t(yī)技、醫(yī)輔和臨床科室；二級(jí)分?jǐn)偪筛鶕?jù)服務(wù)內(nèi)容的權(quán)重將醫(yī)輔費(fèi)用分?jǐn)偟结t(yī)技和臨床科室；三級(jí)分?jǐn)偪砂词杖氡戎貙⑨t(yī)技科室費(fèi)用分?jǐn)偟脚R床科室，形成門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用。

（四）加強(qiáng)成本核算，落實(shí)預(yù)算成本績(jī)效考核的關(guān)系

按照新政府會(huì)計(jì)制度的規(guī)定，結(jié)合新醫(yī)改的要求，加強(qiáng)以預(yù)算為導(dǎo)向的成本核算方式，通過(guò)細(xì)化各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，建立以預(yù)算管理、成本管理與績(jī)效考核相結(jié)合的考核機(jī)制，做到有預(yù)算即可支出，有支出即考核，實(shí)時(shí)監(jiān)控，從源頭上控制成本的管理模式。同時(shí)，為調(diào)動(dòng)職工的積極性，績(jī)效考核的科學(xué)、合理、公平、公正在全成本核算的精細(xì)化管理中應(yīng)予以提升，使最大程度地發(fā)揮其激勵(lì)作用，實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化管理，使預(yù)算、成本、績(jī)效之間相互制約、相互推進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理。

五、結(jié)語(yǔ)

總之，在新醫(yī)改和政府會(huì)計(jì)制度要求下，醫(yī)院實(shí)行成本核算，既是政策需要，又是醫(yī)院實(shí)行長(zhǎng)遠(yuǎn)持續(xù)發(fā)展的要求。醫(yī)院通過(guò)不斷完善成本核算管理體系，努力優(yōu)化控制流程，吸取借鑒先進(jìn)管理方式，來(lái)提高醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理和科學(xué)決策水平。