建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度的相關(guān)問題研究

汪樂

（安慶市精神病醫(yī)院，安徽 安慶 246002）

一、引言

公立醫(yī)院一直以來內(nèi)部管理體制都存在較大的漏洞，給社會帶去了嚴(yán)重的不良影響，也給公立醫(yī)院自身造成了重大損失。而這些問題的根源就在于公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系不夠健全，沒有形成成熟的相互制衡、相互監(jiān)督的內(nèi)部組織架構(gòu)。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的相關(guān)理論闡述

內(nèi)部控制指的就是組織通過內(nèi)部自我調(diào)整、自我約束、自我評價(jià)與控制來確保資金、資產(chǎn)的安全與配置效益，并且提高會計(jì)信息的可靠與準(zhǔn)確度，最終幫助組織提高運(yùn)營效率、促使經(jīng)營戰(zhàn)略方針達(dá)成。公立醫(yī)院通過健全內(nèi)部控制體系，完成組織架構(gòu)、制度文化、業(yè)務(wù)流程、人員隊(duì)伍等基礎(chǔ)環(huán)境的夯實(shí)，可以促進(jìn)成本預(yù)算管理、收支管理、資金審批管理、資產(chǎn)管理等效果的強(qiáng)化，并且盡快實(shí)現(xiàn)信息化建設(shè)，降低信息溝通的成本，加速信息共享與溝通[1]。

三、公立醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制中面臨的問題分析

（一）內(nèi)部控制環(huán)境基礎(chǔ)薄弱

1．產(chǎn)權(quán)關(guān)系不明晰

公立醫(yī)院所持有的是國有資產(chǎn)，而實(shí)際控制者為國家，衛(wèi)生行政部門代為領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)管，對于公立醫(yī)院的行政管理、人事調(diào)配以及監(jiān)督等都代為執(zhí)行，從而就形成“管辦合一”的產(chǎn)權(quán)關(guān)系。但是公立醫(yī)院卻失去了自主經(jīng)營權(quán)，欠缺出資人，行政干預(yù)下管理效率低下，監(jiān)督效力也不高，這也是大多數(shù)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)沒有市場競爭意識的根本原因。

2．治理模式僵硬

現(xiàn)階段公立醫(yī)院執(zhí)行的是院長負(fù)責(zé)制，由黨委直接領(lǐng)導(dǎo)，而院長要負(fù)責(zé)所有醫(yī)療領(lǐng)域重要決策、監(jiān)督和執(zhí)行問題，同時(shí)各分管領(lǐng)導(dǎo)的權(quán)力分散，所以導(dǎo)致集權(quán)主義嚴(yán)重，加大了決策風(fēng)險(xiǎn)，影響了執(zhí)行控制和監(jiān)督效力的充分發(fā)揮。而各科室與各管理部門之間的地位與權(quán)責(zé)不清晰，層級重疊，導(dǎo)致管理效力低下，各科室配合不積極等問題。還有的部門內(nèi)部崗位兼任，權(quán)責(zé)不明、崗位設(shè)置不精細(xì)化，從而出現(xiàn)“閑的閑死，忙的忙死”的情況，影響了各項(xiàng)管理制度的有效推行。

3．人事管理粗放

公立醫(yī)院大多都是編制內(nèi)人員，但是我國政府也發(fā)布了去除事業(yè)編制的重大決定，即在2020年全部實(shí)現(xiàn)事業(yè)單位分類改革，公立醫(yī)院取消事業(yè)編制無疑已經(jīng)成為板上釘釘?shù)娜赂母锪薣2]。由此以來過往因?yàn)椤拌F飯碗”而建立的“大鍋飯”“利益均等”的績效考核體系也會被全部推翻。而因?yàn)閸徫恢丿B、兼崗兼任、權(quán)責(zé)不明晰、績效考核不科學(xué)、監(jiān)督效力不足等問題，導(dǎo)致內(nèi)部運(yùn)行效率低下、出現(xiàn)事情互相推諉責(zé)任、人情主義、關(guān)系主義、徇私舞弊的情況時(shí)有發(fā)生。因此新醫(yī)改之后，逐漸趨于市場化的公立醫(yī)院也會將人才招聘通道進(jìn)一步擴(kuò)大，優(yōu)化人才隊(duì)伍，減少冗員成本，提高全體人員的綜合職業(yè)素養(yǎng)。

（二）風(fēng)險(xiǎn)評估意識不強(qiáng)

很多公立醫(yī)院都不太重視風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測和評估，長期在政府保護(hù)的羽翼下，已經(jīng)失去了危機(jī)意識。大部分公立醫(yī)院并沒有組建風(fēng)控小組，也沒有建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，從而使得風(fēng)險(xiǎn)防控都是“事后諸葛亮”，存在嚴(yán)重滯后性。

（三）控制效力不足

1．預(yù)算控制

很多公立醫(yī)院只對收支采取預(yù)算管理，而沒有包含其他的成本預(yù)算、資本性預(yù)算等，預(yù)算管理范圍局限。同時(shí)預(yù)算管理違背了全員性的特點(diǎn)，業(yè)財(cái)融合度不高，財(cái)務(wù)部門工作量大，各科室虛報(bào)瞞報(bào)錯報(bào)的情況十分常見，導(dǎo)致預(yù)實(shí)偏差過大。最后預(yù)算控制過于彈性化，超預(yù)算、預(yù)算外費(fèi)用支出過大，這主要源于預(yù)算審批不嚴(yán)格。

2．收入控制

醫(yī)療收入每日交易頻次高且量大，且涉及環(huán)節(jié)、人員、病患眾多，因此急需要加強(qiáng)HIS系統(tǒng)功能來提高收支管理效率。但是很多公立醫(yī)院都沒有落實(shí)不相容崗位分離制，比如收費(fèi)員還要兼任退費(fèi)手續(xù)，沒有嚴(yán)格遵守收支兩條線管理，再加上監(jiān)督力度不高，導(dǎo)致費(fèi)用結(jié)算出錯率和舞弊風(fēng)險(xiǎn)都很高。同時(shí)現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格都是由政府統(tǒng)一定價(jià)，但是個(gè)別公立醫(yī)院的某些科室為謀取私利，而選擇價(jià)高值次、多記收費(fèi)頻次等違規(guī)操作，一旦東窗事發(fā)，就會給公立醫(yī)院帶來巨大經(jīng)濟(jì)和社會效益的損失。還有大部分公立醫(yī)院都沒有完善結(jié)算票據(jù)管理制度，HSI系統(tǒng)也沒有健全票據(jù)管理系統(tǒng)，存在收費(fèi)未出票的情況。對于退費(fèi)的情況，很多公立醫(yī)院的退費(fèi)人員身兼多職，導(dǎo)致以權(quán)謀私的情況非常常見，會計(jì)稽核工作不到位。

3．資產(chǎn)控制

公立醫(yī)院采購模式都是政府采購或者公開招標(biāo)，但是由于內(nèi)外監(jiān)督效力不足，使得采購中仍有非常多吃回扣的現(xiàn)象，并且沒有制定規(guī)范、完善的固定資產(chǎn)管理制度，臺賬與卡片管理欠缺、定期盤點(diǎn)與出庫登記制度無落實(shí)，管理崗位權(quán)責(zé)混亂，流程混亂，對于固定資產(chǎn)處置極為隨意，浪費(fèi)很多可剩余價(jià)值。同時(shí)還沒有搭建與各使用科室相關(guān)的系統(tǒng)的固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)，從而讓信息傳輸緩慢，賬實(shí)不符、公允價(jià)值計(jì)提錯誤、閑置資產(chǎn)過多等問題頻頻發(fā)生。

（四）內(nèi)部監(jiān)督力度較低

部分公立醫(yī)院都沒有設(shè)置內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性并不高，對于科室的日常審計(jì)、內(nèi)部控制執(zhí)行主體的責(zé)任審計(jì)職能都無法充分發(fā)揮，審計(jì)工作流于形式主義，受到人情主義、集權(quán)主義的影響過大。

四、公立醫(yī)院健全內(nèi)部控制體系的對策探討

（一）夯實(shí)內(nèi)部控制環(huán)境

1．建立“管辦分離”治理模式，明晰產(chǎn)權(quán)關(guān)系

在新醫(yī)改政策要求下，公立醫(yī)院既要實(shí)現(xiàn)自主經(jīng)營、又要體現(xiàn)公益性，落實(shí)管辦分離的治理模式，即明確政府對公立醫(yī)院的舉辦與監(jiān)管職能，也要交付公立醫(yī)院自主經(jīng)營管理權(quán)。相關(guān)衛(wèi)生行政部門從所有者和控制者的角色轉(zhuǎn)變?yōu)閷︶t(yī)療市場的監(jiān)督者，各地紛紛成立醫(yī)管局來負(fù)責(zé)醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)督工作，并逐步推進(jìn)醫(yī)院的價(jià)格管理體制、融資體制以及政府監(jiān)督體制等規(guī)范條例的完善。

2．科學(xué)設(shè)置法人治理模式

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系也應(yīng)當(dāng)積極學(xué)習(xí)現(xiàn)代化企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理，明確黨委會、院長辦公會、黨委書記、院長、副院長、各臨床科室、各行政職能部門等部門的權(quán)責(zé)和關(guān)系。院長領(lǐng)導(dǎo)分管內(nèi)部控制部門和內(nèi)部審計(jì)部門，由此來加強(qiáng)內(nèi)部控制執(zhí)行效力和內(nèi)部審計(jì)效力。先進(jìn)的治理結(jié)構(gòu)能夠打破公立醫(yī)院以往固存的“鐵飯碗”“大鍋飯”等管理弊端，切實(shí)滿足公立醫(yī)院多層次的發(fā)展需求，提高醫(yī)療服務(wù)水平和內(nèi)部運(yùn)行效率。

3．實(shí)現(xiàn)精細(xì)化人事管理

公立醫(yī)院要建立多方位的績效考核制度，并將醫(yī)學(xué)精神和職業(yè)價(jià)值觀一同納入考核系統(tǒng)，并將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的工作待遇、崗位晉升等直接掛鉤。并且需要引入KPI、BSC先進(jìn)的考核方法來提高管理的客觀性、科學(xué)性。

（二）構(gòu)建完善的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

隨著新醫(yī)改政策的改革，眾多民營資本進(jìn)入市場，政府扶持的撤出，再加經(jīng)濟(jì)下行的雪上加霜，使得公立醫(yī)院必須學(xué)會自力更生。要想在復(fù)雜多變的市場環(huán)境中提高競爭力，就必須高度樹立風(fēng)險(xiǎn)防控意識。公立醫(yī)院要組建一批專門的風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控小組，選任經(jīng)濟(jì)管理人員以及業(yè)務(wù)管理人員共同對各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)做一個(gè)全面梳理，然后細(xì)化到每個(gè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)、指標(biāo)權(quán)重、預(yù)警條件、風(fēng)險(xiǎn)等級、風(fēng)險(xiǎn)防控對策上，從而搭建一個(gè)完善的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)。

（三）強(qiáng)化內(nèi)部控制效果

1．實(shí)行全面預(yù)算管理制度

首先公立醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理制度，不只是對收支進(jìn)行預(yù)算，還要進(jìn)行資本預(yù)算、業(yè)務(wù)預(yù)算、籌資預(yù)算等。其次要規(guī)范預(yù)算編制程序和方法，應(yīng)當(dāng)成立全面預(yù)算管理委員會和執(zhí)行機(jī)構(gòu)，建立“二上二下”的預(yù)算流程，讓財(cái)務(wù)人員幫助各科室選擇適用的預(yù)算編制方法，比如彈性預(yù)算、零基預(yù)算等。對于預(yù)算執(zhí)行要嚴(yán)格費(fèi)用審批，明確各個(gè)科室的調(diào)整范圍，實(shí)現(xiàn)剛性控制。并且還要建立事前到事后的監(jiān)督與績效考核，并對預(yù)實(shí)偏差定期進(jìn)行分析，追溯動因和責(zé)任，積極落實(shí)問責(zé)機(jī)制。

2．改進(jìn)收入控制方法

公立醫(yī)院首先要嚴(yán)格貫徹不相容崗位分離制。退費(fèi)人員不收費(fèi)，反之亦然，并且設(shè)立專門的收支稽核崗位，建立三級復(fù)核制度，重點(diǎn)審核收入、退費(fèi)以及票據(jù)等流程是否規(guī)范。對于違規(guī)收費(fèi)行為，公立醫(yī)院可以設(shè)置物價(jià)管理崗位來不定期抽查、定期審查各項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)的合理性。同時(shí)公立醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)搭建統(tǒng)一的結(jié)算管理系統(tǒng)，來清晰明了每筆結(jié)算費(fèi)用的往來路徑和經(jīng)手權(quán)限，并進(jìn)行統(tǒng)一核算，避免設(shè)置賬外賬[3]。最后要專門設(shè)置票據(jù)管理崗位，根據(jù)信息系統(tǒng)路徑追蹤，審查是否合規(guī)進(jìn)行核銷。對于退費(fèi)審批流程要規(guī)范，加強(qiáng)后臺稽核，并由醫(yī)生簽名，設(shè)置專門審核崗位，來監(jiān)督退費(fèi)合理性。

3．固定資產(chǎn)控制改進(jìn)策略

公立醫(yī)院要搭建完善的固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)，終端對接各資產(chǎn)使用科室和部門，并精簡管理流程，嚴(yán)格執(zhí)行采購、預(yù)算、審核、出入庫登記、定期盤點(diǎn)、流轉(zhuǎn)、處置等流程。根據(jù)流程設(shè)置執(zhí)行崗位和系統(tǒng)操作權(quán)限，規(guī)范人員行為，方便問責(zé)機(jī)制的落實(shí)。對于高值耗材應(yīng)當(dāng)建立條形碼管理制度，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)財(cái)務(wù)人員還要與監(jiān)察部門、內(nèi)部審計(jì)人員一起加強(qiáng)盤點(diǎn)，最大限度減少資產(chǎn)流失、信息失真的情況。

（四）加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督效力

提高內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)地位，起到相互監(jiān)督與制約的作用，并且加強(qiáng)落實(shí)問責(zé)機(jī)制，建立科學(xué)考核評價(jià)機(jī)制，形成內(nèi)部自評報(bào)告，配合外部監(jiān)督，形成雙向監(jiān)督合力的效果。

五、結(jié)束語

綜上所述，公立醫(yī)院普遍風(fēng)險(xiǎn)管理意識薄弱，對于內(nèi)部運(yùn)行與管理流程優(yōu)化程度不高，崗位權(quán)責(zé)設(shè)置不清晰，欠缺全過程的監(jiān)督機(jī)制以及問責(zé)機(jī)制，從而使得風(fēng)險(xiǎn)越積越多，嚴(yán)重制約了公立醫(yī)院的良性發(fā)展。而健全內(nèi)部控制體系，有助于優(yōu)化資源配置，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、透明化、高效化內(nèi)部管理，還可以幫助廣大人民群眾解決看病難、看病貴的問題，承擔(dān)起應(yīng)有的社會責(zé)任。