我院住院藥房退藥情況分析及改進(jìn)建議

宋立超，張 潔

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

藥品是一類(lèi)特殊商品，藥品質(zhì)量直接關(guān)系到患者的治療效果和生命安危［1］?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第四章第二十八條明確規(guī)定“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”［2］。本院作為大型三甲腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，住院患者數(shù)量大，病情復(fù)雜多變，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)普遍較重。為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，節(jié)約衛(wèi)生資源，減輕患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，處理好醫(yī)患矛盾，實(shí)際工作中，住院藥房退藥現(xiàn)象普遍存在［3］。住院藥房藥品退回過(guò)程中，藥師只能對(duì)退回藥品的外觀、規(guī)格數(shù)量、有效期和批號(hào)等外在質(zhì)量進(jìn)行檢查核對(duì)，而藥品的內(nèi)在質(zhì)量無(wú)法監(jiān)控，因此臨床退藥現(xiàn)象不僅增加了住院藥房的工作量，而且藥品質(zhì)量無(wú)法得到保證，給臨床患者的用藥安全帶來(lái)隱患［4］。由于本院為腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，患者診療具有計(jì)劃性和周期性，抗腫瘤輔助藥實(shí)行以月為周期的限量管理，因此本研究選取本院住院藥房2019 年11 月的退藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提出合理化建議，以期減少臨床退藥現(xiàn)象的發(fā)生，促進(jìn)住院患者安全合理用藥。

1 資料與方法

收集整理本院住院藥房2019 年11 月退藥申請(qǐng)單，采用Excel 表格對(duì)收集的退藥品類(lèi)、各科室的退藥金額和退藥率、退藥原因等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。退藥率計(jì)算公式：退藥率=退藥金額/藥品銷(xiāo)售金額×100%［5］。

2 結(jié)果

2.1 退藥品類(lèi) 本院住院藥房2019 年11 月藥品銷(xiāo)售金額33 571 290.01 元，退藥單數(shù)共計(jì)2 301 張，退藥金額540 982.96 元，總體退藥率為1.61%。將2019 年11 月本院住院藥房退藥品類(lèi)歸為抗腫瘤藥物、輔助藥物、抗菌藥物及其他藥物四大類(lèi)［5］，各類(lèi)藥品的具體退藥金額及比例見(jiàn)表1。

表1 2019 年11 月各退藥品類(lèi)退藥金額及比例

2.2 各科室的退藥金額和退藥率 本院共32 個(gè)臨床科室，排名前十的臨床科室總退藥金額共339 905.12 元，占全院總退藥金額的62.83%，其他22 個(gè)臨床科室總退藥金額共201 077.84 元，占全院總退藥金額的37.17%。退藥金額排名前十和退藥率排名前十的科室的具體退藥情況見(jiàn)表2。

表2 2019 年11 月退藥金額和退藥率排名前十科室

2.3 退藥原因 本院臨床退藥原因具體包括：醫(yī)囑錯(cuò)誤、醫(yī)囑變更、拒絕使用、過(guò)敏反應(yīng)、患者死亡、患者轉(zhuǎn)科和患者出院七類(lèi)。2019 年11 月本院各類(lèi)退藥原因的申請(qǐng)單數(shù)量和占比見(jiàn)表3。

表3 2019 年11 月退藥原因統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 退藥品類(lèi)分析 2019 年11 月本院住院藥房退藥金額最多的藥物為輔助藥物，其次是抗菌藥物。由于本院抗腫瘤藥物調(diào)劑主要由靜脈藥物配置中心執(zhí)行，故住院藥房此類(lèi)藥物退藥金額及所占比例較小。輔助藥物退藥金額和比例最高，主要原因在于本院為腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，病人手術(shù)及放化療等治療手段需要輔助藥品支持情況較多，同時(shí)惡性腫瘤患者病情嚴(yán)重且變化多，因此發(fā)生醫(yī)囑變更導(dǎo)致此類(lèi)藥物退藥情況發(fā)生?？咕幬镉捎诖祟?lèi)藥品自身特點(diǎn)：不良反應(yīng)尤其是過(guò)敏反應(yīng)多；初次用藥多為經(jīng)驗(yàn)用藥，后期根據(jù)藥敏反應(yīng)多進(jìn)行調(diào)整；長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生耐藥性需要進(jìn)行用藥調(diào)整，上述多種原因?qū)е驴咕幬锿怂幗痤~和比例較高［6］。

3.2 科室退藥金額和退藥率分析 由于各臨床科室規(guī)模和住院患者數(shù)量不同，不同疾病患者用藥情況也不同，因此各科室整月藥品銷(xiāo)售金額差別較大。單依據(jù)退藥金額來(lái)衡量各科室的退藥情況不夠準(zhǔn)確，而退藥率能更客觀評(píng)價(jià)各科室實(shí)際的退藥情況。2019 年11月血液科的退藥金額和退藥率排名均為第一位。退藥金額和退藥率均排名前十的科室有血液科、婦科腫瘤科、放射治療二科、肺部腫瘤內(nèi)科、放射治療一科、胰腺腫瘤科。以上科室多為內(nèi)科科室，治療方案主要以化、放療為主，或者手術(shù)和化、放療結(jié)合?；熀头暖煻喟l(fā)生包括骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝腎毒性、心肌毒性、放療反應(yīng)等在內(nèi)的毒副作用，需要輔助藥物對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，輔助藥物使用頻率和用藥調(diào)整頻率高，導(dǎo)致上述科室退藥金額和退藥率均偏高。其中，血液科患者治療方案里單價(jià)高的抗生素使用極其普遍，而抗生素藥品的特殊性是造成血液科退藥金額和退藥率居高的主要原因。肝膽腫瘤科退藥金額排名第三，而退藥率排名十九，僅為1.12%；胃部腫瘤科退藥金額排名第七，退藥率排名十八，僅為1.17%。上述兩科室雖為用藥大戶，但退藥率遠(yuǎn)低于全院平均水平1.61%，退藥情況良好。頜面耳鼻喉腫瘤科、介入治療科、食管腫瘤科退藥率分別排名第七、八、九位，但退藥金額排名靠后，表明這些科室退藥發(fā)生率高，需引起重視。

3.3 退藥原因分析和改進(jìn)建議 退藥原因占比最大的是醫(yī)囑變更，這是本院發(fā)生臨床退藥的主要原因，如患者長(zhǎng)期使用某種抗生素產(chǎn)生耐藥性，臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或藥敏結(jié)果做出用藥調(diào)整，再如由于患者血常規(guī)、肝腎功能異常等病情變化或患者意愿改變終止化療方案；其次的原因是患者出院，具體是由于醫(yī)生未能及時(shí)停止長(zhǎng)期醫(yī)囑；拒絕使用多發(fā)生在自費(fèi)藥品或依從性差的藥品上；醫(yī)囑錯(cuò)誤常見(jiàn)有錄入錯(cuò)誤，如開(kāi)錯(cuò)劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用方法、醫(yī)囑天數(shù)等。退藥原因中的患者轉(zhuǎn)科、患者死亡和過(guò)敏反應(yīng)等客觀原因所占比例較小。

通過(guò)對(duì)上述退藥原因進(jìn)行分析，建議采取以下措施進(jìn)行改進(jìn)：①對(duì)某些退藥現(xiàn)象嚴(yán)重科室分析具體原因進(jìn)行干預(yù)。例如頜面耳鼻喉科是手術(shù)為主的外科科室，退藥金額排名僅為十四，退藥率卻高達(dá)第七，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)主要原因是此病區(qū)患者住院周轉(zhuǎn)率極高，甲狀腺癌常規(guī)術(shù)后住院周期3~5 d，臨床醫(yī)師疏忽未能及時(shí)停長(zhǎng)期醫(yī)囑導(dǎo)致退藥現(xiàn)象嚴(yán)重，經(jīng)溝通后此類(lèi)情況有效改善。再例如放療科退藥率一直居高不下，經(jīng)分析該科室退藥品種較單一，主要為放療增敏劑甘氨雙唑鈉，與病區(qū)協(xié)商后對(duì)此藥品調(diào)劑采取按扣退后匯總的方式，方案實(shí)施后該科室退藥金額和退藥率大幅下降。②規(guī)范輔助藥物和抗菌藥物的臨床應(yīng)用。加強(qiáng)輔助藥物的臨床規(guī)范化使用，用法用量應(yīng)符合使用指征，推進(jìn)個(gè)體化用藥；實(shí)行抗菌藥物的分級(jí)使用，規(guī)范預(yù)防性抗生素的應(yīng)用，提高微生物檢驗(yàn)樣本送檢率，嚴(yán)格把控抗生素使用指征。③加強(qiáng)醫(yī)患溝通。醫(yī)師開(kāi)具處方前，須仔細(xì)詢問(wèn)患者用藥史和藥物過(guò)敏史，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生率；對(duì)于依從性差的藥品，提前與患者溝通注意事項(xiàng)；使用自費(fèi)藥品和貴重藥品前，須提前告知家屬獲得同意后開(kāi)具處方，從而減少過(guò)敏反應(yīng)和拒絕使用引發(fā)的退藥。④藥學(xué)部門(mén)定期舉行合理用藥知識(shí)講座，使臨床醫(yī)師對(duì)退藥流程和相關(guān)規(guī)則明確知曉，加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)支持，完善藥物咨詢、處方點(diǎn)評(píng)和藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度。⑤病區(qū)醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑后護(hù)士需進(jìn)行核對(duì)，減少醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤；藥學(xué)部積極開(kāi)展住院醫(yī)囑的前置審方工作，減少用藥錯(cuò)誤或用藥不合理現(xiàn)象。

臨床退藥一直是醫(yī)院藥房藥品管理的難點(diǎn)問(wèn)題。既能保證藥品質(zhì)量和用藥安全，同時(shí)提高工作效率和減少醫(yī)療資源浪費(fèi)；又能保護(hù)患者切身利益，提高服務(wù)水平和患者滿意度，一直是我們實(shí)際工作的重點(diǎn)內(nèi)容和追求目標(biāo)。醫(yī)院各部門(mén)應(yīng)提高對(duì)退藥問(wèn)題的重視，多組織臨床合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，完善退藥相關(guān)規(guī)章制度，加強(qiáng)退藥管理和監(jiān)督，建立良好的醫(yī)、護(hù)、藥、患溝通反饋機(jī)制［7］，以期將臨床退藥控制在最小范圍內(nèi)，保證藥品質(zhì)量和臨床用藥安全。