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    中成藥分型論治冠心病心絞痛臨床研究進(jìn)展

    2020-12-19 20:10:57畢穎斐王賢良侯雅竹趙志強(qiáng)曹雅雯
    天津藥學(xué) 2020年3期
    關(guān)鍵詞:中成藥活血證候

    楊 穎,畢穎斐,王賢良,王 帥,侯雅竹,趙志強(qiáng),曹雅雯

    (1.天津中醫(yī)藥藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300381; 2.天津市南開(kāi)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,天津 300102)

    根據(jù)我國(guó)流行病學(xué)研究顯示,我國(guó)心血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì),并且具有較高的致死率[1]。作為最常見(jiàn)的心血管疾病之一,冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)中“胸痹心痛”范疇,主要病機(jī)為心脈痹阻,主要特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí),本虛包括氣虛、血虛、陰虛和陽(yáng)虛,標(biāo)實(shí)包括痰濁、寒凝、氣滯和血瘀[2]。中成藥在冠心病心絞痛防治中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛,基于中成藥功效可將其分為益氣活血類、行氣活血類、祛瘀化痰類、益氣養(yǎng)陰活血類、溫陽(yáng)活血類及補(bǔ)腎活血類等,本文根據(jù)其功效對(duì)中成藥治療冠心病心絞痛的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    1 益氣活血類

    益氣活血類中成藥主要包括通心絡(luò)膠囊、腦心通膠囊、芪參益氣滴丸以及參芍片等,上述藥物均通過(guò)補(bǔ)氣和活血類中藥配伍形成,其主要作用為益氣活血、化瘀止痛,能夠有效改善患者臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量[3]。該類中成藥多針對(duì)冠心病證屬氣虛血瘀型患者,主要證候表現(xiàn)為胸悶,胸痛,氣短乏力、神疲懶言,心悸自汗,活動(dòng)后嚴(yán)重,舌暗淡或伴瘀點(diǎn)、瘀斑,脈澀或沉或細(xì)[4]。

    該類中成藥物對(duì)冠心病心絞痛氣虛血瘀證的藥理作用主要表現(xiàn)在對(duì)患者心功能的改善方面,同時(shí)益氣活血類中成藥有助于抗血小板的聚集,使血液流變學(xué)得到改善,能夠形成對(duì)血管內(nèi)皮的保護(hù),緩解炎癥反應(yīng),調(diào)脂穩(wěn)定斑塊,降低氧化應(yīng)激水平并且增加冠脈血流量[5]。該類藥物在臨床上使用效果確切,楊艷[6]對(duì)冠心病心絞痛患者給予通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿托伐他汀及氯吡格雷治療3 個(gè)月后,與對(duì)照組應(yīng)用阿托伐他汀及氯吡格雷治療相比較,心絞痛持續(xù)時(shí)間、心絞痛發(fā)作次數(shù)顯著少于對(duì)照組(P<0.05),心功能指標(biāo)包括心輸出量(CO)、心搏出量(SV)、心臟指數(shù)(CI)及射血分?jǐn)?shù)(EF)等均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);結(jié)果表明通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿托伐他汀及氯吡格雷,可有效降低心絞痛持續(xù)時(shí)間和發(fā)作次數(shù),改善患者心功能和內(nèi)皮功能。羅江等[7]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合腦心通膠囊治療冠心病心絞痛患者3 個(gè)月,與對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療相比較,臨床總有效率、心電圖有效率均高于對(duì)照組(P<0.05),且治療后腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-18(IL-18)及單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1)水平及總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平均低于對(duì)照組(P<0.05),結(jié)果表明腦心通膠囊治療冠心病心絞痛的療效確切,具體作用機(jī)制可能與降低炎性因子TNF-α、IL-6、IL-18 及MCP-1 相關(guān)。王亞寬[8]對(duì)西藥聯(lián)合芪參益氣滴丸對(duì)心肌梗死患者的臨床療效進(jìn)行研究,根據(jù)研究結(jié)果可知芪參益氣滴丸能夠有效改善患者心房利鈉肽(BNP)及血清C 反應(yīng)蛋白(CRP)水平,對(duì)患者的心功能也具有一定的改善作用,臨床療效確切。王效浣等[9]將芪參益氣滴丸聯(lián)合西藥治療同單純使用西藥治療的對(duì)照組進(jìn)行了比較,結(jié)果表明,芪參益氣滴丸能夠有效改善患者BNP 水平,使患者的LVEF 得到進(jìn)一步增加,并且大大改善了患者的生活質(zhì)量。另相關(guān)研究[10]顯示,參芍片在治療經(jīng)冠脈造影證實(shí)冠心病心絞痛證屬氣虛血瘀型患者4 周后,方證對(duì)應(yīng)組的心絞痛療效、中醫(yī)證候療效及理化指標(biāo)(炎癥因子、斑塊因子)均明顯優(yōu)于方證次對(duì)應(yīng)組及西藥組(P<0.01),結(jié)果也證實(shí)了方證對(duì)應(yīng)治療不僅可以改善心絞痛療效和中醫(yī)證候療效,還可以改善客觀指標(biāo),且方證對(duì)應(yīng)是取效的關(guān)鍵。

    2 行氣活血類

    目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的行氣活血類中成藥主要包括麝香保心丸、復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸和冠心舒通膠囊等,通常情況下,該類藥物由行氣類、芳香類及活血類中藥組成,其主要作用為行氣止痛、活血化瘀[11]。該類中成藥適用于冠心病證屬氣滯血瘀型患者,主要癥狀表現(xiàn)為胸痛,胸悶,脅肋脹滿,情志不舒,且容易出現(xiàn)不良情緒,如急躁易怒等,舌暗淡或伴瘀點(diǎn)、瘀斑,脈弦或弦澀。

    行氣活血類中成藥的主要藥理作用為改善患者心肌缺血缺氧狀態(tài),實(shí)現(xiàn)對(duì)心功能的改善[12],具有“以通為補(bǔ)”的療效,在臨床應(yīng)用中這類中成藥效果明顯。周均等[13]應(yīng)用麝香保心丸治療冠心病心絞痛患者經(jīng)6 個(gè)月后,與對(duì)照組常規(guī)治療比較,觀察組的臨床有效率及LVEF 均明顯高于對(duì)照組(P<0.05),且觀察組血清膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)以及甘油三酯(TG)的改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果表明,麝香保心丸療效確切,患者的心功能和血脂水平得到了較大的改善。李慧洋等[14]采用標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合麝香保心丸,對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合安慰劑的治療方法,對(duì)180 例冠心病心絞痛患者進(jìn)行臨床觀察及分析,結(jié)果觀察組患者冠狀動(dòng)脈校正的TIMI 血流幀數(shù)、可溶性尿素酶型纖溶酶原激活物受體水平、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),表明麝香保心丸能夠給有效改善患者靶血管區(qū)域血流速度及心肌灌注水平,緩解炎癥反應(yīng)。習(xí)東曲[15]對(duì)復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合單硝酸異山梨酯對(duì)于心肌缺血患者的治療效果進(jìn)行了觀察,結(jié)果觀察組的有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組,并且心絞痛持續(xù)時(shí)間更短,發(fā)作頻率大幅下降,同對(duì)照組相比差異明顯(P<0.05)。陸萍等[16]對(duì)速效救心丸治療冠心病心絞痛患者療效展開(kāi)研究,其中觀察組采用速效救心丸聯(lián)合鹽酸地爾硫片治療,對(duì)照組單用鹽酸地爾硫片治療,觀察組臨床療效及各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。韋延軍[17]對(duì)速效救心丸治療冠心病心絞痛的效果進(jìn)行觀察,結(jié)果速效救心丸能夠有效降低心絞痛的發(fā)作頻率,且具有改善ST 段位移的作用,心絞痛的持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)間和硝酸甘油片的使用量同治療前比較也大幅改善(P<0.05)。戴藝等[18]對(duì)冠心病心絞痛患者給予冠心舒通膠囊聯(lián)合單硝酸異山梨酯片4 周后,與對(duì)照組單用單硝酸異山梨酯片治療相比較,臨床總有效率和心電圖總有效率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

    3 祛瘀化痰類

    臨床上較為常用的祛瘀化痰類中成藥主要包括丹蔞片、冠心蘇合丸及麝香通心滴丸等。祛瘀化痰類中成藥主要是由化痰類、芳香類和活血化瘀類的中藥組成,該類中成藥適用于冠心病證屬痰瘀互結(jié)型患者,主要癥狀表現(xiàn)為胸悶、胸痛、惡心、嘔吐、痰涎,體型肥胖,頭身困重,舌暗淡或伴瘀點(diǎn)、瘀斑,舌胖大,苔膩,脈滑或濡數(shù)。

    該類中成藥的主要藥理作用為防止動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成,對(duì)主動(dòng)脈及心肌組織形成有效的保護(hù)[19]。目前在臨床上應(yīng)用十分廣泛,且療效確切。相關(guān)研究顯示[20],丹蔞片對(duì)冠心病心絞痛患者運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)總運(yùn)動(dòng)時(shí)間和Duke 評(píng)分具有良好的改善作用,且患者服用該藥物后心絞痛癥狀得到了一定的緩解。張鞠華等[21]對(duì)丹蔞片治療冠心病合并高脂血癥患者的療效進(jìn)行觀察,結(jié)果表明,丹蔞片能夠有效降低纖維蛋白原、血液黏度及血脂,作用明顯。鄒燕等[22]使用冠心蘇合丸對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行治療,結(jié)果表明,冠心蘇合丸能夠有效改善患者心絞痛等癥狀,大大降低了術(shù)后再狹窄的發(fā)生率。杜惠清等[23]應(yīng)用麝香通心滴丸對(duì)冠心病心絞痛患者的療效進(jìn)行觀察,觀察組應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合麝香通心滴丸,對(duì)照組僅采取西醫(yī)常規(guī)治療,結(jié)果觀察組的治療有效率、血漿黏度、全血低切黏度和全血高切黏度的改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組,并且觀察組的心絞痛發(fā)作次數(shù)和發(fā)作持續(xù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

    4 益氣養(yǎng)陰活血類

    臨床較為常見(jiàn)的益氣養(yǎng)陰類中成藥主要包括穩(wěn)心顆粒和參松養(yǎng)心膠囊等,上述藥物主要由補(bǔ)氣類、滋陰類和活血化瘀類中藥配伍形成,具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的作用。該類藥物適用于冠心病心絞痛證屬氣陰兩虛夾瘀型患者,主要癥狀表現(xiàn)為心悸不安,氣短乏力,動(dòng)則加劇,胸部悶痛,失眠多夢(mèng),盜汗,神倦懶言,手足心熱,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。

    益氣養(yǎng)陰活血類中成藥的主要藥理作用為降低血脂,改善血液流變學(xué)以及抗動(dòng)脈粥樣硬化等[24]。李戰(zhàn)虎等[25]應(yīng)用穩(wěn)心顆粒聯(lián)合苦碟子注射液為觀察組治療勞力型心絞痛患者160 例,與對(duì)照組靜脈滴注苦碟子注射液比較,治療14 d 后,觀察組中醫(yī)證候療效明顯高于對(duì)照組(P<0.05),心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。治療后兩組血清超氧化物歧化酶(SOD)水平較治療前明顯上升,丙二醛(MDA)水平明顯下降,同組治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察組SOD 水平顯著高于對(duì)照組,MDA 水平明顯低于對(duì)照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明穩(wěn)心顆粒聯(lián)合苦碟子注射液治療勞力型心絞痛,可提高氧化能力,清除氧自由基,改善相關(guān)中醫(yī)證候,療效好,安全性高。趙紅亮等[26]應(yīng)用參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合常規(guī)藥物治療不穩(wěn)定型心絞痛伴慢性失眠的患者,4 周后與對(duì)照組常規(guī)藥物治療相比較,觀察組心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油消耗量均明顯低于對(duì)照組(P<0.01),心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)和BNP 的水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01),且匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)總評(píng)分較對(duì)照組下降明顯(P<0.01)。結(jié)果表明參松養(yǎng)心膠囊治療不穩(wěn)定型心絞痛伴慢性失眠患者,能明顯改善其心絞痛治療效果和睡眠質(zhì)量,且安全性較高。

    5 溫陽(yáng)活血類

    臨床上應(yīng)用較為廣泛的溫陽(yáng)活血類中成藥為芪藶強(qiáng)心膠囊,該藥物主要由溫陽(yáng)類、利水類和活血類中藥組成,其主要作用為溫陽(yáng)化氣利水、活血化瘀等,該類藥物主要適用于冠心病心絞痛證屬陽(yáng)虛寒凝血瘀證患者,主要癥狀表現(xiàn)為胸痛,寒冷季節(jié)加重,疼痛發(fā)作頻繁,持續(xù)時(shí)間較久,畏寒肢冷,疲乏,口淡不渴,舌暗淡苔白伴瘀點(diǎn)、瘀斑,脈沉或沉遲弦緊。

    溫陽(yáng)活血類中成藥的藥理作用為改善患者心功能,有效抑制炎性細(xì)胞因子激活,使血流動(dòng)力學(xué)得到改善,調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌,促進(jìn)心肌能量代謝。趙剛峽等[27]應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合尼可地爾治療冠心病心絞痛患者142 例,對(duì)照組患者口服尼可地爾片,經(jīng)過(guò)2 個(gè)月治療,觀察組的臨床有效率、心電圖療效及運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。李英等[28]對(duì)60 例ST 段抬高型心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者進(jìn)行分組比較,其中對(duì)照組采取常規(guī)西藥聯(lián)合安慰劑治療,觀察組采取常規(guī)西藥聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療,經(jīng)過(guò)6 個(gè)月的治療后記錄兩組基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-9)和腫瘤壞死因子,結(jié)果觀察組均明顯低于對(duì)照組(P<0.05),表明芪藶強(qiáng)心膠囊能夠有效改善急性心肌梗死患者損傷心肌細(xì)胞,使損傷心肌的收縮能力得到較大的改善,加快心肌微循環(huán),對(duì)梗死后心室重構(gòu)形成抑制。楊超等[29]采用芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合常規(guī)方法治療冠心病合并心力衰竭,并與常規(guī)治療進(jìn)行比較,結(jié)果表明,芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合常規(guī)治療患者的N 末端B 型利鈉肽(NT-proBNP)、LVEF 和治療有效率均明顯優(yōu)于僅接受常規(guī)治療患者(P<0.05)。

    6 補(bǔ)腎活血類

    臨床較為常見(jiàn)的補(bǔ)腎活血類中成藥主要包括參仙升脈口服液、心寶丸等,上述藥物均由補(bǔ)腎類、開(kāi)竅類和活血化瘀類的中藥構(gòu)成,其主要作用為補(bǔ)腎填精、活血化瘀[30]。補(bǔ)腎活血類中成藥適用于冠心病心絞痛證屬腎虛血瘀型患者,該類患者的主要癥狀表現(xiàn)為胸痛、胸悶,腰酸背痛,耳鳴嚴(yán)重,健忘,失眠多夢(mèng),舌暗紅少苔伴瘀點(diǎn)、瘀斑,脈沉細(xì)。

    該類中成藥的主要藥理作用為對(duì)脂肪代謝進(jìn)行調(diào)節(jié),具有抗氧化和保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用,在多靶點(diǎn)、多方式的作用下,達(dá)到抗動(dòng)脈粥樣硬化的效果,同時(shí)還具有穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用,且該類藥物對(duì)于β受體阻滯劑在心率穩(wěn)定中導(dǎo)致的藥源性元?dú)鈸p傷的腎虛證候有明顯改善的作用[31],目前補(bǔ)腎活血類中成藥因其療效確切得到了臨床的廣泛應(yīng)用。王月[32]對(duì)參仙升脈口服液治療冠心病合并緩慢性心律失常的效果進(jìn)行了分析,結(jié)果觀察組采取常規(guī)治療聯(lián)合參仙升脈口服液治療的觀察組與采取常規(guī)治療的對(duì)照組相比較,觀察組患者的平均心室率、最快和最慢心室率均得到了大幅的提升,治療有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。徐靜等[33]對(duì)心寶丸聯(lián)合卡維地洛治療慢性心力衰竭的臨床效果進(jìn)行研究,其中對(duì)照組患者僅使用卡維地洛進(jìn)行治療,觀察組采取卡維地洛聯(lián)合心寶丸治療,經(jīng)過(guò)治療后觀察組LVEF 及心臟指數(shù)(CI)改善明顯,且治療后觀察組患者NT-proBNP以及血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的水平較對(duì)照組均明顯降低,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    7 討論

    綜上所述,中成藥辨證論治冠心病心絞痛療效明顯,具有一定的安全性。其作用主要體現(xiàn)在抗血小板聚集、抗凝、調(diào)節(jié)血脂、緩解血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)心律失常、改善心功能等方面,臨床中可根據(jù)冠心病心絞痛患者的證候表現(xiàn)作為合理選擇中成藥的重要依據(jù)。但證型及治法的多樣性,使得對(duì)臨床證候分型的規(guī)范及療效判定標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一等方面提出了新的要求。

    7.1 證候分型 根據(jù)對(duì)近40 年的文獻(xiàn)分析[34]及流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果[2]顯示,隨時(shí)代變遷,證候分型已然由氣虛、陰虛等以本虛為主的證候向心血瘀阻、痰濁內(nèi)阻等標(biāo)實(shí)為主的證候轉(zhuǎn)化,且中間夾雜熱蘊(yùn)的證候要素逐漸增多,建議隨證型的變化,轉(zhuǎn)換思路,增加對(duì)此類證候分型的臨床觀察,并在藥物研發(fā)源頭加大對(duì)此類藥品的關(guān)注與推廣。

    7.2 基礎(chǔ)研究 因中成藥治療冠心病具有多成分、多途徑、多靶點(diǎn)等特點(diǎn),其更需要針對(duì)中藥復(fù)方制劑的藥物組分及作用機(jī)制做進(jìn)一步的挖掘工作。建議今后可多結(jié)合網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法,利用其研究病-證-方對(duì)應(yīng)關(guān)系的特點(diǎn),探索疾病、證候、方藥之間的內(nèi)在聯(lián)系及其網(wǎng)絡(luò)調(diào)控機(jī)理,從而更深入地把握辨證論治的精髓。

    7.3 臨床研究設(shè)計(jì) 目前關(guān)于中成藥的有效性研究多體現(xiàn)在對(duì)患者臨床癥狀的改善方面,對(duì)是否可以延緩冠心病發(fā)展進(jìn)程的研究仍然較少。望今后在研究的頂層設(shè)計(jì)時(shí),增加多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),注重分型論治,選擇最適合的受試人群,并重視生存率、生活質(zhì)量等需長(zhǎng)期隨訪的結(jié)局指標(biāo),以對(duì)中成藥的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用形成重要的臨床證據(jù)支持,同時(shí)加強(qiáng)研究的質(zhì)量控制等中間環(huán)節(jié),形成可信服的高質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果。

    7.4 研究報(bào)告 應(yīng)用《中藥復(fù)方臨床試驗(yàn)報(bào)告的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) (CONSORT-CHM Formulas)》[35]聲明發(fā)布的格式,以突出對(duì)“證”的重視及對(duì)中藥復(fù)方制劑研究報(bào)告的規(guī)范要求,并應(yīng)用衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估(health technology assessment,HTA)[36]進(jìn)行臨床綜合評(píng)價(jià),以完善中成藥綜合評(píng)價(jià)體系的建立,促進(jìn)中成藥的進(jìn)一步推廣。

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