應(yīng)用聚丙烯輕量型平片行Lichtenstein手術(shù)在老年快速康復(fù)疝外科實踐中的臨床研究

范中寶 沈建芬 王 鍵 于 灝 劉嚴(yán)峰

1.中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院暨遼寧省人民醫(yī)院普外一科，遼寧沈陽 110016；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧沈陽 110001；3.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽 110001；4.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院手外科，遼寧沈陽 110001；5.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，遼寧大連 116000

腹股溝疝是普通外科常見病，以老年患者多見。隨著疝外科的發(fā)展、進步以及疝外科醫(yī)師對腹股溝區(qū)解剖的進一步深入理解和認(rèn)識，新型手術(shù)方式層出不窮[1-2]，各種新型補片也被不斷應(yīng)用于臨床。近些年來，腹腔鏡腹股溝疝修補技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，雖然具有創(chuàng)口小、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)點，但常常會受經(jīng)濟條件、醫(yī)師技術(shù)水平、醫(yī)院設(shè)備等客觀因素限制，無法完全普及，尤其在廣大基層醫(yī)院。老年腹股溝疝患者常常伴有心、肺、腦等多種慢性疾病，圍術(shù)期并發(fā)癥多，術(shù)后康復(fù)時間長。隨著快速康復(fù)外科理念廣泛應(yīng)用于疝外科實踐中，探索簡單、有效的治療方式加快老年腹股溝疝患者術(shù)后康復(fù)時間以及提高康復(fù)質(zhì)量有著重要的臨床實踐意義[3]。本研究以中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院暨遼寧省人民醫(yī)院普外一科收治的120 例老年腹股溝疝患者作為研究對象，根據(jù)應(yīng)用補片和手術(shù)方式的不同將其分為兩組進行分析比較，探討應(yīng)用聚丙烯輕量型平片行Lichtenstein 手術(shù)治療老年腹股溝疝的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2019年1月中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院暨遼寧省人民醫(yī)院普外一科收治的120 例老年腹股溝疝患者作為研究對象，根據(jù)應(yīng)用補片和手術(shù)方式的不同分為研究組（n=67）和對照組（n=53）。研究組中，男58 例，女9 例；年齡63～87 歲，平均（71.3±6.7）歲；斜疝56 例，直疝11 例。對照組中，男49 例，女4 例；年齡61～85 歲，平均（70.5±6.5）歲；斜疝例44，直疝例9。兩組的性別、年齡、疝種類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[4]制定的腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單側(cè)、首次接受無張力疝修補術(shù)治療；③老年患者（＞60 歲）[5]；④病例和隨訪資料完整、準(zhǔn)確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有慢性便秘、前列腺增生導(dǎo)致排尿困難、腹水、慢性咳嗽等腹內(nèi)壓增高因素存在的患者；②有手術(shù)禁忌。本研究方案經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論、批準(zhǔn)通過。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 研究組采用聚丙烯輕量型平片進行Lichtenstein 手術(shù)治療 麻醉方式為聯(lián)合阻滯麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷∑脚P位，麻醉成功后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。于患側(cè)髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點上方約2 cm 向內(nèi)下至恥骨結(jié)節(jié)上方做一長為5～6 cm 手術(shù)切口。逐層切開皮膚和皮下脂肪組織至腹外斜肌腱膜。打開腹外斜肌腱膜，充分游離腹外斜肌腱膜向上至腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣及聯(lián)合腱，內(nèi)側(cè)至腹直肌的外側(cè)緣，向下至腹股溝韌帶。注意保護髂腹下神經(jīng)、腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)生殖支。于恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)上方，向上牽拉開腹股溝鐮，向下牽引精索，鈍銳性結(jié)合分離精索，穿過一紗布條牽引。從精索內(nèi)上方切開部分提睪肌和精索內(nèi)筋膜，找到疝囊，如果疝囊較小，可將其游離至內(nèi)環(huán)水平后內(nèi)翻入腹腔，關(guān)閉內(nèi)環(huán)；若疝囊較大已進入陰囊，可切開疝囊并在中段水平橫斷疝囊，疝囊頸部高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端疝囊曠置，關(guān)閉內(nèi)環(huán)。將補片置于精索的下方，展平后應(yīng)用單股不可吸收線將其內(nèi)側(cè)固定于恥骨結(jié)節(jié)，縫合1～2 針；上緣于弓狀下緣上方2.5 cm 處固定； 補片下緣固定于腹股溝韌帶，可采用連續(xù)或間斷縫合4～5 針至內(nèi)環(huán)水平。7 號絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)口，大小以可容納小指尖為宜。逐層縫合關(guān)閉切口。

1.2.2 對照組采用PHS 補片行開放式腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)治療 體位、麻醉、切口選擇同觀察組。逐層切開皮膚和皮下組織至腹外斜肌腱膜。打開腹外斜肌腱膜，充分游離第一間隙。游離精索，找到疝囊，如疝囊小，可直接內(nèi)翻入腹腔，縮小內(nèi)環(huán)；若疝囊大，可橫斷疝囊，近端于頸高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端曠置，縮小內(nèi)環(huán)。充分游離腹膜前間隙后，將補片下層圓形補片置于腹膜前間隙并充分展平。補片上層固定同Lichtenstein手術(shù)。關(guān)閉切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

分析比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、離床活動時間、住院日、中度以上疼痛發(fā)生率、異物感發(fā)生率），切口感染、血清腫、尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)，疼痛評分，術(shù)后1 個月生活質(zhì)量評分和總滿意度，隨訪1年復(fù)發(fā)情況。采用生活質(zhì)量評估表評分，分?jǐn)?shù)為0～100 分，主要包括：日常生活能力（60 分）、社會功能（40 分），分值越高患者相關(guān)生活質(zhì)量越高。術(shù)后對患者進行滿意度問卷調(diào)查，統(tǒng)計滿意、一般、不滿意例數(shù)，計算總滿意度[=（滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%）]，滿意度越高，療效越好，應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行信度分析，α 信度系數(shù)＞0.7。應(yīng)用視覺模擬量表（VAS）[6-7]評估疼痛，1～4 分為輕微疼痛，5～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)治療均成功。研究組患者的手術(shù)時間、離床活動時間、住院日均短于對照組，術(shù)后中度以上疼痛、異物感發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者的并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況

兩組患者均無切口感染、尿潴留、血清腫等并發(fā)癥發(fā)生；隨訪1年兩組均無復(fù)發(fā)。

2.3 兩組患者術(shù)后不同時間點疼痛評分的比較

研究組患者術(shù)后第1、3、5、7 天的疼痛評分均低于對照組，兩組術(shù)后第3、5、7 天的疼痛評分均低于同組術(shù)后第1 天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點疼痛評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點疼痛評分的比較（分，±s）

與本組術(shù)后第1 天比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后第1 天 術(shù)后第3 天 術(shù)后第5 天 術(shù)后第7 天研究組對照組t 值P 值67 53 3.4±1.0 4.9±0.9 12.312＜0.05 2.5±0.7*4.6±0.9*13.671＜0.05 2.4±0.7*4.1±0.9*15.012＜0.05 1.2±0.6*2.8±0.8*13.601＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后1 個月生活質(zhì)量評分的比較

研究組患者術(shù)后1 個月的生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后1 個月生活質(zhì)量評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后1 個月生活質(zhì)量評分的比較（分，±s）

組別 例數(shù)日常生活能力 社會功能 總分研究組對照組t 值P 值67 53 53.61±2.30 42.55±2.17 13.871＜0.05 36.05±2.03 30.85±2.18 13.264＜0.05 93.58±5.68 88.67±4.39 15.010＜0.05

2.5 兩組患者術(shù)后1 個月總滿意度的比較

研究組患者術(shù)后1 個月的總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后1 個月總滿意度的比較（例）

3 討論

腹股溝疝是普通外科常見病、多發(fā)病，也是人類最早認(rèn)識并進行外科手術(shù)治療的疾病之一。1984年，美國外科醫(yī)生Lichtenstein 采用人工補片在腹橫筋膜前方進行無張力腹股溝疝修補手術(shù)，手術(shù)效果較Bassini 術(shù)式有了極大的改善，使得腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)率降至1%～4%，開創(chuàng)了腹股溝疝修補的又一座里程碑[8-9]。時至今日，在美國洛杉磯以Lichtenstein 命名的疝專科醫(yī)院，仍以這唯一術(shù)式每年治療數(shù)以千計的腹股溝疝患者，在世界各地，Lichtenstein 手術(shù)仍是當(dāng)今治療腹股溝疝的主流術(shù)式。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步、各種新型補片不斷研發(fā)問世以及疝外科醫(yī)師對腹股溝區(qū)解剖的深入認(rèn)識，各種新型手術(shù)方式層出不窮[10]。隨著當(dāng)今社會老年人口快速增長，老年人已經(jīng)成為腹股溝疝的主要患病群體。許多老年患者由于常常合并慢性基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致生理免疫及器官抗應(yīng)激能力下降，對麻醉反應(yīng)和手術(shù)刺激的耐受性降低，圍術(shù)期麻醉、手術(shù)風(fēng)險明顯增高，甚至部分老年患者因無法耐受麻醉而無法接受手術(shù)治療，不僅嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量，而且也給外科醫(yī)生帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此在這個疝外科快速發(fā)展的時代，選擇哪種補片進行哪種手術(shù)能夠為老年腹股溝疝患者進行簡單、安全、有效地治療是現(xiàn)代疝外科醫(yī)生需要關(guān)注的一個新問題。

應(yīng)用補片行開放式無張力腹股溝疝修補手術(shù)因為操作相對簡單，學(xué)習(xí)曲線短，局麻下即可完成，在基層醫(yī)院也可常規(guī)開展，所以仍然是現(xiàn)代腹股溝疝主要手術(shù)治療方式。Lichtenstein 手術(shù)和開放式腹膜前間隙無張力疝修補手術(shù)是目前臨床常用的兩種開放式腹股溝疝修補手術(shù)方式。Lichtenstein 手術(shù)采用平片在腹橫筋膜前方進行修補。開放式腹膜前間隙無張力疝修補手術(shù)采用三維立體補片在腹膜前間隙進行修補，臨床較為常用的補片是PHS 補片和UHS 補片。很多醫(yī)生認(rèn)為開放式腹膜前間隙無張力疝修補手術(shù)更為合理，因為三維立體補片的下層位于腹膜和腹橫筋膜之間的間隙，不僅對腹橫筋膜后部起到了進一步的加強，而且能夠同時覆蓋恥骨肌孔，當(dāng)術(shù)后腹內(nèi)壓增高時可將補片下層牢牢地固定在腹橫筋膜與腹膜之間，能夠進一步增加腹股溝管后壁的強度，從而降低復(fù)發(fā)率，但是由于下層補片與腹膜直接接觸，補片可直接對腹膜產(chǎn)生刺激引起急、慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后異物感癥狀明顯，由于腹膜神經(jīng)豐富且敏感，炎癥介質(zhì)對神經(jīng)的刺激作用較強，可以產(chǎn)生不同程度的陣發(fā)性疼痛、燒灼痛、痙攣痛、可激發(fā)的銳痛、刺痛等，尤其是中度以上疼痛，活動時癥狀更加明顯，疼痛恢復(fù)時間較慢，有文獻報道其疼痛發(fā)生率高達40%，嚴(yán)重者需移除補片[11-12]。少數(shù)患者由于補片對腹膜直接刺激產(chǎn)生的炎癥和變態(tài)反應(yīng)會導(dǎo)致不同程度的發(fā)熱。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者的手術(shù)時間、離床活動時間、住院日均短于對照組，術(shù)后中度以上疼痛、異物感發(fā)生率低于對照組，術(shù)后1 個月生活質(zhì)量評分及總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示應(yīng)用聚丙烯輕量型平片行Lichtenstein 手術(shù)的患者疼痛癥狀輕，康復(fù)質(zhì)量高。由于Lichtenstein 手術(shù)[13-15]是將補片放置腹橫筋膜前方，補片不直接與腹膜接處，不會直接對腹膜產(chǎn)生刺激進而引起急、慢性炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)對神經(jīng)刺激作用小，同時輕量型聚丙烯材質(zhì)補片質(zhì)量輕，網(wǎng)絲細(xì)，網(wǎng)孔大，利于機體組織長入，較以前重量型補片更利于改善腹壁順應(yīng)性，異物、炎癥反應(yīng)更輕，可以最大程度降低補片對機體的不良刺激，減輕患者術(shù)后疼痛感及異物感癥狀。

目前大樣本數(shù)據(jù)顯示，兩種手術(shù)方式（Lichtenstein手術(shù)和開放式腹膜前間隙無張力疝修補手術(shù)）復(fù)發(fā)率并無明顯差異，但開放式腹膜前間隙無張力疝修補手術(shù)由于進入到腹膜前間隙，不但搶占并破壞了前列腺疾病和髂血管手術(shù)的重要途徑，尤其棘手的是腹膜前間隙置入網(wǎng)片后腹股溝區(qū)的慢性疼痛令人擔(dān)憂[16]，所以在歐洲疝學(xué)會發(fā)布的最新成人腹股溝疝治療指南中，將Lichtenstein 手術(shù)評價為仍是現(xiàn)今最好、最受歡迎的術(shù)式[17-18]。目前，尚無指南能確定哪種補片和手術(shù)方式是最佳的，需要疝外科醫(yī)生根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗以及患者的具體情況進行相對具體化選擇，在未來的一段時間內(nèi)，這種方式還會長期存在。

綜上所述，應(yīng)用聚丙烯輕量型平片行Lichtenstein手術(shù)具有學(xué)習(xí)曲線短、創(chuàng)傷小、可在局麻下完成等優(yōu)點，同時補片對機體刺激作用小，并發(fā)癥少，術(shù)后康復(fù)質(zhì)量高。所以，針對老年患者個體差異大，手術(shù)耐受性差等特殊性，應(yīng)用聚丙烯輕量型平片行Lichtenstein手術(shù)在老年快速康復(fù)疝外科實踐中具有明顯的臨床優(yōu)越性及可行性。