硬膜外復(fù)合全身麻醉及硬膜外鎮(zhèn)痛在胃腸道手術(shù)術(shù)后快通道恢復(fù)中的臨床研究

葉衍德

【摘要】 目的：對行胃腸道手術(shù)患者應(yīng)用硬膜外復(fù)合全身麻醉+硬膜外鎮(zhèn)痛對術(shù)后快通道恢復(fù)的效果進行分析。方法：選取2018年1月-2019年1月于筆者所在醫(yī)院接受胃腸道手術(shù)治療的90例患者進行觀察，隨機分為對照組及研究組，分別給予全身麻醉及硬膜外復(fù)合全身麻醉+硬膜外鎮(zhèn)痛，記錄兩組術(shù)后疼痛評分、胃腸功能恢復(fù)情況及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：研究組術(shù)后2、6、12 h疼痛評分分別為（2.1±0.8）、（2.6±1.1）、（2.3±1.0）分，均明顯低于對照組的（3.7±1.2）、（4.2±1.3）、（3.3±1.1）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、首次進食時間及排便時間分別為（32.6±5.2）h、（43.8±5.2）h、（3.8±0.6）d、（48.3±4.8）h，均顯著早于對照組的（47.4±6.0）h、（60.4±5.8）h、（5.1±1.0）d、（58.7±5.1）h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組胃腸不良反應(yīng)發(fā)生率（4.44%）低于對照組（22.22%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對行胃腸道手術(shù)患者應(yīng)用硬膜外復(fù)合全身麻醉+硬膜外鎮(zhèn)痛的效果顯著，對降低手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)、加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)具有積極意義，且術(shù)后惡心嘔吐及腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生率較低，值得在胃腸道手術(shù)中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 胃腸道手術(shù) 全身麻醉 硬膜外麻醉 胃腸功能 快通道恢復(fù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.24.018 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）24-00-03

[Abstract] Objective： To analyze the effect of epidural combined with general anesthesia and epidural analgesia on the recovery of fast track after gastrointestinal surgery. Method： A total of 90 patients undergoing gastrointestinal surgery in our hospital from January 2018 to January 2019 were observed. The patients were randomly divided into the control group and the study group， and the general anesthesia and epidural combined with general anesthesia and epidural analgesia were given. And the pain scores after surgery， gastrointestinal function recovery and incidence of adverse reactions were recorded between the two groups. Result： The pain scores of the study group at 2， 6 and 12 h after surgery were （2.1±0.8）， （2.6±1.1）， （2.3±1.0） points， which were significantly lower than （3.7±1.2）， （4.2±1.3）， （3.3±1.1） points of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The recovery time of bowel sounds， exhaust time， first feeding time and defecation time of the study group were respectively （32.6±5.2） and （43.8±5.2） h， （3.8±0.6） d and （48.3±4.8） h， which were significantly earlier than （47.4±6.0） and （60.4±5.8） h， （5.1±1.0） d and （58.7±5.1） h of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of gastrointestinal adverse reactions in the study group was 4.44%， which was lower than 22.22% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The effect of epidural combined with general anesthesia and epidural analgesia in patients undergoing gastrointestinal surgery is obvious， which is of positive significance to reduce the stress response caused by surgical stimulation and accelerate the recovery of gastrointestinal function after surgery. Besides， the incidence of postoperative adverse reactions such as nausea， vomiting and abdominal distension is relatively low， which is worthy of popularization and application in gastrointestinal surgery.

[Key words] Gastrointestinal surgery General anesthesia Epidural analgesia Gastrointestinal function Fast track recovery

First-authors address： Second Hospital， Nanping City， Nanping 354200， China

近年來，隨著人們生活水平的提高及飲食方式的轉(zhuǎn)變，胃腸道疾病患病人數(shù)持續(xù)增多，以腸穿孔、急性闌尾炎、腸梗阻、胃癌、結(jié)腸癌較常見，對患者危害極大。外科手術(shù)是臨床治療胃腸道疾病常見且有效的手段，但由于手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、患者應(yīng)激反應(yīng)強烈、術(shù)后疼痛明顯等特點，對麻醉用藥種類、劑量及方式具有較高的要求。研究表明，胃腸道手術(shù)后胃腸功能障礙發(fā)生率較高，以腹脹、急性胃擴張、嘔吐、腸梗阻較常見[1]。主要與手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、疼痛引起的緊張與焦慮情緒等因素相關(guān)，不僅會增加患者身心痛苦，延長住院時間，還會影響手術(shù)治療效果及術(shù)后康復(fù)進程，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)全身炎癥反應(yīng)、臟器功能衰竭，危及生命安全[2]。大量研究證實，有效的鎮(zhèn)痛方式是促進胃腸道手術(shù)患者術(shù)后快通道快速康復(fù)的重要因素[3-4]。因此，本文主要分析硬膜外復(fù)合全身麻醉及硬膜外鎮(zhèn)痛在胃腸道手術(shù)術(shù)后快通道恢復(fù)中的效果，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2018年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院接收的90例胃腸道疾病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均需接受胃腸道手術(shù)治療，符合手術(shù)、麻醉指征;（2）ASA為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并硬膜外感染;（2）合并其他嚴(yán)重臟器及系統(tǒng)疾病;（3）凝血功能障礙;（4）合并精神疾病，溝通障礙。隨機分為研究組及對照組，每組45例。研究組男24例，女21例;年齡26～65歲，平均（39.4±4.8）歲;胃部手術(shù)12例，結(jié)腸手術(shù)14例，直腸手術(shù)19例;ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級21例。對照組男20例，女25例;年齡24～63歲，平均（40.3±5.1）歲;胃部手術(shù)10例，結(jié)腸手術(shù)13例，直腸手術(shù)22例;ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級19例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本次研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核與批準(zhǔn)，患者及家屬均清楚試驗內(nèi)容及目的，自愿加入并簽署知情同意書。

1.2 方法

引導(dǎo)患者取麻醉體位，開放靜脈通路，實時監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、血氧飽和度、脈搏、麻醉濃度等重要指標(biāo)。

對照組行全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)藥物為0.5～1.0 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172）靜脈滴注，1～2 mg/kg丙泊酚注射液（生產(chǎn)廠家：Fresenius Kabi AB，國藥準(zhǔn)字J20080023）靜脈滴注，0.3～0.6 mg/kg苯磺順阿曲庫銨注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042）靜脈滴注。麻醉起效后給予氣管插管，連接麻醉機通氣。術(shù)中以靶控濃度為1.5～2.5 μg/ml、2.5～6.0 ng/ml的丙泊酚注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030200）維持麻醉。

研究組行硬膜外復(fù)合全麻+硬膜外鎮(zhèn)痛。術(shù)前禁食禁水6～12 h，肌肉注射0.5 mg阿托品（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司 國藥準(zhǔn)字H31021057）。在進行全麻誘導(dǎo)前于相應(yīng)椎間隙進行硬膜外穿刺并置入硬膜外導(dǎo)管，深度約4 cm。先注射試驗量3 ml濃度為2%的鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：石藥銀湖制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14024045），無異常后再注入10 ml濃度為0.2%的注射用鹽酸羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050325）形成麻醉阻滯平面，確保阻滯效果達(dá)到預(yù)期后即可行全身麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中泵注丙泊酚注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼各1.5～2.5 μg/ml以維持麻醉，同時每隔45 min于硬膜外注入3 ml濃度為0.375%的注射用鹽酸羅哌卡因以維持阻滯平面。術(shù)后給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛，泵入2.5 mg/ml、0.2 μg/ml注射用鹽酸羅哌卡因、枸櫞酸舒芬太尼注射液。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組術(shù)后各時間段（2、6、12 h）疼痛評分、胃腸功能恢復(fù)情況（腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、首次進食時間、排便時間）、不良反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹）發(fā)生率。疼痛程度采用視覺模擬疼痛評分法進行評估，分值為0～10分，分值越高，疼痛越明顯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后各時間段疼痛評分對比

研究組術(shù)后2、6、12 h疼痛評分分別為（2.1±0.8）、（2.6±1.1）、（2.3±1.0）分，均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組胃腸功能恢復(fù)情況對比

研究組腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、首次進食時間、排便時間均顯著早于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組胃腸不良反應(yīng)情況對比

研究組胃腸不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

研究表明，由于胃腸道手術(shù)部位特殊，術(shù)后12～24 h、24～48 h、3～5 d小腸運動、胃動力、結(jié)腸運動才可逐漸恢復(fù)，且胃腸功能恢復(fù)時間明顯長于非胃腸道手術(shù)[5]。此外，胃腸道手術(shù)患者術(shù)后腹脹、嘔吐等胃腸功能障礙發(fā)生率較高[6]。分析相關(guān)原因：（1）手術(shù)。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)會刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)活動，降低胃腸神經(jīng)興奮度，抑制胃腸道肌肉活動，減弱胃腸動力，使胃腸壁血管收縮作用明顯增強，血液供應(yīng)減少，導(dǎo)致胃腸蠕動功能減弱。此外，手術(shù)屬于侵入性操作，會對腹腔內(nèi)臟器、神經(jīng)、胃腸黏膜造成不同程度的損傷，引發(fā)局部及全身炎癥反應(yīng)，從而影響胃腸蠕動[7]。（2）麻醉。麻醉藥物會使胃腸道肌肉松弛，從而減弱胃腸運動，且在麻醉過程中出現(xiàn)的缺氧、氣體吸入胃內(nèi)會增加患者術(shù)后腹脹、嘔吐發(fā)生率[8]。（3）使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后切口疼痛會影響患者早期運動的積極性，出現(xiàn)不想動、不敢動的現(xiàn)象，從而影響胃腸功能恢復(fù)。而阿片類鎮(zhèn)痛藥物是圍術(shù)期常用藥物，可增加抑制性運動神經(jīng)元神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而延緩胃腸道功能恢復(fù)，也是引起手術(shù)嘔吐的主要原因。

研究表明，不同麻醉方式對患者術(shù)后消化系統(tǒng)的影響存在差異[9]。因此，選取合理的麻醉方式對減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后胃腸功能障礙發(fā)生率、促進患者術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。全身麻醉在胃腸道手術(shù)中應(yīng)用率較高，可有效抑制大腦皮層投射系統(tǒng)活動，但不能完全阻斷手術(shù)創(chuàng)傷等刺激引起的交感應(yīng)激反應(yīng)，對患者術(shù)后快通道恢復(fù)具有消極影響，術(shù)后便秘、腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生率較高[10]。單純硬膜外阻滯麻醉在麻醉平面具有明顯的鎮(zhèn)痛、肌松作用，但對于上腹部傳導(dǎo)的神經(jīng)沖動的阻斷效果不完全，容易出現(xiàn)術(shù)中鎮(zhèn)痛不全、牽拉反應(yīng)抑制不全等不良事件，不能滿足胃腸道手術(shù)操作所需的麻醉要求[11]。本次對胃腸道手術(shù)患者應(yīng)用硬膜外復(fù)合全身麻醉及硬膜外鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后2、6、12 h疼痛評分均低于對照組（P<0.05）;研究組腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、首次進食時間、排便時間均顯著早于對照組（P<0.05）;研究組胃腸不良反應(yīng)發(fā)生率（4.44%）低于對照組（P<0.05）。提示應(yīng)用硬膜外復(fù)合全麻+硬膜外鎮(zhèn)痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況優(yōu)于全麻。分析可能原因：（1）硬膜外復(fù)合全身麻醉屬于多模式鎮(zhèn)痛，能夠有效彌補單獨使用硬膜外阻滯麻醉、全身麻醉的不足，鎮(zhèn)痛效果明顯;可有效抑制交感神經(jīng)活性，阻斷手術(shù)刺激傳導(dǎo)通路，提高迷走神經(jīng)張力，從而降低手術(shù)刺激對機體自主神經(jīng)的消極影響;可減少術(shù)中全麻用藥劑量，利于患者術(shù)后意識的恢復(fù)，縮短氣管插管時間[12]。（2）術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛能有效阻斷疼痛傳導(dǎo)，減輕疼痛程度，為患者早期活動提供充分的支持作用，有利于提前進行床上、床下活動，從而促進胃腸蠕動;對改善胃腸血液供應(yīng)具有積極作用，可加速胃腸功能恢復(fù)速度[12]。（3）術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛還能加速腸道系統(tǒng)血運恢復(fù)，減少阿片類止痛藥物的使用，降低患者術(shù)后惡心嘔吐等胃腸不良反應(yīng)發(fā)生率，縮短首次排氣、進食時間。但應(yīng)注意，并不是所有的患者都適合硬膜外復(fù)合全身麻醉+硬膜外鎮(zhèn)痛，在選取多模式鎮(zhèn)痛時應(yīng)嚴(yán)格把握麻醉適應(yīng)證、禁忌證，預(yù)防麻醉不良事件發(fā)生。

綜上所述，對行胃腸道手術(shù)患者應(yīng)用硬膜外復(fù)合全身麻醉+硬膜外鎮(zhèn)痛的效果明顯，不僅可減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)后胃腸內(nèi)血供恢復(fù)，促進胃腸蠕動功能恢復(fù)，還能降低術(shù)后嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高，值得被臨床借鑒并推廣。

參考文獻

[1]申玉馨，張析哲，周琪，等.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合硬膜外復(fù)合全身麻醉對胃癌根治術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)的影響[J].北京醫(yī)學(xué)，2018，40（9）：854-857.

[2]張遠(yuǎn)，解雅英.硬膜外復(fù)合全身麻醉對梗阻性黃疸術(shù)后腸屏障功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（5）：438-440.

[3]李煒，張馮江，郁麗娜，等.腹橫肌平面阻滯復(fù)合靜脈自控鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛用于開腹結(jié)直腸手術(shù)的比較[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2016，37（9）：769-773.

[4]張靜，劉飛，左云霞，等.腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛對胃腸道腫瘤切除術(shù)后疼痛和早期康復(fù)的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2015，16（9）：1212-1216.

[5]劉飛，張靜，曾小琪，等.圍手術(shù)期全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉及鎮(zhèn)痛在胃癌根治手術(shù)后早期康復(fù)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（14）：1089-1092.

[6]田悅，郭善斌，蔣晶晶，等.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測下全身麻醉聯(lián)合胸段硬膜外鎮(zhèn)痛在快通道胃部手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（30）：76-79.

[7]劉鐵軍，楊占魁，譚志斌，等.全麻期間接受目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的阿爾茨海默病患者胃腸手術(shù)后認(rèn)知功能觀察[J].山東醫(yī)藥，2016，56（27）：65-67.

[8] Shanab E W A，Ayaad M G，El-Dabe A.A comparative study between combined spinal anesthesia with bilateral thoracic paravertebral block and general anesthesia in laparoscopic cholecystectomy[J].Tanta Medical Journal，2018，46（1）：77-82.

[9]王言武.2種不同麻醉方法對腹腔鏡結(jié)腸癌患者圍術(shù)期細(xì)胞免疫及IL-6的影響[J].實用癌癥雜志，2015，30（3）：355-358.

[10]項明方，楊韓，徐跡，等.不同麻醉方式對胃腸腫瘤患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].臨床外科雜志，2017，25（2）：149-152.

[11]趙晶，汪艷，許濤，等.靜脈自控鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者胃腸動力的影響[J].山東醫(yī)藥，2016，56（2）：45-46.

[12]張新科，劉馳，秦長嶺，等.硬膜外復(fù)合全身麻醉對肝葉切除術(shù)圍術(shù)期血流動力學(xué)及蘇醒質(zhì)量的影響[J].肝膽外科雜志，2019，27（1）：60-63.

（收稿日期：2020-03-18） （本文編輯：李盈）