自發(fā)性氣胸使用導(dǎo)管引流的失敗因素分析

洪強(qiáng)　莫春生

[摘要] 目的 研究導(dǎo)致自發(fā)性氣胸導(dǎo)管引流失敗的因素，進(jìn)一步論證需要早期考慮手術(shù)治療的情況。 方法 回顧性研究2012～2020年253例接受豬尾巴導(dǎo)管引流作為初始治療的自發(fā)性氣胸患者。每例患者均行胸部X線片檢查，根據(jù)治療效果分為治療成功組和失敗組。統(tǒng)計(jì)分析自發(fā)性氣胸使用導(dǎo)管引流的失敗因素。 結(jié)果 豬尾巴導(dǎo)管引流成功率為71.9%，少量氣胸患者的治療成功率為84.52%，在大量氣胸的患者中，成功率為57.15%。多因素回歸分析統(tǒng)計(jì)模型中，大量氣胸患者治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高，OR=4.23（95%CI=1.43～12.47，P=0.0091）。 結(jié)論 根據(jù)多變量分析，大型氣胸（P=0.009）是PSP患者初始豬尾巴導(dǎo)管引流治療失敗的唯一重要預(yù)測指標(biāo)。對(duì)于患有大型氣胸的患者，可以考慮早期手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞] 自發(fā)性氣胸;豬尾巴導(dǎo)管;氣胸大小;失敗因素

[中圖分類號(hào)] R561.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）25-0089-03

Analysis of factors leading to the failure of catheter drainage for spontaneous pneumothorax

HONG Qiang? ?MO Chunsheng

Department of Thoracic Surgery， Guangdong Province Hospital of Traditional Chinese & Western Medicine， Foshan 528200， China

[Abstract] Objective To study the factors leading to the failure of catheter drainage for spontaneous pneumothorax（SP）， and further expound and demonstrate the conditions requiring early consideration of surgical treatment. Methods 253 patients with SP who received pigtail catheter drainage as the initial treatment from 2012 to 2020 were retrospectively studied. All the patients underwent chest X-ray examination and were divided into the success group and failure group according to the treatment efficacy. The factors leading to the failure of catheter drainage for SP were statistically analyzed. Results The success rate of pigtail catheter drainage was 71.9%. The success rate of treatment was 84.52% for the patients with slight amount of pneumothorax and 57.15% for the patients with massive amount of pneumothorax. According to the statistical model of multivariate regression analysis， the patients with massive amount of pneumothorax had a higher risk of treatment failure， and the OR value was 4.23（95%CI=1.43-12.47， P=0.0091）. Conclusion According to multivariate analysis， large pneumothorax（P=0.009） is the only important predictor for failure of initial pigtail catheter drainage in PSP patients. For patients with large pneumothorax， early surgical treatment can be considered.

[Key words] Spontaneous pneumothorax; Pigtail catheter; Pneumothorax size; Failure factors

原發(fā)性自發(fā)性氣胸（Primary spontaneous pneumothorax，PSP）通常影響高瘦的男性青少年患者，全球發(fā)病率7.4～18.0/100萬人/年，而女性的發(fā)病率為1.2～6.0/100萬人/年[1]?；颊逷SP首次發(fā)病時(shí)的最佳治療方法是有爭議的[2，3]。英國胸科學(xué)會(huì)（The British Thoracic Society，BTS）2010年胸膜疾病指南推薦針吸（14～16G）或小口徑（<14 Fr，4.7 mm直徑）胸導(dǎo)管引流作為PSP患者的一線治療[2]。然而，對(duì)于大部分患者而言，簡單抽吸的結(jié)果并不令人滿意。首先，針吸的成功率不高，為38%～85%[4-5];第二，幾乎1/3的患者需要額外的侵入性手術(shù)[6]，包括胸管或豬尾巴管、化學(xué)性胸膜固定或胸腔鏡手術(shù)[7]。

PSP的初始治療是要重點(diǎn)考慮的問題，選擇適當(dāng)?shù)闹委煵呗钥梢詭砀玫闹委熜Ч?，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。在一些治療失敗高風(fēng)險(xiǎn)的患者中，醫(yī)生可能會(huì)選擇更有效的方法。簡單抽吸治療失敗相關(guān)的因素包括：年齡>50歲，肺基礎(chǔ)疾病，大量抽吸和氣胸大小[7，8]。據(jù)報(bào)道，治療成功與治療失敗的患者之間的氣胸量存在顯著差異[7]。Chan等[8]報(bào)道，大量氣胸患者（>40%）的治療失敗率更高。然而這些研究有其局限性，多為回顧性分析而且入組病例數(shù)較少（<100例）。此外，均沒有研究討論影響導(dǎo)管引流治療失敗的因素。因此，本文應(yīng)用小口徑（7Fr）豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)行胸腔引流治療，以調(diào)查PSP治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究基于前瞻性收集病例資料庫的回顧性分析。從2012年12月～2020年1月共有253名符合入組標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性氣胸的患者分為治療失敗和治療成功組。治療失敗由以下兩個(gè)條件定義：（1）手術(shù)后72 h持續(xù)漏氣;（2）在沒有持續(xù)氣漏的情況下拔除豬尾巴導(dǎo)管后胸片示氣胸增加。治療成功定義為拔除豬尾巴導(dǎo)管后胸片提示氣胸已消失，導(dǎo)管拔除后1個(gè)月復(fù)查胸片氣胸?zé)o復(fù)發(fā)。大量氣胸定義為發(fā)作后第一次胸部X線片顯示胸腔內(nèi)的肺邊緣距離壁層胸膜>2 cm，且根據(jù)BTS2010標(biāo)準(zhǔn)定義的大量PSP[2]。

入組標(biāo)準(zhǔn)：自發(fā)性氣胸為首次發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有潛在的肺部疾病，如先天性異?；蚍卫w維化;（2）急診需要切開置胸管或手術(shù)探查，如血胸或張力性氣胸;（3）有同側(cè)胸部手術(shù)史;（4）懷孕或哺乳期;（5）伴有嚴(yán)重的伴隨疾病。

胸片的閱片由2名放射科醫(yī)師進(jìn)行。放置引流管前和放置引流管72 h后和拔除引流管后拍胸片，按三線法測定肺萎縮程度，氣胸不變或增加為治療失敗，反之為治療成功。肺壓縮比例根據(jù)國內(nèi)研究“三線法在計(jì)算氣胸肺壓縮程度中的應(yīng)用”中所列三線法：肺萎縮程度=4.2+[4.7×（A+B+C）]{[A、B、C分別表示肺尖部、萎縮肺上半部分中點(diǎn)處、萎縮肺下半部分中點(diǎn)處臟壁層胸膜間的距離]}。

1.2 方法

入組患者首先通過豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)行引流，分為治療失敗和治療成功組。采集患者特征包括年齡、性別、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙狀況（當(dāng)前吸煙者和曾吸煙者被歸類為“吸煙者”，而從不吸煙者被歸類為“非吸煙者”），記錄氣胸發(fā)生在哪一側(cè)，氣胸大小等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素，用多因素Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的獨(dú)立影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1單因素分析

該方法成功治療182例患者（71.9%，成功組），71例患者治療失?。?8.1%，失敗組）。失敗組包括60例在引流后72 h持續(xù)漏氣的病例和11例在拔除豬尾巴導(dǎo)管后胸片出現(xiàn)氣胸?cái)U(kuò)大的病例。

表1顯示兩組的臨床特征。吸煙史并未影響治療結(jié)果（P=0.641）。本研究中，左側(cè)的氣胸發(fā)生率更高58.10%（147/253），但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.943）。

本研究中氣胸是對(duì)治療結(jié)果有重大影響的因素。治療失敗組的氣胸大小明顯大于治療成功組[（60.00±0.23）% vs （51.00±0.21）%，P=0.004）]。表2顯示氣胸大小與治療結(jié)果之間的關(guān)系，少量氣胸患者的治療成功率為84.52%，大量氣胸的成功率為57.15%，進(jìn)一步分析顯示，氣胸的量越大，治療失敗的可能性就越大。

2.2 多因素分析

多因素回歸分析統(tǒng)計(jì)模型中，根據(jù)氣胸大小將所有患者分為大量（>70.0%）和非大量（≤70%）兩組。如表3所示。與其他病例相比，大量氣胸患者治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高，OR=4.23（95%CI=1.43～12.47，P=0.0091）。其他因素，包括年齡、BMI和吸煙狀況不是相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素。豬尾巴導(dǎo)管引流的相關(guān)并發(fā)癥為0，包括血胸，由豬尾巴導(dǎo)管引起的肺穿透性損傷，或其他實(shí)體器官損傷等。

3討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，對(duì)氣胸的治療仍然具有一定的挑戰(zhàn)性，特別是對(duì)于首次發(fā)作或“大”氣胸的患者。對(duì)于首次發(fā)作的原發(fā)自發(fā)性氣胸，是穿刺排氣還是置管引流，置管引流時(shí)選用粗管還是細(xì)管也是臨床常存在爭議的問題。目前可用的指南，包括英國胸科協(xié)會(huì)（BTS）、美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP the American College of Chest Physicians）和比利時(shí)肺病學(xué)會(huì)（BSP the Belgian Society of Pulmonology）制定的指南，均有不同的治療方法[2]。

最初的治療策略包括保守治療，簡單抽吸，并用小口徑豬尾巴導(dǎo)管或傳統(tǒng)的大口徑導(dǎo)管肋間胸腔引流[6]。傳統(tǒng)的保守治療包括臥床休息、高流量氧療和鎮(zhèn)痛藥。臥床休息和高流量氧療可加快空氣經(jīng)胸腔的重吸收[9]。歐洲的指南和共識(shí)推薦對(duì)癥狀重的患者進(jìn)行穿刺排氣，但多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，穿刺排氣的短期成功率為59%～80%，而閉式引流則可提高到64%～100%[10]。也有資料顯示，只穿刺排氣的失敗率為25%～50%，而細(xì)管置入在創(chuàng)傷和治療效果方面不劣于穿刺排氣[10]。

當(dāng)保守治療失敗或不適合時(shí)，應(yīng)考慮侵入性治療，例如胸腔引流管的放置。BTS和ACCP指南推薦簡單抽吸或小口徑胸腔引流作為PSP初始治療[2]。胸腔引流在PSP中的作用是排出胸腔內(nèi)空氣并促進(jìn)臟層和壁層胸膜的貼合，從而促進(jìn)肺部破口的愈合。Chan等[8]回顧性研究了使用單純抽吸治療的91例PSP患者，發(fā)現(xiàn)其治療失敗與氣胸大小≥40%相關(guān)。

一些研究報(bào)道了幾個(gè)與簡單抽吸治療失敗相關(guān)的因素，包括年齡>50歲、肺基礎(chǔ)疾病、大量抽吸和氣胸大小[7-8]。據(jù)報(bào)道，治療成功的患者與治療失敗的患者之間的氣胸量存在顯著差異[7]。Chan等[8]報(bào)道，大氣胸患者（>40%）的治療更容易失敗。然而，該研究存在一些局限性，其為回顧性研究，缺乏評(píng)估氣胸大小的通用方案及成功率太低（50.5%）。

目前我國對(duì)于首次發(fā)作的自發(fā)性氣胸，如病情需要常規(guī)直接進(jìn)行細(xì)導(dǎo)管經(jīng)肋間胸腔閉式引流。有資料顯示，70%以上的自發(fā)性氣胸經(jīng)過胸腔引流，肺可以在3 d內(nèi)完全復(fù)張[11]，已有證據(jù)表明，延遲漏氣長于3～5 d及再次發(fā)作的自發(fā)性氣胸往往存在肺大泡等隱匿病灶[12]，這部分患者常最后需要外科手術(shù)治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，大量氣胸是治療失敗的唯一因素。氣胸較大的患者治療的失敗率更高。建議在小量氣胸的PSP患者中使用細(xì)導(dǎo)管（豬尾巴）進(jìn)行胸腔引流，而不是簡單的抽吸。本研究中常將豬尾巴導(dǎo)管連接到水封瓶，該瓶用作水下密封胸腔引流系統(tǒng)，從而提供連續(xù)的氣體引流。低負(fù)壓吸力（通常為-10～-20 cmH2O）[13]可以增強(qiáng)排氣效果?；颊甙踩冀K是一個(gè)問題，豬尾巴導(dǎo)管插入容易執(zhí)行，且侵入性低于其他手術(shù)[14]。另外，與簡單的抽吸不同，插入豬尾巴導(dǎo)管不需要重復(fù)操作。豬尾巴導(dǎo)管插入的并發(fā)癥很少[15-16]。通過持續(xù)監(jiān)測，可以監(jiān)測漏氣何時(shí)消退，并可以立即對(duì)任何緊急情況例如延遲性血胸等做出反應(yīng)。

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（收稿日期：2020-01-16）