炎癥性腸病的常見心理問題及診治進(jìn)展

許凌云 陳思瑋 劉歡宇 冉艷 陳寧寧 孫林 陳余 厲英超

[摘要] 炎癥性腸?。↖BD）患者心理問題的發(fā)生率顯著高于普通人群，其中最受關(guān)注的是焦慮、抑郁及慢性腹痛等。腦-腸軸的紊亂是IBD疾病活動(dòng)與心理問題雙向影響的重要機(jī)制。IBD患者心理狀態(tài)的評(píng)估和規(guī)范化治療日益受到重視。心理治療是對(duì)IBD傳統(tǒng)治療的重要補(bǔ)充，不但可減輕IBD患者焦慮、抑郁及慢性腹痛等癥狀，還可降低IBD疾病活動(dòng)度，預(yù)防不必要的治療升級(jí)，提高患者生活質(zhì)量，改變疾病的自然史。一種IBD的“生物-心理-社會(huì)”綜合治療新模式正在形成。本文對(duì)IBD常見心理問題及其與IBD疾病活動(dòng)的雙向影響及機(jī)制、診斷及治療進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

[關(guān)鍵詞] 炎癥性腸病;心理問題;腦-腸軸;雙向影響;心理評(píng)估;心理治療

[中圖分類號(hào)] R574? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）09（a）-0049-04

[Abstract] The Patients with inflammatory bowel disease （IBD） have significantly higher rates of psychological issues than the general population. Anxiety， depression and chronic abdominal pain are the most notable. The disorder of brain-gut axis is the important mechanism in bi-directional interactions between IBD disease activity and psychological issues. More and more attention has been paid to the diagnostic approaches of psychological conditions and standardized psychological treatments in IBD. Psychotherapy， an important supplement to the traditional treatment of IBD， can not only reduce the symptoms of psychological issues in IBD patients， but also reduce the activity of IBD disease. Moreover it can prevent unnecessary treatment escalation and improve the quality of life of patients. It can also change the disease course. A new “bio-psycho-social” medical model of IBD is emerging. This article reviews the common psychological issues in IBD patients， the interactions between psychological issues and IBD disease activity， and the progress of diagnosis and treatment.

[Key words] Inflammatory bowel disease; Psychological issues; Brain-gut axis; Bi-directional interactions; Psychological assessment; Psychotherapy

炎癥性腸?。↖BD）是一類病因尚不明確的腸道非特異性炎性疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）。IBD具有反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的特點(diǎn)，導(dǎo)致IBD患者心理問題的發(fā)生率高于普通人群，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。本文主要介紹IBD患者的常見心理問題及其與IBD疾病活動(dòng)的雙向影響和診治進(jìn)展。

1 IBD患者的常見心理問題

1.1 焦慮和抑郁

焦慮和抑郁是IBD患者最常見的心理問題[1-2]，IBD患者中焦慮和抑郁的發(fā)生率是普通人群的2倍，且活動(dòng)期患者的發(fā)生率高于緩解期，CD高于UC。2017年法國(guó)全國(guó)性IBD患者調(diào)查結(jié)果顯示[3]，抑郁患者占總調(diào)查人數(shù)的49.4%，焦慮患者占30.3%。自殺是一種未被重視的IBD抑郁癥狀，兒童IBD患者自殺導(dǎo)致的死亡率比普通兒童增加4倍[4]。

1.2 慢性腹痛

疼痛被定義為“不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)”。在IBD患者中腹痛癥狀比較常見，且活動(dòng)期和非活動(dòng)期均可存在。IBD非活動(dòng)期（C反應(yīng)蛋白正常、無內(nèi)鏡下炎癥表現(xiàn)）出現(xiàn)的慢性腹痛，被稱為共病性腸易激綜合征（IBS-IBD），即IBS樣腹痛。非活動(dòng)期IBD患者中，IBS樣腹痛的比例為11%～31%，接近普通人群的3倍[5-6]。

1.3 慢性腹痛與焦慮、抑郁的關(guān)系

約10%的IBD患者有慢性創(chuàng)傷、早期生活創(chuàng)傷或逆境的經(jīng)歷，似乎更易增加疼痛感知。高分辨率功能性磁共振成像顯示[2]，從低級(jí)到高級(jí)大腦中樞，處理疼痛的區(qū)域一直位于處理情緒的區(qū)域旁。一方面，腦-腸軸的失調(diào)使得IBD慢性腹痛的患者更易患焦慮和抑郁，且隨著疼痛持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，情緒波動(dòng)也越來越多;另一方面，壓力和情緒失調(diào)（焦慮和抑郁）會(huì)引起傳出神經(jīng)興奮，放大人類的疼痛信號(hào)[1]。

2 IBD疾病活動(dòng)與心理問題的雙向影響及機(jī)制

2.1 IBD疾病活動(dòng)對(duì)心理問題的影響

英國(guó)一項(xiàng)為期2年的前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，IBD疾病活動(dòng)使焦慮發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加近6倍[7]。抑郁的軀體和植物神經(jīng)癥狀（疲勞、無法感覺愉悅、睡眠障礙和食欲下降）與IBD全身炎癥水平（C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率）相關(guān);而抑郁的認(rèn)知癥狀（如自卑、自殺感和負(fù)罪感）與IBD疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性較小[2]。焦慮/抑郁是否是IBD的直接結(jié)果尚不明確。

2.2 心理問題對(duì)IBD疾病活動(dòng)的影響

2.2.1 心理問題對(duì)IBD發(fā)病的影響? 焦慮的診斷常早于IBD，而抑郁在IBD診斷之前或之后均可發(fā)生。一項(xiàng)納入152 461名護(hù)士的觀察研究顯示[8]，抑郁癥狀與CD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，而與UC無關(guān)。

2.2.2 心理問題對(duì)IBD進(jìn)展的影響? 抑郁與IBD疾病復(fù)發(fā)、IBD相關(guān)手術(shù)或住院密切相關(guān)[9-10]。患者的焦慮狀態(tài)與治療過程中使用糖皮質(zhì)激素、治療升級(jí)和住院治療密切相關(guān)[7]。IBS樣腹痛與IBD疾病活動(dòng)、復(fù)發(fā)、治療升級(jí)、住院治療及腸切除無關(guān)[11]。

2.2.3 心理問題對(duì)IBD患者報(bào)告結(jié)局（PRO）的影響? IBD患者的焦慮/抑郁與生活質(zhì)量降低有關(guān)，并可能導(dǎo)致藥物依從性降低。IBS樣腹痛與患者生活質(zhì)量降低也密切相關(guān)[11]。

2.3 作用機(jī)制

腦-腸互動(dòng)異常是IBD疾病的重要組成部分。大腦與胃腸道之間有一個(gè)復(fù)雜的溝通系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括下丘腦-垂體-腎上腺軸、自主神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸免疫系統(tǒng)、黏膜屏障和微生物群之間的相互調(diào)控[1，12-13]。

腦-腸軸的失調(diào)會(huì)導(dǎo)致胃腸道表現(xiàn)（包括炎癥和動(dòng)力學(xué)改變），尤其在應(yīng)激狀況下，主要的2條通路是[14]：①下丘腦-垂體-腎上腺軸，也稱為應(yīng)激系統(tǒng)，其激活導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）釋放增加和腸道黏膜通透性增加;②自主神經(jīng)系統(tǒng)，即交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)（包括迷走神經(jīng)），將大腦和腸道連接起來，通過腸神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)應(yīng)激引起的腸道炎癥和功能異常。例如應(yīng)激引起的交感神經(jīng)興奮性增加，作用于腦-腸軸的末端效應(yīng)器——肥大細(xì)胞，后者釋放炎癥介質(zhì)（組胺等）導(dǎo)致黏膜的通透性增加而引起腸道菌群移位，T細(xì)胞被激活從而發(fā)生黏膜炎癥。而當(dāng)迷走神經(jīng)興奮性增加，傳出纖維遠(yuǎn)端釋放乙酰膽堿，作用于巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞上的膽堿能受體，通過抑制核因子κB（NF-κB）促炎通路和刺激JAK-STAT抗炎通路，阻止腫瘤壞死因子（TNF）等細(xì)胞因子的合成和釋放，從而發(fā)揮抗炎作用[12]。

3 IBD常見心理問題的診斷評(píng)估

3.1 常用評(píng)估方法

對(duì)于IBD患者常見心理問題的篩查可通過患者自評(píng)量表、他評(píng)量表及臨床訪談等形式來完成。例如評(píng)估焦慮/抑郁、疼痛、睡眠可分別使用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、視覺模擬評(píng)分法（VAS）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）等自評(píng)量表。與其他形式的評(píng)估比較，自評(píng)量表具有節(jié)省時(shí)間、無需專業(yè)人員培訓(xùn)等優(yōu)點(diǎn)。但I(xiàn)BD患者通過自我報(bào)告方式發(fā)現(xiàn)的情緒異常（如焦慮或抑郁），不應(yīng)與正式診斷的“廣泛性焦慮障礙”和“抑郁癥”混淆[15]。

3.2 診斷評(píng)估進(jìn)展

由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院開發(fā)的患者PRO信息評(píng)估系統(tǒng)，是一種有效、方便評(píng)估患者情緒及行為異常（包括抑郁、焦慮、疼痛、殘疾、疲勞及睡眠等）嚴(yán)重程度的工具（http：//www.nihpromis.org/）[16]。

4 IBD常見心理問題的治療

IBD的傳統(tǒng)治療僅限于使用藥物減輕腸道炎癥及通過外科手術(shù)的方法來控制嚴(yán)重的感染及并發(fā)癥。然而，約50% IBD患者對(duì)專業(yè)心理治療有需求[17]。心理治療不但可以減輕IBD患者焦慮、抑郁等心理癥狀，同時(shí)對(duì)腸道等軀體癥狀兼具改善效果，還可以降低IBD活動(dòng)度，預(yù)防不必要的治療升級(jí)，是對(duì)IBD傳統(tǒng)治療的重要補(bǔ)充[18-19]。心理治療主要包括行為干預(yù)和藥物治療等，行為干預(yù)是初始治療的最佳選擇，而療效不佳或更嚴(yán)重的心理障礙患者可以考慮藥物治療。

4.1行為干預(yù)

4.1.1 認(rèn)知行為療法（CBT）? CBT是一種通過改變不良認(rèn)知（如擔(dān)憂）和不良行為（如逃避）來改善情緒（如焦慮）和相關(guān)身體反應(yīng)（如心率增快）的一種心理治療方法。CBT不但可以改善IBD患者的焦慮、抑郁及慢性腹痛等癥狀，還可降低IBD疾病活動(dòng)度。CBT可通過面對(duì)面或網(wǎng)絡(luò)課程進(jìn)行。

4.1.2 催眠療法? 催眠療法可將患者最大程度地引入一種放松狀態(tài)。與CBT比較，催眠療法更適用于心理狀態(tài)尚可而IBS樣腹痛較為明顯的患者[20]。

4.1.3 正念冥想? 正念冥想的重點(diǎn)是感受當(dāng)下，不加判斷地承認(rèn)和接受自己的思想、行為和身體的感覺，可以抵抗對(duì)痛苦的生理感覺和消極認(rèn)知。冥想具有增加副交感神經(jīng)張力的作用[21]。

4.2 藥物治療

藥物治療主要包括5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）及5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI），其可作為一線推薦藥物。同時(shí)，三環(huán)類抗抑郁藥、丁螺環(huán)酮及米氮平也可用于IBD患者的心理治療。安非他酮對(duì)治療抑郁和IBD的疲勞癥狀都有積極作用。免疫抑制劑亦可通過減少炎癥因子對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用而減輕抑郁癥狀。伴有睡眠障礙者，首先建議行為干預(yù)治療，睡眠藥物不作為常規(guī)推薦。在歐美國(guó)家，約有1/4的IBD門診患者長(zhǎng)期使用阿片類藥物來控制疼痛[1]。丁丙諾非是一種阿片類受體激動(dòng)劑，具有治療慢性疼痛和減少阿片成癮的作用。另外，初步臨床研究發(fā)現(xiàn)[22]，抗TNF單抗和維多珠單抗具有改善IBD患者睡眠質(zhì)量及焦慮/抑郁狀態(tài)的作用。

4.3 其他方法

迷走神經(jīng)是腦-腸軸的重要組成部分，IBD患者中存在迷走神經(jīng)張力減低導(dǎo)致的TNF-α水平升高現(xiàn)象，故用于治療難治性抑郁的經(jīng)皮迷走神經(jīng)刺激（VNS）療法，也可用于治療IBD。該方法已證實(shí)可減輕結(jié)腸炎動(dòng)物模型的腸道炎癥，在CD的臨床研究中已得到初步驗(yàn)證，可能成為未來治療IBD的重要方法[23]。

在疼痛治療方面，初步研究結(jié)果顯示[24]，經(jīng)顱直流電刺激可顯著減輕IBD患者慢性腹痛，但炎癥或疾病活動(dòng)的標(biāo)志物沒有變化，提示其鎮(zhèn)痛作用與炎癥和疾病活動(dòng)無關(guān)，而是作用于慢性腹痛的中樞機(jī)制。

低發(fā)酵性碳水化合物飲食，可以減少腸腔內(nèi)液體和氣體量，減輕內(nèi)臟高敏感性患者的腹痛，并且可改變腸道菌群的多樣性及雙歧桿菌的豐度，減輕IBD患者的IBS樣腹痛，提高生活質(zhì)量。

4.4 IBD心理問題治療新模式

以患者為中心、多學(xué)科參與的新型疾病管理模式在IBD領(lǐng)域逐漸被接受。這一模式不僅需要胃腸病學(xué)專家，也需要包括心理治療提供者等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與，為患者提供更全面地綜合管理。行為專家（如社會(huì)工作者、心理學(xué)家或精神科醫(yī)生等）將在IBD診療中心或私人診所提供心理健康咨詢及管理服務(wù)，通過提供行為技巧、社會(huì)支持和減壓訓(xùn)練三管齊下的方法，為患者提供生物-心理-社會(huì)學(xué)的綜合管理[25]。

總之，腦-腸互動(dòng)異常是IBD疾病的重要組成部分。IBD患者的心理問題與腸道表現(xiàn)相互影響，而積極的心理支持與治療不僅可以緩解心理問題，還有利于降低IBD疾病活動(dòng)度，預(yù)防不必要的治療升級(jí)。治療策略從行為干預(yù)開始，并根據(jù)需要補(bǔ)充精神藥物。今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)IBD患者心理問題地認(rèn)識(shí)，規(guī)范其評(píng)估診斷及治療，將對(duì)患者預(yù)后的改善及生活質(zhì)量的提高起到重要作用。

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（收稿日期：2019-11-04）