兒童爆發(fā)性心肌炎后永久起搏器植入1例

方 鵬，韓 璐

(1.黃石市第五醫(yī)院，湖北 黃石 435005；2.湖北科技學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院)

1 病例資料

患兒，陳某，男，2歲7月，因“發(fā)作性抽搐10余次”，于2017年6月24日入院。患兒既往有發(fā)熱抽搐1次；腹瀉伴抽搐1次。出生史：第2胎，足月，出生體重3.4kg，母親孕期營養(yǎng)及健康狀況可。發(fā)育史大致正常。預(yù)防接種史：按國家計(jì)劃接種。入院查體：體溫39.0℃，心率76次/min，呼吸9次/min，血壓87/59mmHg，體重10.5kg，昏迷狀，全身皮膚灰暗，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟，呼吸節(jié)律不齊，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹部觸診軟，肝臟肋下3cm可觸及，質(zhì)軟，四肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未及陽性體征。

輔助檢查：血常規(guī)示：WBC 16.41×109/L，N 77.5%，L 18.8%，Hb 103.0g/L，PLT 228.0×109/L；生化示：CRP 20.8mg/L；NT-proBNP 46 232pg/mL，TNI 2515.8pg/mL，ALB 33.2g/L；血?dú)夥治觯簆H7.36，PaCO239.3mmHg，PaO2166.3mmHg(呼吸機(jī)輔助呼吸)；EB病毒衣殼抗原IgG抗體定量167.0U/mL(參考區(qū)間：陰性<20U/mL，陽性>20U/mL)，EB病毒核抗原IgG抗體定量452.0U/mL(參考區(qū)間：陰性<5U/mL，可疑5～20U/mL，陽性>20U/mL)。心電圖示：①完全性房室傳導(dǎo)阻滯；②交界性逸搏心律。動(dòng)態(tài)心電圖示：①竇性心律；②雙支主干阻滯(三度房室傳導(dǎo)阻滯+二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯+左右束支傳導(dǎo)阻滯)；③多形性室性早搏、短陣室速；④Q-T間期延長；⑤心肌受損。見圖1。心臟彩超示：左心擴(kuò)大(LA 20mm，LV 44mm)并收縮功能降低(EF 25%)，心動(dòng)過緩。床邊胸片示：氣管插管術(shù)后；雙肺紋理增強(qiáng)；心影增大。結(jié)合病史考慮診斷：①爆發(fā)性心肌炎；②嚴(yán)重心律失常：三度房室傳導(dǎo)阻滯；③阿斯綜合征；④心源性休克；⑤心力衰竭；⑥缺血缺氧性腦病；⑦營養(yǎng)不良。

圖1 入院時(shí)心電圖

入院后立即行股靜脈穿刺置管術(shù)，給予抗休克、抗心律失常、抗感染、抗病毒、甲潑尼龍琥珀酸鈉及丙種球蛋白抗炎、抑制免疫等藥物，再行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、物理降溫、腦保護(hù)等治療。起初，患兒父母因經(jīng)濟(jì)原因及預(yù)后考慮，拒絕植入臨時(shí)起搏器。但患兒反復(fù)出現(xiàn)室速及心臟驟停，后于6月29日上午穿刺左鎖骨下靜脈，植入臨時(shí)起搏器電極至右室心尖部，術(shù)后起搏器工作良好。但至臨時(shí)起搏器植入2周，仍為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，考慮放置永久心臟起搏器，但放置技術(shù)有一定難度，風(fēng)險(xiǎn)高，隨著患兒年齡增長，起搏器位置調(diào)整、更換等可能需要多次手術(shù)，反復(fù)與家屬溝通。等待1月后，患兒完全性房室傳導(dǎo)阻滯仍無改善，遂于7月28日行永久心臟起搏器植入術(shù)。選擇單腔VVI起搏器，起搏電極置于右室心尖部。術(shù)后患兒心功能漸好轉(zhuǎn)，順利出院。見圖2。

圖2 起搏器植入術(shù)后心電圖

2 討 論

兒童永久心臟起搏器植入術(shù)對電生理醫(yī)生是一種挑戰(zhàn)，因?yàn)閮和w重輕、皮下脂肪薄、靜脈血管管徑細(xì)，還會(huì)持續(xù)生長發(fā)育，電極需要預(yù)留足夠長度，術(shù)后起搏器囊袋感染、靜脈阻塞、電極移位等并發(fā)癥較成人更易發(fā)生[1]。一般主張?bào)w重15kg以上患兒植入心內(nèi)膜起搏電極，而15kg以下患兒植入心外膜起搏電極[2]。本例患兒體重10.5kg，首選心外膜起搏，但考慮心外膜起搏電極植入創(chuàng)傷太大，我們嘗試植入心內(nèi)膜單腔起搏器，右室心尖部起搏。術(shù)中過程順利，術(shù)后起搏器功能良好，患兒耐受性較好。

圖3 永久心臟起搏器電極位置

但術(shù)后1月，患兒出現(xiàn)起搏器囊袋處皮膚磨損，起搏器囊袋感染，3次起搏器囊袋清創(chuàng)后仍愈合不良，改脈沖發(fā)射器置于胸大肌與胸小肌之間，隨訪3個(gè)月，恢復(fù)良好。

關(guān)于患兒起搏器脈沖發(fā)射器植入位置，可通過患兒腹部臍水平脂肪厚度進(jìn)行判斷：若該部位脂肪厚度<12mm，可將脈沖發(fā)生器置于胸大肌與胸小肌之間；若該部位脂肪厚度>12mm，則可將脈沖發(fā)生器置于皮下組織與胸大肌之間[3]。

其次，電極預(yù)留長度目前多推薦100～190mm，該患兒小于3歲，我們預(yù)留190mm，電極盤旋于三尖瓣瓣上，見圖3。隨著患兒身體生長，電極導(dǎo)線會(huì)自動(dòng)打開，適應(yīng)生長需要，否則可能導(dǎo)致心肌收縮受限，心功能下降，或者電極脫位。

目前，受科技水平的限制，起搏器使用壽命有限，該患兒可能面臨多次更換起搏器脈沖發(fā)射器、起搏電極。且單腔右室心尖部起搏是否會(huì)影響患兒心功能，有待隨訪進(jìn)一步觀察。