PDCA循環(huán)管理模式在維持性血液透析患者高血壓控制中的臨床應用分析

仲海峰　黃新忠　周永華　王德琴　崔益鴻　申宜梅　高健

【摘要】 目的 探討PDCA循環(huán)管理模式對改善維持性血液透析（MHD）患者高血壓癥狀的臨床意義。方法 100例MHD且確診為高血壓的患者， 隨機分為PDCA組和對照組， 每組50例。PDCA組采用PDCA循環(huán)管理模式治療， 對照組采用常規(guī)管理模式治療， 進行為期6個月的臨床隨訪。比較兩組患者高血壓治療達標率、收縮壓變異性（SBP-CV）、舒張壓變異性（DBP-CV）、不良反應發(fā)生率。

結果 PDCA組的血壓達標率89.13%高于對照組的71.43%， 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.414， P=0.036<0.05）。PDCA組患者SBP-CV（5.44±1.53）、DBP-CV（3.85±1.32）低于對照組的（6.51±1.62）、（4.63±1.48）， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。PDCA組不良反應發(fā)生率2.17%低于對照組的16.67%， 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.580， P=0.018<0.05）。結論 PDCA循環(huán)管理模式可改善MHD患者高血壓達標率和血壓變異性， 從而促進MHD患者高血壓治療規(guī)范化和生活質量提高。

【關鍵詞】 PDCA循環(huán);維持性血液透析;高血壓;血壓變異性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.077

Analysis of clinical application of PDCA circulation management mode in hypertension control of maintenance hemodialysis patients? ?ZHONG Hai-feng， HUANG Xin-zhong， ZHOU Yong-hua， et al. Department of Nephrology， Affiliated Hospital of Nantong University， Nantong 226001， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical significance of PDCA circulation management mode in hypertension control of maintenance hemodialysis （MHD） patients. Methods? A total of 100 MHD patients with hypertension were randomly divided into PDCA group and control group， with 50 cases in each group. PDCA group was treated with PDCA circulation management mode， and the control group was treated with conventional management mode. The compliance rate of hypertension treatment， systolic blood pressure-coefficient of variation （SBP-CV）， diastolic blood pressure-coefficient of variation （DBP-CV） and incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Results? The compliance rate of hypertension treatment 89.13% of PDCA group was higher than 71.43% of the control group， and the difference was statistically significant （χ2=4.414， P=0.036<0.05）. SBP-CV （5.44±1.53） and DBP-CV （3.85±1.32） of PDCA group were lower than （6.51±1.62） and （4.63±1.48） of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions 2.17% of PDCA group was lower than 16.67% of the control group， and the difference was statistically significant （χ2=5.580， P=0.018<0.05）. Conclusion? The PDCA circulation management model can improve the rate of hypertension compliance and blood pressure variability in MHD patients， thereby promoting the standardization of hypertension treatment and the improvement of quality of life in MHD patients.

【Key words】 PDCA circulation; Maintenance hemodialysis; Hypertension; Blood pressure variability

終末期腎臟?。‥SRD）是指由于各類原因所導致的慢性腎功能衰竭的終末期階段， 該病的病程長、花費高且預后差， 已發(fā)展成為世界范圍內危害人類健康和加重經濟負擔的重大社會問題[1]。近年來， MHD技術被報道顯示可顯著提升患者的長期生存率[2]。然而治療期間， MHD患者常伴隨高血壓的發(fā)生， 從而導致患者心血管疾病患病率、死亡率增加[3]。血液透析（血透）中心患者的管理模式與患者的預后療效密切相關， 目前多數(shù)血透中心采用傳統(tǒng)管理模式對透析患者進行管理， 然而這類管理模式下患者的血壓控制達標率較差， 且血壓變異性較大。PDCA循環(huán)管理模式是美國質量管理專家戴明提出的質量管理方法， 是一種按照策劃、實施、檢驗、處理的順序進行質量管理， 且每次循環(huán)都將起點提高到一個新的水平并且循環(huán)不止地進行下去的科學程序[4]。報道顯示， PDCA循環(huán)管理模式可改善MHD患者血磷、骨礦物質代謝和血紅蛋白不達標的情況， 已有學者將該循環(huán)管理模式應用于糖尿病合并高血壓等非維持性血液透析高血壓患者的管理， 取得了一定的效果[5， 6]。此次研究， 作者擬將PDCA管理模式應用于中心MHD患者高血壓的管理， 旨在為MDH患者高血壓的控制提供更為有效的管理模式， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年8月～2019年6月海安市人民醫(yī)院收治的100例MHD且確診為高血壓的患者， 隨機分為PDCA組和對照組， 每組50例。兩組患者的年齡、性別、體質量指數(shù)（BMI）、透析齡、收縮壓和舒張壓及其血壓變異性比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。納入標準： ①透析齡>3個月， 年齡>18歲;②符合高血壓診斷標準;③透析中心連續(xù)3個月完整登記的在透存活患者;④所有患者了解此次研究的目的及研究方法， 并獲得患者知情同意。排除標準：①隨訪期間因死亡、腎臟移植等原因終止透析或血透轉為腹透導致轉出血液凈化中心的患者;②血透期間患有嚴重感染性疾病及嚴重肺、腦、肝疾病、活動性腫瘤或急性創(chuàng)傷的患者;③不能用上肢測量血壓的患者伴有致血壓值失真的心律失常;④資料缺失的患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 采用常規(guī)管理模式治療。醫(yī)務人員參考糖尿病和慢性腎臟病臨床實踐指南（KDOQI）， 制定患者個性化飲食、干體質量、血液凈化治療方案;對患者服用高血壓藥物進行評估， 篩選最優(yōu)藥物;在患者治療過程中， 全程監(jiān)督， 定期對患者的治療指標進行檢測， 待醫(yī)務人員評估后定制后續(xù)治療方案。

1. 2. 2 PDCA組 采用PDCA循環(huán)管理模式治療：①組建管理小組： 小組由科室主任、護士長帶領負責該科室的工作質量管理， 對醫(yī)護人員采取志愿報名和科室綜合考量的方式實現(xiàn)人員選拔， 由血液透析中心的主任、護士長、醫(yī)生3人組成管理組。②PDCA循環(huán)管理程序：管理組將應用 PDCA 四步法， 共同設計血透中心高血壓管理流程和措施， 并在后續(xù)的實踐中不斷提升。對管理組所有成員進行規(guī)范培訓， 加深并掌握診療方案;對患者的臨床資料進行充分了解， 并對既往的血壓情況分析， 從而對方案進行升級;應用PDCA循環(huán)模式制訂落實改善患者高血壓的診療流程， 并在透析療程中不斷調整改善方案， 具體如下：a.計劃（P）：參考美國腎臟病與透析病人生存質量指導（KDOQI）指南， 血液透析中心醫(yī)生對患者制訂個性化的高血壓藥物服用、常規(guī)飲食及血液凈化治療方案， 并在透析療程中實時監(jiān)督。b.實施（D）：管理組所有成員共同落實確認的診療方案， 保證診療方案對所有患者實施到位。c.檢驗（C）：治療期間， 每4周對患者血壓控制達標情況進行檢驗記錄， 分析是否達到預定目標并進行改進。d.處理（A）：血透中心全體醫(yī)護人員對MHD患者的高血壓產生了足夠重視， 定期每月、每季度總結， 不斷改進措施及處理流程， 推廣臨床應用。兩組均隨訪6個月。

1. 2. 3 高血壓的評估及改進措施 ①利用本透析中心的“血液凈化系統(tǒng)”由護理人員記錄每次透析的透前血壓和透析過程中每小時測量的血壓數(shù)值， 每月進行分析評估。②血透患者高血壓藥物治療， 大部分 MHD 患者需要服用降壓藥物來達到理想的血壓， 并根據情況及時調整。③血液透析患者高血壓非藥物治療：制定個體化干體質量、限制鈉鹽攝入、及時調整透析治療處方等方面進行不斷跟進。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組血壓達標率、血壓變異性、不良反應發(fā)生情況。①高血壓診斷標準參考《2010年中國高血壓防治指南》[7]：未使用降血壓藥物的情況下， 非同日 3 次測量血壓， 收縮壓（SBP）≥140 mm Hg和（或）舒張壓（DBP）≥90 mm Hg;或患者既往有高血壓病史， 目前正在服用降壓藥物， 血壓<140/90 mm Hg， 也可診斷為高血壓。高血壓控制標準：參考2015年《中國血液透析充分性臨床實踐指南》[8]， MHD患者高血壓控制靶目標設定為透析前收縮壓<160 mm Hg， 透析中SBP<140 mm Hg， 且 DBP<90 mm Hg， 即為達標。隨訪6個月后， 計算各組患者血壓達標率， 血壓達標率=血壓達標/總例數(shù)×100%。②血壓變異性定義標準：每周第1次血透前、透析過程中每小時及結束后所有血壓值， 以變異系數(shù)（CV）表示透析中SBP和DBP變異性。③不良反應包括肺部感染、心力衰竭、營養(yǎng)不良等記錄為不良反應發(fā)生， 統(tǒng)計并比較不同分組間發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者血壓達標率比較 隨訪6個月后， 共12例患者因病情等情況退出研究， 最終PDCA組患者46例， 對照組患者42例。PDCA組高血壓達標41例， 血壓達標率為89.13%;對照組達標30例， 血壓達標率為71.43%。PDCA組的血壓達標率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.414， P=0.036<0.05）。

2. 2 兩組患者血壓變異性比較 PDCA組患者SBP-CV（5.44±1.53）、DBP-CV（3.85±1.32）低于對照組的（6.51±1.62）、（4.63±1.48）， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 PDCA組發(fā)生不良反應1例， 不良反應發(fā)生率為2.17%;對照組發(fā)生不良反應發(fā)生7例， 不良反應發(fā)生率為16.67%。PDCA組不良反應發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.580， P=0.018<0.05）。

3 討論

MHD為終末期腎病患者的治療帶來了極大的便利， 然而， 透析過程中高血壓的并發(fā)卻成為影響患者預后的獨立危險因素， 上海、北京等地區(qū)的MHD患者高血壓的患病率高達 86.3%， 而血壓控制達標率不超過30%。高血壓血壓控制達標率與患者的臨床管理方式密切相關， 現(xiàn)階段主要采取常規(guī)管理手段， 對高血壓的控制無明顯助力， PDCA循環(huán)管理模式已被報道在各類疾病的臨床癥狀控制中發(fā)揮重要效果， 包括MHD患者[6]， 由此作者將PDCA循環(huán)管理模式應用于本中心MHD患者高血壓的控制管理中， 探討其對MHD患者高血壓控制的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)對不同患者進行常規(guī)管理和PDCA循環(huán)管理后， PDCA組的血壓達標率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示該管理方案對于MHD患者高血壓的控制有明顯的臨床意義， 這一結果也與李菱[9]的PDCA循環(huán)管理模式可改善妊娠高血壓這一結果相符， 進一步提示了本文研究結果的可靠性。PDCA組患者SBP-CV、DBP-CV低于對照組， 不良反應發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示PDCA循環(huán)管理模式在改善MHD患者預后的優(yōu)勢， 為臨床MHD患者應用PDCA循環(huán)管理模式提供一定的指導價值。然而， 本次研究還有一定的局限性， 納入研究的患者人數(shù)可進一步增加， 以保證研究結果的可靠性;此外， 考慮到高血壓患者用藥對于高血壓控制的關鍵作用， 還可對患者高血壓用藥管理實施PDCA循環(huán)管理， 探討該方案對提升高血壓控制達標率的作用。

綜上所述， PDCA循環(huán)管理模式可改善MHD患者高血壓達標率和血壓變異性， 可幫助提升MHD患者的生活質量。

參考文獻

[1] 鄭雅青， 許金陽. 運用PDCA持續(xù)改進內容和周期的血液透析機個性化預防性維護模式的實踐和探討. 中國醫(yī)療設備， 2019， 34（10）：136-139， 144.

[2] 戴兵， 梅長林. 血液透析充分性的評價. 現(xiàn)代實用醫(yī)學， 2016， 28（4）：8-11.

[3] 林麗. 維持性血液透析患者透析過程相關高血壓的影響因素. 河北醫(yī)學， 2017， 23（6）：1019-1022.

[4] 蘭茜， 陳潔. PDCA在醫(yī)院績效管理工作中的實踐與思考. 中國醫(yī)院， 2019， 23（1）：78-80.

[5] 張娜， 馮文. PDCA管理對維持性血液透析患者礦物質代謝的影響. 中國血液凈化， 2017， 16（8）：542-546.

[6] 張紅. PDCA管理在降低維持性血液透析患者血紅蛋白不達標率的應用. 世界最新醫(yī)學信息文摘， 2018， 18（56）：253.

[7] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010. 中國醫(yī)學前沿（電子版）， 2011， 3（5）：42-93.

[8] 中國醫(yī)師協(xié)會腎臟病醫(yī)師分會血液透析充分性協(xié)作組. 中國血液透析充分性臨床實踐指南. 中華醫(yī)學雜志， 2015， 95（34）：2748-2753.

[9] 李菱. PDCA循環(huán)管理在妊娠高血壓患者中的應用效果觀察. 心血管病防治知識（學術版）， 2016（3）：36-38.

[收稿日期：2020-04-16]