超聲引導下收肌管聯合IPACK阻滯對TKA手術患者麻醉效果及預后的影響觀察

劉宇權 陳燕中 曾志文 廖億粦 王偉昌

【摘要】 目的：觀察超聲引導下收肌管聯合腘動脈與膝關節(jié)后囊間隙（IPACK）阻滯對全膝關節(jié)置換（TKA）手術患者的麻醉效果及對預后的影響。方法：選取2018年2月-2019年12月本院收治的擇期TKA患者60例，按照患者自愿及非隨機對照原則分為兩組，對照組（n=32）采用收肌管阻滯麻醉，觀察組（n=28）采用收肌管聯合IPACK阻滯麻醉。采用麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)（Narcotrend）監(jiān)測兩組麻醉深度，記錄兩組術后各臨床指標，比較兩組術后運動阻滯改良Bromage評分、術后不良反應發(fā)生率、疼痛情況（VAS）。結果：觀察組各時間點Narcotrend數值均低于對照組（P<0.05），麻醉藥物用量顯著少于對照組（P<0.05）;觀察組術后自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、術后首次下床行走時間、瑞芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數、不良反應發(fā)生率均少于對照組（P<0.05）;觀察組術后48 h內VAS評分均低于對照組（P<0.05）;觀察組術后24 h內Bromage評分均高于對照組（P<0.05）。結論：超聲引導下收肌管聯合IPACK阻滯能有效降低TKA手術過程中的疼痛等應激反應，減少維持麻醉藥物用量，顯著提高麻醉質量與麻醉恢復速度，術后具有良好的鎮(zhèn)靜效果，不良事件發(fā)生率更低。

【關鍵詞】 超聲引導 收肌管 腘動脈與膝關節(jié)后囊間隙 神經阻滯 麻醉效果

[Abstract] Objective： To observe the effect of ultrasound-guided adductor canal combined with infiltration between the popliteal artery and capsule of knee （IPACK） block on the anesthetic effect and prognosis of patients undergoing total knee arthroplasty （TKA）. Method： A total of 60 patients who underwent elective TKA in our hospital from February 2018 to December 2019 were selected and divided into two groups according to the voluntary and non-randomized control principle. The control group （n=32） was given adductor canal block anesthesia， and the observation group （n=28） was given adductor canal combined with IPACK block anesthesia. Narcotrend was used to monitor the depth of anesthesia in two groups. The postoperative clinical data of two groups were recorded. The postoperative motor block modified Bromage scores， incidence rates of postoperative adverse reactions and pain （VAS） scores of two groups were compared. Result： The Narcotrend levels in the observation group at each time point were lower than those in the control group （P<0.05）， and the application amount of anesthetics used was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The postoperative spontaneous respiration recovery time， awakening time， extubation time， postoperative ambulation time， the application amount of remifentanil， the number of effective analgesic pump compressions and the incidence of adverse reactions in the observation group were shorter/lower than those in the control group （P<0.05）. The VAS score of the observation group within 48 h after operation were lower than those of the control group （P<0.05）. The Bromage score of the observation group within 24 h after operation were higher than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： The ultrasound-guided adductor canal combined with IPACK block can effectively reduce the pain and other stress reactions during TKA， reduce the application amount of maintenance anesthetics， and significantly improve the quality of anesthesia and the speed of anesthesia recovery， with excellent sedative effect and lower incidence of adverse events.

[Key words] Ultrasound-guided Adductor canal Infiltration between popliteal artery and capsule of kneeNerve block Anesthetic effect

First-authors address： Meizhou Peoples Hospital， Meizhou 514031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.24.016

全膝關節(jié)置換（TKA）手術是臨床上用于治療膝關節(jié)疼痛嚴重、站立不穩(wěn)、畸形、經過保守治療后無效或效果不顯著的嚴重膝骨關節(jié)病，但TKA治療患者常因手術中的應激反應強烈、術后疼痛劇烈而限制患者膝關節(jié)的運動，影響預后效果[1-2]。超聲引導下收肌管阻滯是臨床上應用較多的麻醉鎮(zhèn)痛方式，但蘇茂順[3]的研究發(fā)現，收肌管阻滯難以對后膝提供較好的鎮(zhèn)痛。因此，尋找一種高效的麻醉鎮(zhèn)痛方式對TKA手術患者在圍手術期的監(jiān)控及術后鎮(zhèn)痛具有積極意義。目前研究表明，腘動脈與膝關節(jié)后囊間隙（IPACK）阻滯可有效作用于坐骨神經，坐骨神經能有效調節(jié)后膝的疼痛[4-5]。 本研究旨在探討超聲引導下收肌管聯合IPACK阻滯對TKA手術的麻醉效果及對預后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月-2019年12月本院收治的擇期TKA患者60例。納入標準：符合TKA手術指征，ASA分級為Ⅱ～Ⅲ。排除標準：有脊椎-硬膜外麻醉禁忌證;局麻藥物過敏;嚴重的肝腎功能不全、中樞神經系統(tǒng)疾病及自身免疫性疾病;視聽及語言障礙;精神及智力低下。剔除標準：椎管內麻醉穿刺失敗;神經阻滯無效;手術時間≥2 h。按照患者自愿及非隨機對照原則分為觀察組（n=28）與對照組（n=32）。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者開放靜脈通路，麻醉誘導后氣管插管行機械通氣，使用血漿靶濃度的丙泊酚（生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20133360，規(guī)格劑型：50 mL︰500 mg）和瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，藥品規(guī)格：1 mg，以C20H28N2O5計）進行麻醉維持，簡短注射順阿曲庫銨[生產廠家：上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20060927，規(guī)格：5 mg，以順阿曲庫銨計]維持肌松，保證血壓和心率在基礎值的20%上下浮動。

對照組行超聲引導下收肌管麻醉，術前均按常規(guī)禁食禁水，患者取仰臥位，將患側膝關節(jié)屈曲，輕度外展，鋪置消毒巾，將7.5 MHz高頻超聲探頭置于大腿中段，觀察分辨縫匠肌、股動脈等重要膝關節(jié)的超聲影像與解剖結構。選擇穿刺點，在收肌管三分之一處，以濃度為1%的利多卡因行局部麻醉，在超聲實時監(jiān)控中平面進針，進針法由膝關節(jié)內側向后外側穿刺，沿著股動脈外側縫匠肌到達隱神經側方，回抽確認無血后注入羅哌卡因（生產廠家：AstraZeneca AB，批準文號：國藥準字H20140763，規(guī)格：10 mL︰100 mg*5支）（0.375%）30 mL，行麻醉誘導，建立靜脈通道，麻醉誘導藥物包括靶濃度維持在25.0～30.0 μg/kg的咪達唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025，規(guī)格：2 mL︰10 mg）、4.0～4.5 μg/mL的丙泊酚與4.0 μg/kg的舒芬太尼[生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規(guī)格：（1）1 mL︰50 μg、（2）2 mL︰100 μg，以舒芬太尼計]，完成麻醉誘導后，對患者行氣管插管，連接呼吸機，調節(jié)呼吸機呼吸頻次為13～15次/min，調節(jié)氧氣流量為2.0～2.5 L/min，將瑞芬太尼靶控注入維持麻醉效果，保持麻醉濃度在1.3～2.0 ng/mL，術中根據Narcotrend數值，調節(jié)麻醉維持藥物的濃度，將麻醉深度維持在45～60。

觀察組患者行超聲引導下收肌管聯合IPACK麻醉，收肌管阻滯操作流程與對照組一致，收肌管阻滯結束后患者仍行平臥位，膝關節(jié)屈曲，高頻探頭于腘窩處放置，超聲引導神經阻滯針通過平面內技術穿刺進入腘動脈與股骨間，針尖距腘動脈1～2 cm，回抽確認無血后注入羅哌卡因（0.2%）30 mL，注入羅哌卡因后測定患者疼痛感覺變化，每隔1分鐘測定一次，神經阻滯起效后行對照組同樣方式的全身靜脈麻醉。

兩組患者術后均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛，沿靜脈泵入100 μg舒芬太尼配制成100 mL溶液行靜脈鎮(zhèn)痛，設置參數為首泵負荷量4 mL，背景劑量2 mL/h，單次劑量為2 mL/kg，鎖定時間為30 min，記錄鎮(zhèn)痛泵的有效次數。

1.3 觀察指標與評定標準 （1）采用麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)（Narcotrend）監(jiān)控患者的麻醉深度，記錄4個時間節(jié)點的Narcotrend數值，判斷兩組麻醉效果。（2）記錄兩組患者麻醉后的自主呼吸恢復時間、蘇醒時間，拔管時間，術后首次下床行走時間，瑞芬太尼用量，鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數，判斷麻醉質量。（3）按照VAS評分標準對患者術前，術后3、6、12、24、48 h時疼痛感受進行評定，調查問卷共計10分，分數越高，疼痛越劇烈，心理越焦慮。（4）對術前，術后3、6、12、24、48 h時改良Bromage評分進行評定，共分為4個等級，0級表示無神經阻滯，1級表示難以抬腿，2級表示膝蓋部不能彎曲，3級表示踝關節(jié)不能彎曲。（5）統(tǒng)計不良反應發(fā)生情況，包括嗆咳反應、心動過緩、惡心嘔吐以及蘇醒延遲等，分析不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組28例，男4例，女24例;年齡57～74歲，平均（63.37±2.11）歲。對照組32例，男3例，女29例;年齡61～75歲，平均（63.13±2.04）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期麻醉情況比較 兩組麻醉前Narcotrend數值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組麻醉0.5 h、手術0.5 h、術后3 h Narcotrend數值均低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術后各時間點VAS評分比較 觀察組術后3、6、12、24、48 h VAS評分均低于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組手術前后Bromage評分情況 兩組術前Bromage評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組術后3、6、12 h Bromage評分均高于對照組（P<0.05）;兩組術后24、48 h Bromage評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.5 兩組術后各臨床指標比較 觀察組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、術后首次下床行走時間、瑞芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數均少于對照組（P<0.05），見表4。

2.6 兩組不良反應發(fā)生情況比較 觀察組不良反應發(fā)生率為10.71%，明顯低于對照組的28.13%（P<0.05），見表5。

3 討論

TKA手術患者常伴隨著嚴重的疼痛與情志焦慮等情況，易引起患者術中應激反應，給手術麻醉增加難度與風險[6-7]。黃柯程等[8]的研究發(fā)現，TKA術后約有48%的患者存在重度疼痛。因此有效降低患者在TKA術中疼痛刺激、保持麻醉效果、提高鎮(zhèn)痛效果對患者的預后具有積極意義。IPACK阻滯具有定位精準、入路清晰，可有效作用于坐骨神經，減少穿刺麻醉劑量，減小應激反應，提升麻醉效果，提高術后后膝的鎮(zhèn)痛效果[9]。本研究旨在探討超聲引導下收肌管聯合IPACK阻滯對TKA手術的麻醉效果及對預后的影響。

對兩組圍手術期麻醉情況進行監(jiān)測，發(fā)現兩組Narcotrend數值變化均較大，但觀察組術后各時間點Narcotrend數值均低于對照組（P<0.05）。Narcotrend是通過普通心電電極在頭部任意位置采集分析即時的腦電信號，自動分析分級后在彩色觸摸屏上顯示患者的麻醉/意識深度狀態(tài)，Narcotrend數值共計100分代表不同的麻醉深度，數值越低則代表患者處于更深的麻醉中，Narcotrend能有效反映出患者在麻醉過程中的應激反應情況，體現麻醉效果[10-12]。本研究結果顯示，觀察組麻醉效果明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。分析原因可能是手術前患者劇烈疼痛反應與對手術過程的恐懼、焦慮等因素均易引起機體腎上腺皮質激素分泌，導致對照組Narcotrend數值變化幅度較小[13]。收肌管聯合IPACK阻滯，能有效抑制外周交感神經與坐骨神經的交互作用，影響運動與交感神經的興奮性，抑制去甲腎上腺素遞質的釋放，導致觀察組Narcotrend數值變化幅度相對較大[14-15]。監(jiān)測兩組麻醉持藥物瑞芬太尼用量與麻醉恢復情況，觀察組瑞芬太尼用量、不良反應發(fā)生率、自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間均顯著少于對照組（P<0.05）。分析原因可能是收肌管聯合IPACK阻滯采用羅哌卡作用于收肌管與坐骨神經，更有效地對神經傳導進行阻斷，產生超前鎮(zhèn)痛效果，降低了膝前與膝后的疼痛刺激，減少了瑞芬太尼用量，提高麻醉質量，麻醉后恢復時間也明顯縮短，降低了不良反應發(fā)生率[16-17]。

本研究結果顯示，觀察組術后48 h內VAS評分與術后首次下床行走時間均明顯少于對照組（P<0.05），術后12 h內Bromage評分大于對照組（P<0.05），但兩組術后24、48 h Bromage評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。分析原因可能是觀察組采用收肌管聯合IPACK阻滯，收肌管阻滯是作用于收肌管下行的隱神經，能有效地阻斷膝關節(jié)前方與內側的疼痛，IPACK阻滯對膝關節(jié)后囊及腘動脈行定點浸潤麻醉，有效降低脛神經的興奮性，脛神經能作用于腘斜韌帶后方的膝關節(jié)后囊與半月板，阻斷脛神經的神經末梢傳導，有效降低了膝關節(jié)后方的疼痛[18-19]。兩者結合能對患者產生更全面的鎮(zhèn)痛效果，24 h內阻滯效果更顯著，幫助患者更早下床活動，盡早進行術后康復恢復訓練，提高預后效果[20]。

綜上所述，超聲引導下收肌管聯合IPACK阻滯能有效降低TKA手術過程中的疼痛等應激反應，減少維持麻醉藥物用量，顯著提高麻醉質量與麻醉恢復速度，術后具有良好的鎮(zhèn)靜效果，不良事件發(fā)生率更低，具有推廣價值。

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（收稿日期：2020-04-27） （本文編輯：程旭然）