自然分娩?？谱o(hù)理項(xiàng)目干預(yù)對初產(chǎn)婦自然分娩質(zhì)量、產(chǎn)后并發(fā)癥預(yù)防的影響

卜香蘭

【摘要】 目的：探討自然分娩?？谱o(hù)理項(xiàng)目干預(yù)對初產(chǎn)婦自然分娩質(zhì)量、產(chǎn)后并發(fā)癥預(yù)防的影響。方法：選取2019年1-12月本院擬自然分娩的初產(chǎn)婦140例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，各70例。對照組給予產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組給予自然分娩?？谱o(hù)理項(xiàng)目干預(yù)。比較兩組分娩情況、各產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后并發(fā)癥、分娩知識、喂養(yǎng)知識以及護(hù)理滿意情況。結(jié)果：干預(yù)組會陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)、產(chǎn)程延長及新生兒窒息率均低于對照組（P<0.05）。干預(yù)組第一、二產(chǎn)程時(shí)間均短于對照組（P<0.05）。干預(yù)組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，低于對照組的28.57%（P<0.05）。干預(yù)組分娩與喂養(yǎng)知識評分均高于對照組（P<0.05）。干預(yù)組護(hù)理總滿意率為95.71%，高于對照組的85.71%（P<0.05）。結(jié)論：自然分娩?？谱o(hù)理干預(yù)有助于提高初產(chǎn)婦自然分娩質(zhì)量，降低產(chǎn)程延長發(fā)生，預(yù)防產(chǎn)后并發(fā)癥，提高母嬰安全，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 初產(chǎn)婦 自然分娩 ?？谱o(hù)理

[Abstract] Objective： To explore effects of natural delivery specialist care intervention on quality of natural delivery and prevention of postpartum complications in primiparas. Method： A total of 140 primiparas planned to delivery naturally in our hospital from January to December 2019 were selected as the research objects. They were divided into intervention group and control group according to the random number table method， 70 cases in each group. The control group was given routine obstetric care， while the intervention group was given natural delivery specialist care intervention. The delivery situation， the time of each stage of labor， postpartum complications， delivery knowledge， feeding knowledge and nursing satisfaction were compared between the two groups. Result： The rate of episiotomy， vaginal midwifery， prolonged labor and neonatal asphyxia in the intervention group were lower than those in the control group （P<0.05）. The first and second stage of labor in the intervention group were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of postpartum complications in the intervention group was 14.29%， it was lower than 28.57% in the control group （P<0.05）. The scores of delivery and feeding knowledge in the intervention group were higher than those in the control group （P<0.05）. The total nursing satisfaction rate of the intervention group was 95.71% higher than 85.71% of the control group （P<0.05）. Conclusion： The natural delivery specialist care intervention can help to improve the quality of natural delivery for primipara， reduce the occurrence of prolonged labor， prevent postpartum complications， and improve the safety of mother and child.

[Key words] Primipara Natural delivery Specialist care

First-authors address： Maternal and Child Care Service Centre of Jiamusi City， Jiamusi 154000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.24.024

初產(chǎn)婦由于缺乏分娩經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)知識，對于自然分娩產(chǎn)生緊張、擔(dān)憂等負(fù)性情緒，影響自然分娩質(zhì)量，增加產(chǎn)后并發(fā)癥[1-2]。為滿足自然分娩產(chǎn)婦需求，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，規(guī)范自然分娩?？谱o(hù)理臨床路徑管理成為我國產(chǎn)科醫(yī)療管理的熱點(diǎn)，有利于降低住院日，節(jié)省住院費(fèi)用，提高產(chǎn)婦滿意率，并增進(jìn)醫(yī)患溝通[3-4]。國內(nèi)對于自然分娩?？谱o(hù)理臨床路徑管理尚處于起步階段，發(fā)展并不成熟。自然分娩護(hù)理項(xiàng)目多且繁雜，產(chǎn)科護(hù)士人力資源緊張，在一定程度上影響產(chǎn)婦自然分娩質(zhì)量，不利于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展[5-6]。本院產(chǎn)科在查閱相關(guān)文獻(xiàn)、查閱院內(nèi)產(chǎn)科病歷、臨床調(diào)查與訪談、Delphi法專家咨詢的基礎(chǔ)上，制定l詳細(xì)的自然分娩專科護(hù)理項(xiàng)目，按照此實(shí)施臨床路徑管理，保證產(chǎn)婦自然分娩專科護(hù)理項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化，規(guī)范臨床操作，進(jìn)行自然分娩風(fēng)險(xiǎn)控制，強(qiáng)化醫(yī)療管理，提高醫(yī)院資源的管理和利用，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-12月本院擬自然分娩的初產(chǎn)婦140例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～35歲，初產(chǎn);（2）單胎足月妊娠;（3）胎兒頭位;（4）滿足陰道分娩指征;（5）孕期體重管理達(dá)標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠合并癥或妊娠高危因素，如妊娠期糖尿病、高血壓、甲狀腺功能減退、心臟病、腎病、肺結(jié)核、貧血等;（2）妊娠期間感染史;（3）生殖道傳染病;（4）既往精神病史。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對照組，各70例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組給予產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理。（1）產(chǎn)前護(hù)理。觀察孕婦生產(chǎn)先兆、宮縮、胎膜和陰道出血情況，監(jiān)測并記錄胎心2次/d，血壓測定，遵醫(yī)囑吸氧2～4 L/min。（2）產(chǎn)中護(hù)理。實(shí)施常規(guī)助產(chǎn)技術(shù)，可根據(jù)產(chǎn)婦及胎兒情況適當(dāng)采取會陰側(cè)切或陰道助產(chǎn)。會陰側(cè)切適應(yīng)證：當(dāng)胎兒過大、產(chǎn)婦會陰肌肉彈性差、骨盆狹窄等情況，可進(jìn)行會陰側(cè)切，減輕會陰損傷和肛門括約肌損傷，避免產(chǎn)后盆底功能障礙。陰道助產(chǎn)適應(yīng)證：胎兒宮內(nèi)窘迫、異常胎位、產(chǎn)婦乏力、第二產(chǎn)程延長等情況，可借助負(fù)壓吸引器或產(chǎn)鉗進(jìn)行陰道助產(chǎn)，縮短產(chǎn)程加快分娩。（3）產(chǎn)后護(hù)理。產(chǎn)后按摩宮底30 min/次，注意宮底高度，觀察陰道出血情況;產(chǎn)后2 h多飲水排尿，必要時(shí)留置導(dǎo)尿;會陰護(hù)理2次/d，保持外陰清潔。（4）母乳喂養(yǎng)。分娩后1 h內(nèi)開奶，盡早吮吸;指導(dǎo)產(chǎn)婦正確哺乳方式、姿勢、技巧，指導(dǎo)產(chǎn)婦乳房護(hù)理;其他原因無法母乳喂養(yǎng)者，指導(dǎo)人工喂養(yǎng)方法。干預(yù)組給予自然分娩?？谱o(hù)理項(xiàng)目干預(yù)。院內(nèi)成立課題小組，課題組包括護(hù)理部、產(chǎn)科病房的護(hù)理管理者、護(hù)士長、主管護(hù)士共10名，將自然分娩?？谱o(hù)理項(xiàng)目納入臨床路徑管理。2018年度開展院內(nèi)產(chǎn)科護(hù)理調(diào)查，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，查閱院內(nèi)產(chǎn)科病歷，選取50例護(hù)師以上職稱級別的護(hù)士或助產(chǎn)士進(jìn)行訪談，根據(jù)臨床實(shí)際情況初步整理自然分娩?？谱o(hù)理項(xiàng)目。然后進(jìn)行兩輪Delphi法專家咨詢，咨詢省內(nèi)、國內(nèi)知名高校、婦幼保健院、綜合醫(yī)院產(chǎn)科的25名產(chǎn)科護(hù)理學(xué)專家、護(hù)理管理學(xué)者，對自然分娩?？谱o(hù)理項(xiàng)目提出修改意見，最終確定自然分娩?？谱o(hù)理項(xiàng)目。（1）產(chǎn)前護(hù)理：胎心監(jiān)護(hù)、產(chǎn)前檢查、觀察子宮收縮、多普勒胎心計(jì)數(shù)、宮頸內(nèi)口探查、分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理、產(chǎn)前分娩知識宣教。（2）產(chǎn)時(shí)護(hù)理：觀察子宮收縮、自然分娩接生、宮頸內(nèi)口探查、肛門探查、人工破膜、會陰側(cè)切術(shù)、會陰縫合術(shù)、臍帶結(jié)扎、宮腔探查、手取胎盤術(shù)、胎盤處理、子宮按摩、分娩記錄書寫、水中待產(chǎn)、分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理。（3）產(chǎn)后護(hù)理：新生兒生命體征監(jiān)測、新生兒足跟采血、產(chǎn)后惡露觀察、子宮按摩護(hù)理、新生兒窒息護(hù)理、新生兒測黃疸、新生兒臍部護(hù)理、新生兒疫苗接種、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)婦乳房護(hù)理、留置尿管護(hù)理、盆底肌鍛煉指導(dǎo)。對于以上自然分娩?？谱o(hù)理項(xiàng)目規(guī)范操作步驟和方法，進(jìn)行細(xì)化管理，組織產(chǎn)科全體護(hù)士和助產(chǎn)士開展培訓(xùn)，對于胎心監(jiān)護(hù)、觀察子宮收縮、宮頸內(nèi)口探查、產(chǎn)前分娩知識宣教、會陰側(cè)切術(shù)、臍帶結(jié)扎、胎盤處理、分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理、新生兒足跟采血、新生兒臍部護(hù)理、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，嚴(yán)格規(guī)范操作流程，護(hù)士考察合格上崗。嚴(yán)格執(zhí)行項(xiàng)目責(zé)任制度，人力資源合理配置，提高產(chǎn)科自然分娩的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，減少護(hù)理差錯(cuò)事件，提高產(chǎn)婦對護(hù)理工作的滿意度。產(chǎn)婦自入院至生產(chǎn)出院，均按照自然分娩?？谱o(hù)理臨床路徑管理進(jìn)行護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組分娩情況，包括會陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)、產(chǎn)程延長及新生兒窒息率。會陰側(cè)切：會陰部做一斜形切口，避免產(chǎn)婦會陰撕裂[7]。陰道助產(chǎn)：使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)[8]。產(chǎn)程延長：第一產(chǎn)程從規(guī)律性宮縮到子宮頸口開全時(shí)間大于16 h，或第二產(chǎn)程從子宮頸口開全到胎兒娩出時(shí)間大于2 h，或總產(chǎn)程大于24 h[9-10]。新生兒窒息：新生兒出生后1 min Apgar評分小于7分。（2）比較兩組各產(chǎn)程時(shí)間。（3）比較兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、子宮疼痛、尾椎骨疼痛及膀胱疼痛。（4）比較兩組分娩及喂養(yǎng)知識水平。護(hù)理后均采用本院自制問卷進(jìn)行兩組分娩及喂養(yǎng)知識評分，問卷編制過程中經(jīng)過兩輪德爾菲法專家咨詢確定問卷?xiàng)l目組成，前期預(yù)調(diào)查研究顯示問卷的信效度均較好。分娩知識問卷包含20個(gè)條目，每個(gè)條目評分1～5分，總分100分，得分越高表示分娩知識水平越好。喂養(yǎng)知識問卷包含10個(gè)條目，每個(gè)條目評分1～10分，總分100分，得分越高表示喂養(yǎng)知識水平越好。（5）比較兩組護(hù)理滿意情況。出院前1 d調(diào)查兩組對護(hù)理工作的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，總滿意=非常滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 干預(yù)組年齡22～35歲，平均（28.83±2.67）歲;孕周37+1～41+3周，平均（39.11±0.55）周;文化程度：初中12例，高中或中專28例，大學(xué)及以上30例;平均體重增長幅度（12.43±0.62）kg。對照組年齡21～35歲，平均（28.49±2.46）歲;孕周37+3～41+4周，平均（39.20±0.53）周;文化程度：初中9例，高中或中專26例，大學(xué)及以上35例;平均體重增長幅度（12.30±0.59）kg。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組分娩情況比較 干預(yù)組會陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)、產(chǎn)程延長及新生兒窒息率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組各產(chǎn)程時(shí)間比較 干預(yù)組第一、二產(chǎn)程均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組第三產(chǎn)程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.242，P=0.039），見表3。

2.5 兩組分娩知識、喂養(yǎng)知識及護(hù)理滿意情況比較 干預(yù)組分娩與喂養(yǎng)知識評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組護(hù)理總滿意率為95.71%，高于對照組的85.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

自然分娩是無高危因素產(chǎn)婦的首選分娩方式，制定自然分娩專科護(hù)理臨床路徑管理不僅符合我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的宗旨，而且對于促進(jìn)自然分娩臨床發(fā)展、優(yōu)化臨床服務(wù)體系具有重要意義[11]。本院實(shí)施自然分娩?？谱o(hù)理項(xiàng)目干預(yù)，取得了滿意的效果。自然分娩專科護(hù)理項(xiàng)目涵蓋眾多項(xiàng)目，根據(jù)自然分娩的時(shí)間段分為產(chǎn)前護(hù)理、產(chǎn)時(shí)護(hù)理和產(chǎn)后護(hù)理，重點(diǎn)護(hù)理項(xiàng)目也各有側(cè)重，加強(qiáng)對重點(diǎn)常見項(xiàng)目的培訓(xùn)，如胎心監(jiān)護(hù)、觀察子宮收縮、宮頸內(nèi)口探查、產(chǎn)前分娩知識宣教、會陰側(cè)切術(shù)、臍帶結(jié)扎、胎盤處理、分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理、新生兒足跟采血、新生兒臍部護(hù)理及指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)等，嚴(yán)格規(guī)范操作流程，實(shí)行助產(chǎn)士和護(hù)士考察合格上崗制度。

從項(xiàng)目細(xì)節(jié)分析，胎心監(jiān)護(hù)、觀察子宮收縮、宮頸內(nèi)口探查是產(chǎn)前護(hù)理的重要內(nèi)容，胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測胎兒的發(fā)育情況，及早發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧和宮內(nèi)窘迫，減少不良妊娠結(jié)局[12-13]。觀察子宮收縮、宮頸內(nèi)口探查可以預(yù)測產(chǎn)婦第一產(chǎn)程進(jìn)程，預(yù)防第一產(chǎn)程延長[14]。會陰側(cè)切是產(chǎn)時(shí)護(hù)理的重要內(nèi)容，可以避免產(chǎn)婦會陰撕裂，且手術(shù)切口整齊比自然撕裂容易修補(bǔ)，切口愈合更快更好，并且能夠保護(hù)盆底肌，避免會陰部肌肉伸展過度而失去彈性，預(yù)防產(chǎn)后陰道膨出、子宮下垂等疾病，還能加快產(chǎn)程，減少胎兒宮內(nèi)缺氧、窒息等情況[15-16]。但由于大部分產(chǎn)婦會陰側(cè)切術(shù)后恢復(fù)疼痛明顯，在會陰撕裂風(fēng)險(xiǎn)較小的情況下，盡量避免側(cè)切。在自然分娩?？谱o(hù)理項(xiàng)目干預(yù)中，嚴(yán)格把握會陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)的指征。本研究顯示，干預(yù)組會陰側(cè)切率為42.86%，明顯低于對照組的64.29%（P<0.05），干預(yù)組的陰道助產(chǎn)率為14.29%，明顯低于對照組的28.57%（P<0.05）。相關(guān)產(chǎn)時(shí)護(hù)理措施也有助于控制產(chǎn)程，避免產(chǎn)程延長，減少新生兒不良妊娠結(jié)局。本研究顯示，干預(yù)組第一、二產(chǎn)程時(shí)間均短于對照組（P<0.05），干預(yù)組產(chǎn)程延長率為10.00%，明顯低于對照組的22.86%（P<0.05）;干預(yù)組新生兒窒息率為2.86%，明顯低于對照組的11.43%（P<0.05）。此外，分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理作為無痛分娩的重要部分，產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程時(shí)使用硬膜外阻滯技術(shù)注射局麻藥，阻斷產(chǎn)婦腰部以下的痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)，極大程度地減輕分娩帶來的腰痛以及會陰處疼痛[17-18]。分娩鎮(zhèn)痛對宮縮無不良影響，減少分娩時(shí)產(chǎn)婦的恐懼感，減少第一產(chǎn)程的疲憊感，為第二產(chǎn)程分娩蓄積體力[19]。

產(chǎn)后2 h是產(chǎn)后并發(fā)癥的高發(fā)時(shí)期，預(yù)防產(chǎn)后出血、觀察子宮復(fù)舊和產(chǎn)后惡露、會陰擦洗護(hù)理是自然分娩?？祈?xiàng)目中產(chǎn)后護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因之首，子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長、胎盤滯留、胎盤植入、軟產(chǎn)道損傷等是產(chǎn)后出血的主要原因[20]。實(shí)施自然分娩專科護(hù)理項(xiàng)目，針對產(chǎn)婦個(gè)體情況采取預(yù)防性措施，加強(qiáng)對高危產(chǎn)婦的監(jiān)護(hù)。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，明顯低于對照組的28.57%（P<0.05），說明自然分娩?？谱o(hù)理項(xiàng)目預(yù)防產(chǎn)后并發(fā)癥取得了滿意效果，且留置尿管護(hù)理、盆底肌鍛煉指導(dǎo)均可促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)。

新生兒喂養(yǎng)護(hù)理也是產(chǎn)后護(hù)理的主要工作內(nèi)容之一，主要是以健康宣教的方式進(jìn)行，內(nèi)容包括推薦母乳喂養(yǎng)、母嬰同室、重視產(chǎn)婦的心理護(hù)理、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)婦乳房護(hù)理等。宣教結(jié)果顯示，干預(yù)組分娩與喂養(yǎng)知識評分均高于對照組（P<0.05）;干預(yù)組護(hù)理總滿意率為95.71%，高于對照組的85.71%（P<0.05）。

綜上所述，自然分娩?？谱o(hù)理有助于提高初產(chǎn)婦自然分娩質(zhì)量，避免產(chǎn)程延長，減少產(chǎn)后并發(fā)癥，提高母嬰安全，值得推廣。

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（收稿日期：2020-03-23） （本文編輯：田婧）