右美托咪定復合羅哌卡因?qū)珀P(guān)節(jié)鏡手術(shù)中臂叢神經(jīng)聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯的影響*

鮑麗娜， 吳振宇， 楊曉春， 何文勝

秦皇島市第一醫(yī)院麻醉科(河北秦皇島 066000)

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)越來越普遍，因為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口更小，軟組織損傷更小，患者康復也更快。但是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)仍然存在嚴重的術(shù)后疼痛，影響了患者術(shù)后早期功能鍛煉。目前肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中多采用臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉。然而傳統(tǒng)的肌間溝或鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯常導致膈肌麻痹[1]，影響患者術(shù)后呼吸功能和早期康復。根據(jù)肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯相對于傳統(tǒng)臂叢阻滯效果更好[2]。為延長單次神經(jīng)阻滯作用時間，常常在局麻藥中添加右美托咪定作為佐劑，取得了較好的臨床效果。但是目前的研究主要集中于右美托咪定作為局麻藥佐劑對肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛作用的影響，而關(guān)于右美托咪定對術(shù)后膈肌功能的研究較少。本研究在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中采用超聲引導下喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯，將右美托咪定添加到羅哌卡因中，探討右美托咪定對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和膈肌麻痹的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(201601A013),選擇擬行右側(cè)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，所有患者和(或)家屬均簽署知情同意書?；颊咝詣e不限，年齡18～60歲，體重40～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。術(shù)前排除標準：既往發(fā)生局麻藥過敏；患有凝血功能障礙、神經(jīng)肌肉疾??；嚴重全身感染或穿刺部位感染。隨機分為兩組，分別為R組(不添加右美托咪定)和D組(添加1 μg/kg右美托咪定)，每組20例。所有患者在全麻誘導前實施超聲引導喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯和肩胛上神經(jīng)阻滯，R組局麻藥為0.25%羅哌卡因30 mL，D組局麻藥中添加右美托咪定。兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 患者連接監(jiān)護儀，開放健側(cè)上肢或者下肢靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺置管，鼻前庭低流量吸氧。靜息10 min后記錄血壓、心率基礎值。所有神經(jīng)阻滯均由同一名高年資麻醉主治醫(yī)師操作。

1.2.1 神經(jīng)阻滯 喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯：患者仰臥位，超聲探頭在喙突內(nèi)側(cè)矢狀位掃描，顯示胸大肌、胸小肌及其深面的腋動靜脈和胸膜。使用平面內(nèi)技術(shù)在腋動脈后方和外側(cè)注射藥物20 mL。肩胛上神經(jīng)阻滯：患者改為側(cè)臥位，超聲探頭平行于肩胛岡放置在肩胛上窩內(nèi)，顯示肩胛上切跡和肩胛上動脈，在肩胛上動脈內(nèi)側(cè)注射藥物10 mL。

1.2.2 全身麻醉 為患者給氧去氮3 min，靜脈推注咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，經(jīng)口明視氣管插管后機械通氣。調(diào)整呼吸參數(shù)，RR 10～12次/min，VT 6～8 mL/kg，維持PETCO235～45 mmHg。術(shù)中采用4～12 mg/(kg·h)丙泊酚，0.05～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼維持，根據(jù)需要追加順式阿曲庫銨。術(shù)中心率低于50次/min定義為心動過緩，應用阿托品0.3～0.6 mg；血壓下降超過基礎值30%定義為低血壓，應用麻黃素6～12 mg。手術(shù)結(jié)束后患者轉(zhuǎn)至PACU，待自主呼吸恢復后靜脈注射肌松拮抗(新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg)，滿足拔管標準后拔除氣管導管。

所有患者術(shù)后隨訪48 h。當患者主訴疼痛并要求使用鎮(zhèn)痛藥物時，靜脈注射氟比洛芬酯50 mg作為補救性鎮(zhèn)痛。

1.2.3 膈肌移動度測量 使用采用邁瑞超聲診斷儀(M7型號)和低頻凸陣探頭進行膈肌掃描：將探頭放置于右側(cè)肋弓下緣向頭側(cè)傾斜。先在B型超聲模式下掃描，以肝臟作為聲窗，顯示膽囊和下腔靜脈，調(diào)整探頭角度和位置找到膈肌頂部。切換成M型超聲模式，出現(xiàn)穩(wěn)定的膈肌運動波形后凍結(jié)畫面,測量3個呼吸周期內(nèi)膈肌的移動度計算平均值。分別在平靜呼吸和深呼吸狀態(tài)下測量膈肌移動度。

1.3 觀察指標 由另一名不參與神經(jīng)阻滯操作的麻醉醫(yī)師或麻醉護士記錄數(shù)據(jù)。

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果 記錄患者在術(shù)后1、6、12、24和48 h VAS評分。記錄有效鎮(zhèn)痛時間：局麻藥注射完畢后至患者首次主訴VAS評分超過3分的時間間隔。記錄術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼使用量、術(shù)后48 h內(nèi)氟比洛芬酯消耗量。

1.3.2 膈肌麻痹發(fā)生率 分別在神經(jīng)阻滯操作前及氣管導管拔除后30 min測量膈肌移動度，術(shù)后膈肌移動度下降<25%診斷為無麻痹，膈肌移動度下降在25%～75%之間診斷為部分麻痹，膈肌移動度下降超過75%、膈肌無運動或呈矛盾運動診斷為完全麻痹。記錄不同程度膈肌麻痹的發(fā)生率。

1.3.3 并發(fā)癥情況 記錄兩組患者并發(fā)癥情況，包括心動過緩、低血壓等發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間比較 R組手術(shù)時間為(137.5±31.5)min，D組手術(shù)時間為(140.9±26.5)min，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 鎮(zhèn)痛效果比較 兩因素多水平重復測量方差分析結(jié)果顯示，不同測量時間的 VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，不同測量時間和不同分組間有交互作用 (P<0.05)，兩組間的測量結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分統(tǒng)計

D組有效鎮(zhèn)痛時間長于R組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼使用量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；D組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物氟比洛芬酯消耗量低于R組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者有效鎮(zhèn)痛時間和麻醉藥用量

2.3 膈肌麻痹情況比較 平靜呼吸和深呼吸時兩組膈肌麻痹發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者膈肌麻痹情況比較 例(%)

2.4 并發(fā)癥 R組發(fā)生心動過緩3例，D組發(fā)生心動過緩5例，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；經(jīng)過阿托品處理后，心率均迅速恢復正常。R組發(fā)生低血壓2例，D組發(fā)生低血壓4例，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；經(jīng)過麻黃堿處理后，血壓均恢復正常。

3 討論

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常采用全身麻醉，易于管理氣道，安全性高，但不能有效降低患者的應激反應，且無法控制術(shù)后疼痛[3]。復合臂叢神經(jīng)阻滯，可以用于控制肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后疼痛。但是臂叢神經(jīng)阻滯可能導致膈神經(jīng)阻滯和膈肌麻痹[1, 4]。采用喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯能夠提供良好的鎮(zhèn)痛作用同時保留膈神經(jīng)功能[2, 5]。單次神經(jīng)阻滯能提供的鎮(zhèn)痛時間有限，延長神經(jīng)阻滯作用時間能夠改善患者舒適度[6]。

本研究表明，右美托咪定添加到羅哌卡因中，可以延長肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，降低術(shù)后疼痛評分，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，與既往的研究[7-8]結(jié)果相一致。右美托咪定加強局麻藥鎮(zhèn)痛作用的機制是多方面的。在中樞，右美托咪定可以作用于藍斑核α2受體，也可以作用于脊髓背根神經(jīng)節(jié)抑制P物質(zhì)釋放惻從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。在外周，右美托咪定可以阻斷超極化激活的陽離子電流(Ih電流)[9]、鉀離子通道[10]和鈉離子通道[11]，抑制A-δ和C纖維的動作電位，阻斷疼痛信號傳導。

但是既往的研究主要集中于右美托咪定作為佐劑對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響?？紤]到外周神經(jīng)阻滯用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)會引起膈肌麻痹，本研究觀察了術(shù)后膈肌運動功能。我們的結(jié)果顯示出，右美托咪定在增強鎮(zhèn)痛作用的同時，并沒有導致額外的膈肌麻痹。其原因可能有：(1)我們所選擇的神經(jīng)阻滯方法導致的膈肌麻痹發(fā)生率原本就較低，喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯和肩胛上神經(jīng)阻滯能夠很好地保留膈神經(jīng)功能[12-13]。(2)與右美托咪定的作用特征有關(guān)：右美托咪定對無髓C纖維(負責感受慢痛信號)和有髓A-δ纖維(負責感受溫度和快痛信號)的影響更明顯，而對有髓A-α纖維(負責運動功能)影響弱一些；因此，右美托咪定可能更多地選擇性阻滯感覺功能而相對保留運動功能[14-15]。

與全身用藥類似，外周應用右美托咪定也會導致一些不良反應，最常見的是低血壓和心動過緩。但是劑量較低時(50 μg)，低血壓和心動過緩的發(fā)生率沒有顯著增加，且易于被血管活性藥糾正[16]。這與我們的研究結(jié)果相一致。

本研究顯示右美托咪定(1 μg/kg)復合羅哌卡因用于喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯和肩胛上神經(jīng)阻滯，能夠有效延長肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛時間，同時不增加膈肌麻痹的發(fā)生率。