高血壓互助小組對(duì)監(jiān)獄高血壓患者遵醫(yī)行為、血壓控制及靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)的影響*

王川雨, 林尤直, 陳奕君

海南省司法醫(yī)院五監(jiān)區(qū)內(nèi)科(海南?？?571199)

高血壓已成為我國(guó)最主要的心血管疾病之一，人群患病率達(dá)23%[1]。高血壓屬于慢性疾病，慢病管理在血壓的控制和預(yù)防并發(fā)癥方面具有重要意義[2]，但患者在院外普遍有依從性低的問(wèn)題，如不能堅(jiān)持服用降壓藥物和改善生活方式， 因此提高患者院外的遵醫(yī)行為是保證血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵[3]。監(jiān)獄中的高血壓患者是一個(gè)特殊的群體，其生活環(huán)境具有密閉性和集體性的特點(diǎn)，傳統(tǒng)的健康教育模式無(wú)法在監(jiān)獄中進(jìn)行應(yīng)用，但監(jiān)獄的集體性特點(diǎn)適合開(kāi)展病友互助的互助小組模式[4]。本研究以我院收治高血壓患者為研究對(duì)象，探討了高血壓互助小組模式對(duì)患者遵醫(yī)行為、血壓控制和并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)納入2015年1月至2017年1月，我市20所監(jiān)獄中的高血壓患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)患者認(rèn)知能力正常，能配合研究開(kāi)展；(3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神障礙；(2)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；(3)中途退出患者；(4)失訪病例。最終納入192例患者，根據(jù)監(jiān)獄所在城區(qū)進(jìn)行分組，分為對(duì)照組92例和觀察組100例。兩組的一般情況比較見(jiàn)表1，兩組的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、合并癥、靶器官損害比例和用藥情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合臨床試驗(yàn)倫理準(zhǔn)則，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的許可。在入組前，已取得患者及其家屬的知情同意。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 研究方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)健康教育，患者出院前由醫(yī)護(hù)人員向患者介紹出院后各項(xiàng)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥、注意飲食、運(yùn)動(dòng)和自我監(jiān)測(cè)血壓，提醒患者定期來(lái)院隨訪與評(píng)估，如有不適及時(shí)就醫(yī)。護(hù)理人員根據(jù)工作安排，定期組織前往監(jiān)獄，隨訪患者的病況，解答患者的問(wèn)題。

觀察組實(shí)施高血壓互助小組模式，具體如下：患者出院后，(1)成立高血壓互助小組：以每所監(jiān)獄內(nèi)的高血壓患者為小組，病友選舉出組長(zhǎng)，并由專職護(hù)士擔(dān)任指導(dǎo)員，護(hù)士均為心血管專科護(hù)士，在高血壓的護(hù)理、授課、患者健康教育和科研方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)，能夠全面系統(tǒng)指導(dǎo)互助小組各項(xiàng)活動(dòng)的開(kāi)展。互助小組組長(zhǎng)承擔(dān)著傳遞信息、組織活動(dòng)、監(jiān)督實(shí)施的職責(zé)，并及時(shí)將病犯的情況和需求反映給指導(dǎo)員，傳達(dá)指導(dǎo)員的建議。(2)高血壓互助小組的運(yùn)轉(zhuǎn)：首先，小組長(zhǎng)將小組成員的高血壓患病資料、目前存在的問(wèn)題歸納總結(jié)后上報(bào)給指導(dǎo)員，指導(dǎo)員結(jié)合患者目前高血壓的控制情況、遵醫(yī)行為程度制定相對(duì)個(gè)體化的保健方案，為每個(gè)病友建立檔案，將方案以紙質(zhì)文書(shū)方式交給組長(zhǎng)，組長(zhǎng)再分發(fā)到相應(yīng)組員。組長(zhǎng)根據(jù)組員的落實(shí)情況，提醒各位組員遵醫(yī)囑用藥，堅(jiān)持改善生活方式，每天規(guī)律自測(cè)血壓，每周召開(kāi)小組會(huì)議，總結(jié)小組成員的各項(xiàng)成績(jī)和不足，幫助依從性差的患者分析問(wèn)題和解決問(wèn)題。每個(gè)月指導(dǎo)員到監(jiān)獄與小組成員共同交流，從專業(yè)的角度向病犯介紹高血壓遵醫(yī)行為的重要意義，科學(xué)防治高血壓的并發(fā)癥，進(jìn)行心腦血管疾病知識(shí)的講授，組織和小組內(nèi)的高血壓患者進(jìn)行八段錦等運(yùn)動(dòng)鍛煉，豐富高血壓患者的生活。對(duì)于即將出獄的高血壓患者，記錄病犯的聯(lián)系方式，以電話、微信等方式進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理和隨訪。最終，對(duì)照組有13例(14.13%)出獄并提供延續(xù)性護(hù)理，觀察組有15例(15.00%)進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月遵醫(yī)行為情況:應(yīng)用遵醫(yī)行為量表評(píng)價(jià)患者的綜合性遵醫(yī)行為，包括藥物遵從、運(yùn)動(dòng)遵從、飲食遵從和自我監(jiān)測(cè)等4個(gè)維度，得分越高，表示患者的遵醫(yī)行為越好。(2)兩組血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間和達(dá)標(biāo)率:血壓達(dá)標(biāo)的定義為收縮壓低于140 mmHg,且舒張低于90 mmHg。(3)兩組干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月的血壓值：包括收縮壓和舒張壓。(4)兩組干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月的高血壓分級(jí)。(5)兩組新發(fā)高血壓靶器官損害發(fā)生情況：對(duì)于仍在獄中病犯(占絕大多數(shù))，每半年進(jìn)行一次系統(tǒng)性體檢(包括超聲、腎功能、眼底鏡檢查等)，記錄高血壓相關(guān)靶器官損害的發(fā)生率；對(duì)于已出院的病犯，在出獄前以及末次隨訪(2019年8月)均有相同項(xiàng)目的系統(tǒng)性體檢和記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為情況比較 干預(yù)前，兩組的藥物遵從、運(yùn)動(dòng)遵從、飲食遵從和自我監(jiān)測(cè)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后3個(gè)月，觀察組遵醫(yī)行為各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均顯著高于干預(yù)前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為情況比較

2.2 兩組血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間和達(dá)標(biāo)率比較 觀察組血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，且達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間和達(dá)標(biāo)率比較

2.3 兩組干預(yù)前后的血壓值比較 干預(yù)前，兩組的收縮壓和舒張壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后3個(gè)月，觀察組收縮壓和舒張壓較干預(yù)前和對(duì)照組顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后收縮壓和舒張壓值比較

2.4 兩組干預(yù)前后的高血壓分級(jí)比較 干預(yù)前，兩組的高血壓Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后3個(gè)月，觀察組高血壓分級(jí)顯著優(yōu)于干預(yù)前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)前后高血壓分級(jí)比較 例(%)

2.5 兩組新發(fā)靶器官損害發(fā)生情況比較 截止末次隨訪(2019年8月)，觀察組左室肥厚和腎功能損傷等靶器官損害發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組新發(fā)靶器官損害發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

高血壓的治療與控制是一項(xiàng)長(zhǎng)期性與系統(tǒng)性工作，慢病管理對(duì)于改善高血壓的預(yù)后具有重要的臨床意義，慢病管理的效果直接受患者依從性的影響[6-7]。患者院外遵醫(yī)行為的質(zhì)量直接決定了降壓治療的有效性和持續(xù)性，既往流行病學(xué)研究已指出，高血壓患者的依從性處于較差水平，患者普遍存在不按醫(yī)囑用藥，不改善生活方式等問(wèn)題[8-9]。由于醫(yī)務(wù)人員精力有限，難以對(duì)院外患者進(jìn)行充分的指導(dǎo)與隨訪，因此患者依從性主要依賴于患者自身的主觀能動(dòng)性?；ブ〗M模式是近些年在慢病管理中提倡的健康教育形式，主要是依賴護(hù)患合作、病友協(xié)助展開(kāi)，發(fā)揮小組成員內(nèi)各位病友主觀能動(dòng)性，以此來(lái)改善患者的遵醫(yī)行為[10-11]。監(jiān)獄中的高血壓患者是一個(gè)特殊群體，監(jiān)獄的生活條件決定了病犯的活動(dòng)范圍和接觸的人群有限，這有利于互助小組模式健康教育的開(kāi)展。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組應(yīng)用高血壓互助小組健康教育后，患者的遵醫(yī)行為有了顯著改善，觀察組藥物遵從、運(yùn)動(dòng)遵從、飲食遵從和自我監(jiān)測(cè)評(píng)分顯著高于干預(yù)前和對(duì)照組。互助小組將健康宣教和人際交際融合，更容易被患者接受?；颊呖梢耘c背景相似的病友進(jìn)行交流，讓患者意識(shí)到自身不僅是患者，也是能幫助他人，在互助交流的氛圍中，提高患者人群的認(rèn)同感和價(jià)值感[12]?；ブ〗M在指導(dǎo)員和組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，具有不同遵醫(yī)問(wèn)題的患者聚在一起交流，共同分析問(wèn)題的原因和解決問(wèn)題的方法，患者在群體交流中認(rèn)識(shí)到自身的問(wèn)題，從別人的經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)借鑒并應(yīng)用到自己身上。此外，在互助小組的開(kāi)展中，護(hù)理人員更容易進(jìn)行患者教育，并起到監(jiān)督、督促的作用。在群體效應(yīng)下，患者自身社會(huì)角色得到體現(xiàn)，患者受到群體的感染，遵醫(yī)行為得到同步的提高，用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食和自我監(jiān)測(cè)是高血壓自我控制的基石，患者遵醫(yī)行為的改善，將有利于患者血壓的控制[13]。Whittle[14]發(fā)現(xiàn)在高血壓患者間提供高血壓自我管理支持比醫(yī)生提供專業(yè)講座的模式具有更好的干預(yù)效果，更能降低患者的血壓。程波等[15]研究顯示采用醫(yī)院與社區(qū)綜合的干預(yù)模式，可顯著提高患者的用藥依從性和自我效能，患者間互助對(duì)于提高依從性至關(guān)重要。

本研究顯示，觀察組患者的血壓達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組，達(dá)標(biāo)時(shí)間顯著縮短，血壓值和血壓分級(jí)均顯著優(yōu)于對(duì)照組。這充分體現(xiàn)了高血壓互助小組模式在控制高血壓患者血壓方面的優(yōu)勢(shì)，遵醫(yī)行為的提高讓患者血壓得到了更好的管控，這也與既往多項(xiàng)研究結(jié)果相一致。蔡小紅等[16]研究指出，提高患者的依從性和增強(qiáng)患者治療信心，增強(qiáng)患者的降壓效果，充分發(fā)揮藥療和輔助治療的作用。黃月英等[17]對(duì)農(nóng)村高血壓患者的綜合調(diào)查指出，患者間的互助支持與患者的用藥依從性呈顯著正相關(guān)關(guān)系，而用藥依從性的提高將直接提高降壓效果。本研究中，對(duì)兩組患者隨訪高血壓靶器官損害事件的發(fā)生率，觀察組的左心室肥厚和高血壓腎臟損害發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，這表明血壓的控制顯著降低了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，觀察組的靶器官得到了更好的保護(hù)。高血壓最嚴(yán)重的損害是心、腦、腎等靶器官功能障礙，血壓控制的目的也是將靶器官損害事件降到最低。既往研究顯示，血壓平均下降5～6 mmHg,就可使冠心病減少16%，腦卒中減少38%，因此持續(xù)降壓、平穩(wěn)降壓是高血壓治療的關(guān)鍵[18-19]。靶器官損傷事件的降低將能顯著改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，這均是患者遵醫(yī)行為提高的結(jié)果。

本研究仍有部分局限性，首先由于本研究對(duì)象是監(jiān)獄服刑病犯，所處環(huán)境有其特殊性，故無(wú)法應(yīng)用普通的隨機(jī)分組，可能會(huì)降低研究結(jié)果的檢驗(yàn)效能；其次，本研究的隨訪時(shí)長(zhǎng)仍有限，尚不能確定其遠(yuǎn)期干預(yù)效果，未來(lái)還需更長(zhǎng)期的隨訪和研究。

綜上所述，對(duì)于高血壓患者，應(yīng)用高血壓互助小組干預(yù)策略可顯著提高患者的遵醫(yī)行為，縮短血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間，提高血壓達(dá)標(biāo)率， 降低血壓值和靶器官損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。