義齒基托邊緣修正對(duì)全口義齒固位和穩(wěn)定的影響

黃佳誠(chéng), 巫春蘭, 常珍, 呂倩書, 陳秋月, 陳煒

中山市人民醫(yī)院口腔科(廣東中山 528400)

牙列缺失是一種由于齲病、牙周病等引起的全口牙齒缺失的口腔疾病，隨著牙齒的喪失，牙槽骨進(jìn)行性吸收，牙槽嵴低平，尤其是下頜，修復(fù)治療難度較大[1]。目前常見的治療方法包括全口種植義齒和傳統(tǒng)的總義齒。種植義齒的固位和穩(wěn)定良好，即使是種植體支持的覆蓋義齒，其長(zhǎng)期生活質(zhì)量及滿意度均優(yōu)于傳統(tǒng)的全口義齒[2]。但是對(duì)于不能耐受種植手術(shù)或無(wú)法承受治療費(fèi)用[3]的部分患者而言，傳統(tǒng)的總義齒仍然是最佳的選擇[4]。近年來，學(xué)者提出“吸附性義齒”的概念：通過移動(dòng)性的黏膜有效地封閉義齒基托的整個(gè)邊緣，以便在吞咽和咀嚼時(shí)建立臨時(shí)性的負(fù)壓，阻止義齒在說話時(shí)上浮，增強(qiáng)義齒在功能運(yùn)動(dòng)時(shí)的固位和穩(wěn)定[5]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，即使制作精良的全口義齒，其固位和穩(wěn)定都有所欠缺。然而通過戴牙時(shí)的義齒基托邊緣修正，修整義齒邊緣的失封閉點(diǎn)后，患者可以啃食完整的蘋果。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)本實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證這樣的假設(shè)：義齒基托邊緣修正能提高全口義齒的固位和穩(wěn)定。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018—2019年在我院口腔修復(fù)科就診的無(wú)牙頜患者19例，年齡 57～84歲，平均(69.95±9.09)歲。男11例、女8例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)或者害怕手術(shù)拒絕行種植義齒修復(fù)，自愿選擇傳統(tǒng)的全口義齒或半口義齒修復(fù)；(2)年齡>55歲；(3)體格檢查和輔助檢查無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、唾液和黏膜疾病。其中有12例診斷為上下頜牙列缺失(63.16%)，4例診斷為上頜牙列缺失、下頜牙列缺損(21.05%)，3例診斷為下頜牙列缺失、上頜牙列缺損(15.79%)。牙槽嵴分類參考Wical-Swoope分類[6]?；厩闆r見表1。

表1 病例基本情況

1.2 研究方法 所有患者的臨床操作由同一位具有10年口腔科工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成；義齒固位穩(wěn)定評(píng)定由一位具有5年口腔科工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施行；加工中心[洋紫荊牙科器材(深圳)有限公司]操作按固定的工藝流程，由加工中心隨機(jī)分配技師完成，具體步驟見表2。初印模使用紅色打樣膏(上海醫(yī)藥 滬械注準(zhǔn)20172630332)整塑后的鋁合金無(wú)孔托盤制取，印模材為藻酸鹽(KROMOPAN LASCOD S.P.A 國(guó)械注進(jìn)20172630379)。使用光固化義齒基托樹脂(滬鴿 中國(guó))制作暫基托，要求暫基托邊緣距離黏膜轉(zhuǎn)折處約2 mm，避讓系帶，完全覆蓋下頜磨牙后墊，上頜邊緣位于腭小凹后2 mm，下頜舌骨嵴下2 mm的倒凹內(nèi)。頜位關(guān)系的確定采用面部外形觀察法結(jié)合發(fā)音法確定垂直距離，咬后牙法確定水平關(guān)系，以發(fā)“s”音和雙側(cè)顳肌的收縮程度來驗(yàn)證。閉口式終印模采用硅橡膠(DMG 德國(guó))中、輕體的二次取模法，采取發(fā)音和吞咽進(jìn)行肌功能整塑，取模前使用托盤黏接劑(3M ESPE 美國(guó))涂布于暫基托組織面。由加工中心圍模灌注后制作金屬網(wǎng)和樹脂邊緣的恒基托并排牙，送回臨床進(jìn)行試戴，最后充膠完成。

表2 臨床和加工中心操作流程

戴牙時(shí)，常規(guī)調(diào)整后，對(duì)全口義齒的固位和穩(wěn)定進(jìn)行評(píng)定，經(jīng)義齒基托邊緣修正后，再次對(duì)義齒固位和穩(wěn)定行評(píng)定。記錄修正前后固位和穩(wěn)定性的分級(jí)。義齒基托修正的方法：義齒就位于口內(nèi)，輕輕按壓(以拇指按壓上頜義齒的腭穹窿，以雙側(cè)拇指按壓下頜義齒的前磨牙牙合面)，觀察邊緣漏氣點(diǎn)(圖1-A)。如果無(wú)法辨認(rèn)，采用硅橡膠輕體(DMG 德國(guó))涂布于義齒邊緣，凝固后取出，觀察輕體分布情況(圖1-B)。確定漏氣點(diǎn)后，使用義齒基托樹脂(Ⅱ型 上海新世紀(jì)齒科材料有限公司)進(jìn)行局部修正(圖2)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 義齒的固位和穩(wěn)定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見表3。評(píng)定前戴入上下頜義齒，囑患者大張口[5]3次，觀察上頜或下頜義齒是否有脫落或者上浮。若張口義齒脫落或者浮起次數(shù)≥1次，則評(píng)定為1級(jí)。如果3次大張口時(shí)義齒穩(wěn)定，取一個(gè)完整的蘋果(紅富士，中國(guó)山東，直徑75～80 mm，未切開未去皮)，囑患者使用前牙啃切蘋果，觀察義齒的穩(wěn)定情況同時(shí)詢問患者是否發(fā)現(xiàn)義齒松脫。若無(wú)松脫，則囑患者將啃切的蘋果塊置于左右側(cè)后牙區(qū)咀嚼，詢問患者是否發(fā)現(xiàn)后牙咀嚼時(shí)義齒松脫。若啃咬或咀嚼時(shí)義齒松脫次數(shù)≥1次，則評(píng)定為2級(jí)。若3次啃咬和咀嚼均不松脫，評(píng)定為3級(jí)。

表3 義齒固位和穩(wěn)定分級(jí)

注：A: 上頜義齒后堤區(qū)有小氣泡； B:下頜唇系帶區(qū)的輕體匯集提示失封閉點(diǎn)圖1 查找失封閉點(diǎn)

注：A: 組織正面觀;B:側(cè)面觀；箭頭指示漏氣點(diǎn)添加樹脂后的外觀圖2 義齒基托樹脂局部修正

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，義齒基托邊緣修正前(對(duì)照組)和修正后(實(shí)驗(yàn)組)固位和穩(wěn)定分級(jí)結(jié)果采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者戴牙時(shí)未經(jīng)修正的義齒固位和穩(wěn)定等級(jí)為1級(jí)12例(63.16%)、2級(jí)7例(36.84%)、3級(jí)0例(0%)，經(jīng)過義齒基托修正后等級(jí)為1級(jí)0例(0%)、2級(jí)1例(5.26%)、3級(jí)18例(94.74%)。修正后義齒固位和穩(wěn)定顯著高于修正前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.946，P=0.000 079)。主要修正點(diǎn)位于下頜舌骨嵴后窩區(qū)邊緣(12例)、上頜后堤區(qū)(8例)、舌側(cè)翼緣區(qū)-舌下肉埠(5例)、下頜磨牙后墊區(qū)(4例)、下頜系帶區(qū)(3例)、上頜系帶區(qū)(1例)。

3 討論

義齒的固位和穩(wěn)定，是全口義齒修復(fù)的難點(diǎn)。決定全口義齒的固位和穩(wěn)定的關(guān)鍵因素包括表面張力、唾液的黏性和流速、基托組織面的適合性、邊緣封閉、戴入義齒時(shí)的下壓力以及肌肉的控制[7]。其首要因素是義齒與軟組織的適合性[8]，包括義齒與組織面的適合性與邊緣封閉。

評(píng)價(jià)全口義齒的固位和穩(wěn)定的方法包括以下兩種：使用專業(yè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[9-12]和專用設(shè)備進(jìn)行測(cè)量[1,13]。專業(yè)設(shè)備能精確測(cè)量出固位和穩(wěn)定的具體力值[13-15]，但是這些設(shè)備還沒有在世界范圍內(nèi)普及，且只能測(cè)量上頜義齒(需要在義齒上放置鉤子來連接拉力計(jì))，臨床上很難獲得這些設(shè)備(并未產(chǎn)品化)，也很難在患者身上操作(需要修改義齒的結(jié)構(gòu))。專業(yè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)以Kapur評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和方法[11]最為經(jīng)典，它將義齒的固位性分為4個(gè)等級(jí)(No retention,Minimun retention,Moderate retention,Good retention)，穩(wěn)定性分為3個(gè)等級(jí)(No stability,Some stablity,Sufficient stablity)。分級(jí)依據(jù)評(píng)判者的主觀判斷，不同評(píng)判者之間差異性較大。其他基于該標(biāo)準(zhǔn)的修改版本[10-13,16]，皆試圖量化這個(gè)評(píng)判等級(jí)。如Limpuangthip 等[16]提出改良版的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和方法(CU-Modified Kapur)，以拇指和食指在義齒上施加10.0 N、5.0 N、2.5 N的垂直或者水平向的力來評(píng)估義齒的固位和穩(wěn)定。但在實(shí)際臨床工作中，操作者難以準(zhǔn)確地施加這些數(shù)值的力，再者拇指和食指按壓或推拉時(shí)會(huì)破壞頰側(cè)黏膜的封閉。

AlHelal 等[13]報(bào)道上頜全口義齒的固位力為(54.23±27.36) N。Shekhar 等[15]測(cè)量不同牙弓類型的上頜全口義齒，發(fā)現(xiàn)固位力在1 019.9～1 985.1 g之間；Bogucki[17]指出，如果不使用義齒黏接劑，上頜全口義齒的固位力在1 070～1 150 g之間。這些使用傳統(tǒng)方法制作的全口義齒難以實(shí)現(xiàn)啃食整個(gè)新鮮的蘋果[18]。

蘋果是一種常見的用于全口義齒研究的食物之一[18-22]，它無(wú)需經(jīng)過特殊加工(如烹飪等)，臨床上簡(jiǎn)單易得。帶皮的完整蘋果屬于質(zhì)硬且韌的食物。Mengatto 等[18]研究指出，即使患者在義齒使用6個(gè)月以后，都無(wú)法啃食完整的新鮮蘋果?；颊吲宕髁x齒后所能達(dá)到的實(shí)際效果(生活質(zhì)量、飲食滿意度、咀嚼效率等)，與義齒固位和穩(wěn)定緊密相關(guān)[16]。在前期的臨床工作中，我們嘗試通過義齒基托修正后來提高全口義齒的固位和穩(wěn)定，有些患者復(fù)診時(shí)自訴能啃食蘋果。因此在本研究中，根據(jù)Kapur標(biāo)準(zhǔn)[11]的分級(jí)思想，結(jié)合近年來學(xué)者的研究[5,18]，我們提出一種基于患者佩戴義齒后所能做出的動(dòng)作的難易程度(張口、啃咬和咀嚼)來對(duì)義齒的固位和穩(wěn)定進(jìn)行綜合判斷。選用啃食蘋果作為區(qū)分固位和穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)。將義齒的固位和穩(wěn)定分成3級(jí)：第一級(jí)以大張口時(shí)義齒的固位穩(wěn)定情況作為判斷依據(jù)[5]。從閉口狀態(tài)逐漸過渡到大張口時(shí)，下頜磨牙后墊區(qū)的頰舌封閉逐漸消失，伴隨著張口過程中舌后縮，下頜舌側(cè)翼緣區(qū)的封閉也消失。加之口輪匝肌的受牽張，對(duì)義齒頰側(cè)緣形成向后向牙合方的推力，此時(shí)義齒容易脫位。第二、三級(jí)以是否能啃咬并咀嚼蘋果來區(qū)分。當(dāng)上下前牙接觸蘋果并試圖切碎時(shí)，則義齒形成以前牙牙槽嵴頂為支點(diǎn)，前牙為受力力臂的杠桿，使義齒后部翹起。如果在這個(gè)過程的任一階段義齒失封閉，則無(wú)法完成切碎食物的功能。當(dāng)食物被前牙切碎成食物塊并由舌體送入后牙區(qū)進(jìn)行咀嚼時(shí)，則工作側(cè)在未切碎食物時(shí)，也形成類似前牙咬合的杠桿現(xiàn)象。

從實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來看，使用傳統(tǒng)方法制作的全口義齒其固位和穩(wěn)定有所欠缺(評(píng)價(jià)等級(jí)：1級(jí)占63.16%，2級(jí)占36.84%，3級(jí)占0%)，都不能啃食新鮮蘋果。這與Mengatto等[18]的研究結(jié)果相同。推測(cè)出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能如上文所述——邊緣失封閉。實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)按壓義齒會(huì)在義齒邊緣出現(xiàn)小氣泡或者發(fā)現(xiàn)輕體在義齒邊緣的某些區(qū)段匯集，可能很好地佐證了這個(gè)觀點(diǎn)。臨床操作即便再仔細(xì)，邊緣封閉性有時(shí)難以控制。加工過程中是否采用圍模灌注；脫膜時(shí)是否因?yàn)檐浗M織倒凹而致模型受損；制作蠟型時(shí)是否關(guān)注蠟基托的邊緣長(zhǎng)度和寬度；充膠后義齒是否發(fā)生收縮變形；基托拋光時(shí)是否過度打磨等因素，均會(huì)使義齒的邊緣與終印模有所差異。即使是微小的失封閉點(diǎn)，都有可能使空氣進(jìn)入義齒與軟組織之間的間隙[19]，導(dǎo)致固位與穩(wěn)定的下降。

通過使用義齒基托樹脂針對(duì)性地修正義齒漏氣的位點(diǎn)，形成良好的封閉，可能有助于減少義齒在下頜功能運(yùn)動(dòng)中空氣進(jìn)入義齒與軟組織之間的間隙導(dǎo)致的固位力下降的概率，從而提高了義齒的固位與穩(wěn)定。實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，在修正了上頜后堤區(qū)、下頜舌側(cè)翼緣區(qū)和(或)下頜舌骨嵴后窩區(qū)邊緣等位置的失封閉點(diǎn)后，除1例評(píng)定為2級(jí)外(原因是患者屬于首次佩戴全口義齒，在啃下蘋果后感到惡心反胃而無(wú)法繼續(xù)咀嚼)，其余均能到達(dá)3級(jí)的效果(能啃食新鮮的蘋果)。配對(duì)秩和檢驗(yàn)提示修正后固位與穩(wěn)定等級(jí)顯著高于修正前(P<0.001)。

義齒基托邊緣修正時(shí)，需要準(zhǔn)確地判斷失封閉點(diǎn)。垂直向按壓義齒，留意義齒邊緣形成的唾液膜中的小氣泡，它提示失封閉點(diǎn)之所在。如果患者唾液分泌較少，無(wú)法發(fā)現(xiàn)小氣泡，則可做如下嘗試：(1)用食指和中指輕壓前牙切緣，如義齒后部翹起，則提示義齒后部邊緣(下頜舌骨嵴后窩、磨牙后墊等)漏氣；(2)用食指和中指輕推前牙唇側(cè)面，如義齒前部翹起，則提示義齒前部邊緣(前弓區(qū)、唇舌系帶、舌下腺區(qū)等)漏氣。最后使用少量硅橡膠(輕體)涂布于這些可疑區(qū)域，材料匯集區(qū)則可能是失封閉點(diǎn)。修正時(shí)注意聚丙烯酰胺樹脂有聚合收縮特性[23]，不盲目大面積重襯(可能會(huì)導(dǎo)致整個(gè)基托的變形，封閉性更差)。

下一步研究的重要任務(wù)有以下3個(gè)方面：(1)研發(fā)一種測(cè)量全口義齒的固位力值的裝置，便于臨床使用；(2)研究一種更加簡(jiǎn)單便捷的義齒邊緣漏氣查找方法；(3)研發(fā)性能更佳的基托樹脂材料用于義齒基托邊緣修正。

綜上所述，義齒基托邊緣修正能顯著提高全口義齒的固位和穩(wěn)定。此法效果顯著且可重復(fù)性較高，成本低廉。提高了患者的戴牙滿意度，值得臨床推廣。