Narcotrend指導(dǎo)下全麻在小兒下肢骨折中的應(yīng)用及對外周血T淋巴細(xì)胞的影響

秦文英, 智宗協(xié)

河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)麻醉科(河南洛陽 471000)

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前治療小兒對位對線不理想下肢骨折的主要方法，但小兒好動，難以積極配合手術(shù)操作，故需采取全麻方式[1]。既往麻醉醫(yī)生評估麻醉深度多依靠自身經(jīng)驗，缺乏準(zhǔn)確性，且麻醉過深可導(dǎo)致患兒遺留神經(jīng)后遺癥，甚至危及生命；反之，麻醉過淺，則引發(fā)患兒術(shù)中疼痛不適或本能體動，影響手術(shù)順利展開[2-3]。另外，手術(shù)、麻醉一定程度上會引發(fā)機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及免疫抑制，延緩術(shù)后恢復(fù)時間[4-5]。因此，準(zhǔn)確有效地監(jiān)測小兒術(shù)中麻醉深度是目前臨床亟待解決問題。現(xiàn)有報道認(rèn)為，Narcotrend(NT)麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)能確保成年人麻醉期間麻醉深度適宜[6]，但其監(jiān)測患兒全麻麻醉深度可行性及對血流動力學(xué)、外周血T淋巴細(xì)胞的影響研究鮮有報道?；诖?，本研究從血流動力學(xué)及外周血T淋巴細(xì)胞方面，探討NT指導(dǎo)下全麻對下肢骨折患兒的影響。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2019年9月我院收治的92例下肢骨折患兒，其中男62例，女30例，年齡4～12歲，體重13.5～40.3 kg，身高97～153 cm?；純壕?jīng)CT或X線片檢查證實為下肢骨折；均為新鮮骨折；均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；均符合手術(shù)、麻醉指征；美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；排除病理性骨折者；先天性心臟病、心臟傳導(dǎo)阻滯或節(jié)律異常者；凝血機(jī)制紊亂或活動性內(nèi)出血者；手術(shù)、麻醉禁忌證者；肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；陪同人員認(rèn)知功能障礙或精神行為異常。麻醉深度監(jiān)測方式不同分組，各46例。兩組基本資料(年齡、性別、體重、身高、ASA分級)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食禁水6～8 h。對照組入室后建立上肢靜脈通道，以多功能監(jiān)測儀(型號：Beneview T8，購自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、動脈血氧飽和度(SaO2)、平均動脈壓(MAP)等指標(biāo)。觀察組另行NT(購自德國Hannover醫(yī)科大學(xué))監(jiān)測，使用酒精棉球清除前額、雙側(cè)眉弓皮膚油脂，粘貼NT專用電極，采集NT數(shù)據(jù)，同時采用單通道，測試電極阻抗在6 kΩ以下。NT監(jiān)測儀A到F 6個階段(NTstages，NTS)代表腦電信號從覺醒—深度麻醉—腦電爆發(fā)抑制期的連續(xù)性變化，每個級別均對應(yīng)一定NT指數(shù)(Narcotrend index，NTI)。

兩組均采用丙泊酚-瑞芬太尼全身靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)及維持：靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153019)0.04 mg/kg+芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076)3～5 μg/kg+丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163040)2 mg/kg+羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188)0.6 mg/kg，經(jīng)口氣管插管，術(shù)中以瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315)0.3 μg/(kg·min)+丙泊酚4～9 mg/kg維持麻醉，并結(jié)合術(shù)中需要間斷予以羅庫溴銨。對照組按照常規(guī)臨床監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整丙泊酚輸注速度；觀察組根據(jù)NTI調(diào)整丙泊酚輸注速度。兩組均于手術(shù)結(jié)束前5 min或縫皮時停止輸注瑞芬太尼、丙泊酚。

1.3 麻醉效果評估標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級：(1)麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，未出現(xiàn)躁動、嗆咳及血流動力學(xué)改變，插管順利無損傷；(2)麻醉維持期深淺適度，無明顯應(yīng)激反應(yīng)、呼吸循環(huán)抑制，肌松良好；(3)麻醉結(jié)束，蘇醒期平穩(wěn)，無蘇醒過早或延遲，呼吸、循環(huán)監(jiān)測無異常，拔管恰當(dāng)，無不良反應(yīng)、并發(fā)癥。Ⅱ級：(1)麻醉誘導(dǎo)時輕微嗆咳、血流動力學(xué)改變；(2)麻醉維持期深度掌握不熟練，肌松尚可；(3)麻醉結(jié)束縫皮時略有躁動，血壓、呼吸略有不平穩(wěn)。Ⅲ級：(1)麻醉誘導(dǎo)不平穩(wěn)，出現(xiàn)嗆咳、躁動、血流動力學(xué)改變；(2)麻醉維持期深淺掌握不熟練，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，肌松不良，出現(xiàn)呼吸與循環(huán)抑制，手術(shù)勉強(qiáng)完成；(3)麻醉結(jié)束，蘇醒時間延長，伴有呼吸抑制或縫皮時出現(xiàn)躁動、嗆咳，被迫拔管，呼吸恢復(fù)欠佳，誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對比兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、拔管時間、蘇醒時間、瑞芬太尼用量、丙泊酚用量。(2)對比兩組麻醉效果。(3)對比麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、手術(shù)開始(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)、拔管(T4)時MAP、HR、SaO2。(4)采用流式細(xì)胞儀(購自美國貝克曼庫爾特公司)檢測對比兩組術(shù)前、術(shù)后12、24、72 h外周血T淋巴細(xì)胞水平(CD3+、CD4+/CD8+、CD4+)。(5)統(tǒng)計兩組術(shù)后24 h麻醉并發(fā)癥(嘔吐、躁動、嗆咳、惡心)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo) 觀察組拔管時間、蘇醒時間短于對照組，丙泊酚及瑞芬太尼用量少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)

2.2 兩組麻醉效果 觀察組麻醉效果優(yōu)于對照組(U=2.064,P=0.040)。見表3。

表3 兩組麻醉效果 例(%)

2.3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo) T0時兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3、T4時觀察組HR、MAP低于對照組，且波動幅度小于對照組(P<0.05)。見表4、圖1～3。

圖1 HR折線圖

圖2 SaO2折線圖

圖3 MAP折線圖

表4 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)

2.4 兩組外周血T淋巴細(xì)胞 術(shù)前兩組外周血T淋巴細(xì)胞水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12、24、72 h觀察組CD3+、CD4+/CD8+、CD4+水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5、圖4～6。

表5 兩組外周血T淋巴細(xì)胞

圖4 CD4+折線圖

圖5 CD4+/CD8+折線圖

圖6 CD3+折線圖

2.5 術(shù)后24 h并發(fā)癥 觀察組術(shù)后24 h并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=5.845,P=0.016)。見表6。

表6 兩組術(shù)后24 h并發(fā)癥 例(%)

3 討論

全麻是一個包括記憶缺失、鎮(zhèn)靜催眠、肌肉松弛等諸多因素的復(fù)雜過程[7]，麻醉誘導(dǎo)中HR、血壓急劇變化均可對下丘腦腎上腺內(nèi)分泌軸產(chǎn)生傷害性刺激，進(jìn)而持續(xù)增高血漿腎上腺素及去甲腎上腺素水平[8]。小兒身體機(jī)能尚未發(fā)育成熟，對各種刺激反應(yīng)較為敏感，若麻醉不當(dāng)，可引發(fā)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，對患兒術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定及術(shù)后恢復(fù)均產(chǎn)生不良影響[9]。因此，精確監(jiān)測及判斷小兒全麻深度是目前臨床研究重點、難點。

與常規(guī)腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AEP)等麻醉深度監(jiān)測設(shè)備比較，NT麻醉腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)具有以下優(yōu)點：(1)數(shù)據(jù)分級完善，將意識由清醒到最深程度麻醉共分為6級、15亞級，并賦予每級相應(yīng)數(shù)值，能確保測量精準(zhǔn)度[10]；(2)NT數(shù)值波動幅度較小，數(shù)據(jù)處理迅速[11]；(3)具有無創(chuàng)、舒適度高、監(jiān)測費用低等優(yōu)勢，適用于普通ECG電極、杯型電極[12]。彭道珍等[13]對擇期行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)中實施NT監(jiān)測調(diào)控麻醉深度，符合快速康復(fù)外科理念，能根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度變化不斷調(diào)整麻醉藥量，維持穩(wěn)定麻醉深度，迅速達(dá)到快通道麻醉，改善蘇醒期舒適度。本研究結(jié)果顯示，觀察組拔管時間、蘇醒時間短于對照組，丙泊酚及瑞芬太尼用量少于對照組，麻醉效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，與上述研究相似。張晗等[14]同樣也發(fā)現(xiàn)，NT監(jiān)測通過0～100無量綱腦電圖指數(shù)，能清晰、直觀地反映患兒麻醉深度變化，從而精準(zhǔn)給藥，嚴(yán)格控制麻醉藥物劑量，提高麻醉效果，減少體內(nèi)麻醉藥蓄積，利于縮短術(shù)后患兒蘇醒時間與拔管時間。

另外，研究認(rèn)為[15]，氣管插管全麻雖具有良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，但由于小兒配合度低，插管困難較大，在插管、拔管過程中易損傷喉腔黏膜，加劇血流動力學(xué)波動，提高手術(shù)風(fēng)險。本研究對比兩組不同時間點血流動力學(xué)發(fā)現(xiàn)，T1、T2、T3、T4時觀察組HR、MAP低于對照組，且波動幅度小于對照組(P<0.05)。充分說明NT指導(dǎo)下全麻對穩(wěn)定下肢骨折患兒圍術(shù)期血流動力學(xué)效果優(yōu)于常規(guī)監(jiān)測，采用丙泊酚-瑞芬太尼全麻能發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果，阻斷手術(shù)創(chuàng)傷，抑制兒茶酚胺含量升高，減少因術(shù)中應(yīng)用大劑量丙泊酚所致呼吸及心血管系統(tǒng)抑制，減輕應(yīng)激反應(yīng)，同時利用NT麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)，能根據(jù)NTI對丙泊酚靜脈輸注速度進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)而產(chǎn)生穩(wěn)定效應(yīng)室藥物濃度，維持麻醉過程中患兒腦電意識深度穩(wěn)定性，保證MAP、HR在可調(diào)節(jié)范圍內(nèi)波動，減少血管持續(xù)強(qiáng)烈收縮情況，降低組織缺氧發(fā)生危險性[16-17]。

此外，陳雅儒等[18]觀點認(rèn)為，全麻可引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加能量消耗，抑制機(jī)體免疫應(yīng)答。外周血T淋巴細(xì)胞是現(xiàn)階段評估機(jī)體免疫細(xì)胞功能的主要指標(biāo)之一[19]。術(shù)后12、24、72 h兩組CD3+、CD4+/CD8+、CD4+水平較術(shù)前下降，說明小兒下肢骨折術(shù)后存在免疫抑制現(xiàn)象。本研究通過流式細(xì)胞儀檢測可知，術(shù)后12、24、72 h觀察組CD3+、CD4+/CD8+、CD4+水平高于對照組(P<0.05)。有力佐證了NT指導(dǎo)下全麻對小兒下肢骨折免疫抑制較輕，考慮可能與麻醉效果良好、丙泊酚及瑞芬太尼用量較少等因素有關(guān)。進(jìn)一步研究得出，NT指導(dǎo)下全麻能降低下肢骨折患兒術(shù)后24 h并發(fā)癥發(fā)生率，可能在于NT麻醉深度監(jiān)測能有效提供反映患兒麻醉深度的直觀量化指標(biāo)，便于麻醉醫(yī)師掌控患兒麻醉狀態(tài)，減少額外刺激。

綜上所述，NT指導(dǎo)下全麻首次應(yīng)用于小兒下肢骨折，麻醉效果良好，能有效穩(wěn)定血流動力學(xué)，降低對機(jī)體免疫功能的影響，縮短拔管時間，提高蘇醒質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生。