腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯在老年轉(zhuǎn)子間骨折PFNA手術(shù)中的應(yīng)用效果及對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響

郭丹， 李克寒， 張洪軍, 張力

1河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院、河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科(河南洛陽 471003); 2武漢市漢口醫(yī)院骨科(湖北武漢 430012)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是在老年人群中最常見的骨折之一，隨著我國(guó)老齡化的趨勢(shì)，近年來其發(fā)病率逐漸升高。老年人發(fā)生骨折后由于體質(zhì)虛弱，不能活動(dòng)，造成生活質(zhì)量下降，病死率極高[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是微創(chuàng)治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的重要方法，并大大改善了轉(zhuǎn)子間骨折的預(yù)后[2]。目前該手術(shù)的麻醉方式仍具有爭(zhēng)議，老年人多合并基礎(chǔ)疾病，麻醉首先考慮其安全性[3]。同時(shí)手術(shù)后患者的疼痛控制也極其重要，術(shù)后疼痛控制不佳可導(dǎo)致譫妄，以及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能預(yù)后不良，并導(dǎo)致了病死率增加[4]。常規(guī)行PFNA手術(shù)采用的是腰硬聯(lián)合麻醉，其阻滯時(shí)間較長(zhǎng)，容易發(fā)生尿潴留，且容易導(dǎo)致下肢血管擴(kuò)張、使麻醉血壓搏動(dòng)大，也容易引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙[5]。周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)近年來隨著超聲的引導(dǎo)定位應(yīng)用取得了重要的進(jìn)展，腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯已經(jīng)初步應(yīng)用于髖部手術(shù)，并研究顯示其能減少手術(shù)應(yīng)激和穩(wěn)定血壓水平，且有研究顯示其能提高患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[6]。但對(duì)于其在老年患者中特別是轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA治療的應(yīng)用效果以及其對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響仍未明確。本研究旨在探討腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)老年轉(zhuǎn)子間骨折PFNA手術(shù)的鎮(zhèn)痛及對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年1月于我院因轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA手術(shù)治療的老年患者共70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為單側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折，并擬行PFNA手術(shù)的患者；(2)年齡>60歲；(3)男女不限；(3)麻醉ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中轉(zhuǎn)變手術(shù)方式的患者；(2)凝血功能不全的患者；(3)對(duì)羅哌卡因過敏的患者；(4)合并免疫相關(guān)疾病或長(zhǎng)期使用激素治療的患者；(5)嚴(yán)重肝腎功能不全；(6)術(shù)前下肢功能不全或既往曾合并髖部骨折；(7)預(yù)計(jì)術(shù)后存活時(shí)間不超過3個(gè)月的患者；(8)合并腰椎間盤突出癥或相關(guān)影響下肢疼痛和功能疾病的患者。70例按入院時(shí)間順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字法分為阻滯組和對(duì)照組，每組35例，其所具體分配的處理方案放于不透光的信封中，本研究通過醫(yī)院倫理會(huì)審核并獲得批準(zhǔn)。納入研究?jī)山M患者的年齡、性別比例、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)比例、Evans-Jensen分型比例、高血壓和糖尿病患者的比例對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 處理方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者在浸潤(rùn)手術(shù)室后進(jìn)行血壓、心電圖等全面監(jiān)測(cè)，開通靜脈通道。對(duì)照組采用常規(guī)的腰硬聯(lián)合麻醉，具體為在L2-3或L3-4用特制聯(lián)合穿刺針穿刺，穿刺成功后緩慢注入腰麻用藥2.5 mL(75%鹽酸羅哌卡1.6 mL+0.9 mL 100 g/L葡萄糖)，留置導(dǎo)管。阻滯組采用腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯，具體為患者取側(cè)臥位，采用GE彩超定位腰叢與坐骨神經(jīng)阻滯定位點(diǎn)，在L4水平面橫掃到L4橫突位置，利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉后，在針尖定位到L4神經(jīng)根處，回抽無脊髓液后注射0.4%羅哌卡因25 mL；坐骨神經(jīng)定位于坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子中間，見坐骨神經(jīng)橢圓或三角形高回聲后，注射0.5%羅哌卡因15 mL阻滯坐骨神經(jīng)?；颊咦铚晒笃脚P，10 min后測(cè)試患者右側(cè)下肢不能抬起，右側(cè)下肢及右髖部針刺實(shí)驗(yàn)陰性可以開始手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，牽引床牽引內(nèi)收患肢，健肢取截石位?；颊咴贑臂透視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位良好后，在大轉(zhuǎn)子上4 cm左右作3 cm的縱向切口，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前中1/3鉆入穿刺針，沿穿刺針進(jìn)行擴(kuò)髓，然后置入主釘。然后沿導(dǎo)向器向股骨頸打入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視位置滿意后，采用螺旋導(dǎo)片鎖定固定，常規(guī)放置引流和逐層縫合傷口。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，采用術(shù)后連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵PCIA，具體配方為舒芬太尼100 μg+昂丹司瓊8 mg以生理鹽水配為100 mL，背景輸注0.5 mL/h，每次按壓2 mL，鎖定時(shí)間15 min。并術(shù)后1 d復(fù)查X線片見內(nèi)固定位置滿意后鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉，根據(jù)患者個(gè)人康復(fù)情況進(jìn)行下地半負(fù)重和全負(fù)重功能鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組患者的一般資料，包括年齡、性別比例、BMI、ASA麻醉分級(jí)、轉(zhuǎn)子間骨折的Evans-Jensen分型比例以及基礎(chǔ)疾病情況。記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。對(duì)比兩組患者在麻醉前(T0)、手術(shù)穿刺時(shí)(T1)、手術(shù)30 min時(shí)(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)和術(shù)后30 min(T4)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)的變化。對(duì)比兩組患者術(shù)后2、4、12、24和48 h的疼痛VAS評(píng)分。對(duì)比兩組患者術(shù)后24 h舒芬太尼的使用量，比較兩組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間和骨折愈合的時(shí)間。對(duì)比兩組患者骨折前和術(shù)后3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。記錄兩組患者術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.604、1.207,P=0.548、0.223)，兩組在T0的SBP、DBP和HR對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對(duì)照組在T1、T2、T3、T4的SBP、DBP和HR均顯著低于阻滯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量對(duì)比

表3 兩組患者手術(shù)中生命指征對(duì)比

2.2 術(shù)后疼痛情況對(duì)比 阻滯組術(shù)后2、4、12、24和48 h的疼痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且阻滯組術(shù)后24 h的舒芬太尼用量也顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后疼痛情況對(duì)比

2.3 術(shù)后康復(fù)情況對(duì)比 阻滯組首次下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，而術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合的時(shí)間，以及術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況對(duì)比

2.4 相關(guān)并發(fā)癥對(duì)比 其中阻滯組術(shù)后出現(xiàn)1例嗜睡，1例惡心嘔吐。而對(duì)照組出現(xiàn)2例術(shù)后頭痛、6例惡心嘔吐，兩組均未出現(xiàn)手術(shù)方式相關(guān)的不良反應(yīng)。阻滯組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.200，P=0.040)。

3 討論

大多數(shù)發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折接受PFNA手術(shù)的患者屬于高齡患者，其多數(shù)合并心臟、內(nèi)分泌、腎、腦和呼吸道疾病，大大增加了手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[7]。在高齡患者中，其術(shù)后的疼痛也是影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的重要因素。既往對(duì)PFNA手術(shù)的主要麻醉方式為全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，以及使用全身鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行術(shù)后疼痛治療[8]。周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)近年來在骨科手術(shù)的鎮(zhèn)痛和麻醉中取得了重要的進(jìn)展，有研究[9]表明，在髖部手術(shù)中使用局部麻醉方法可以減少術(shù)中失血和術(shù)后深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)比椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉，區(qū)域麻醉也可以減少患者術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)的時(shí)間。既往研究[10]表明，腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯能為髖部骨折的手術(shù)提供了足夠的麻醉效果，而且采用超聲引導(dǎo)下可以有利于穿刺針的正確定位，并且可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。但目前對(duì)于采用腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)老年轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA手術(shù)的應(yīng)用效果以及對(duì)其術(shù)后康復(fù)的影響仍未明確。因此，本研究結(jié)果初步探討了腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)老年患者行PFNA手術(shù)的應(yīng)用效果，并發(fā)現(xiàn)其可以顯著促進(jìn)患者術(shù)后的早期康復(fù)。

既往已經(jīng)有研究[11]應(yīng)用腰叢或股神經(jīng)阻滯抑制髖關(guān)節(jié)鏡檢查中的鎮(zhèn)痛作用，然而，對(duì)髖關(guān)節(jié)復(fù)雜神經(jīng)支配的分析研究表明，單區(qū)域阻滯方法可能不足以實(shí)現(xiàn)對(duì)PFNA手術(shù)中涉及的結(jié)構(gòu)的全面感覺阻滯。股骨神經(jīng)提供對(duì)前分裂的感覺，前內(nèi)側(cè)部分接受來自閉孔神經(jīng)的感覺纖維[12]。然而，對(duì)髖部后部的感覺由坐骨神經(jīng)的分支以及從神經(jīng)到股四頭肌的相鄰分支提供。因此，當(dāng)對(duì)PFNA手術(shù)患者坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)，能有效地對(duì)關(guān)節(jié)的后部組分進(jìn)行鎮(zhèn)痛。雖然僅聯(lián)合應(yīng)用了坐骨神經(jīng)和腰叢神經(jīng)阻滯，上臀關(guān)節(jié)對(duì)后髖關(guān)節(jié)的這種不一致的額外神經(jīng)支配可以使坐骨神經(jīng)和腰叢神經(jīng)阻滯對(duì)后髖關(guān)節(jié)達(dá)到完整的髖部鎮(zhèn)痛。既往的研究[13]表明，在腰叢神經(jīng)阻滯中加入坐骨神經(jīng)阻滯以改善髖部和下肢手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。因此，針對(duì)PFNA手術(shù)，采用腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)該能達(dá)到較為完整的術(shù)中鎮(zhèn)痛效果。

本研究中，首先對(duì)比了對(duì)接受PFNA手術(shù)的老年患者手術(shù)效果的影響。其中兩組患者手術(shù)出血量和手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。區(qū)域麻醉技術(shù)對(duì)老年患者具有一定的優(yōu)勢(shì)，特別其對(duì)于維持患者的心血管穩(wěn)定性具有重要作用[14]。在本研究結(jié)果中，對(duì)照組在T1、T2、T3、T4的SBP、DBP和HR均顯著低于阻滯組。腰硬聯(lián)合麻醉神經(jīng)阻滯時(shí)間較長(zhǎng)，且麻醉平面較高，容易引起下肢血管擴(kuò)張，血壓下降，尤其一些老年高血壓患者，血壓、HR下降幅度大，容易造成腦供血不足，引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙。而神經(jīng)阻滯僅為局部應(yīng)用麻藥，對(duì)交感神經(jīng)的影響較小，減少了對(duì)內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)的影響。同時(shí)僅進(jìn)行單側(cè)的阻滯，不影響健側(cè)，就有利于患者循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定和術(shù)后早期的身體活動(dòng)[15]。因此，本研究結(jié)果顯示腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯能維持老年患者行PFNA手術(shù)麻醉時(shí)的心血管穩(wěn)定性。本研究結(jié)果也與既往研究[16]結(jié)果相接近。盡管PFNA手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，但該手術(shù)仍可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍、肌肉到皮膚的手術(shù)創(chuàng)傷。手術(shù)切口、肌肉痙攣和組織擴(kuò)張可能導(dǎo)致患者在PFNA手術(shù)檢查后出現(xiàn)術(shù)后疼痛。這種組織損傷的廣泛分布突出了坐骨神經(jīng)和腰叢神經(jīng)阻滯的組合在PFNA手術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，其可以為髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)周圍、肌肉、皮膚和其他組織提供有效的鎮(zhèn)痛。

對(duì)比患者術(shù)后疼痛和康復(fù)情況，采用腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯的患者其術(shù)后早期的疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組。由于采用腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯局部應(yīng)用羅哌卡因，麻藥在術(shù)后仍可繼續(xù)發(fā)揮作用，而不影響患者肢體活動(dòng)，因此進(jìn)而促進(jìn)了術(shù)后對(duì)傷口的鎮(zhèn)痛效果[17]。術(shù)后患者疼痛程度減輕，使用PCIA自控鎮(zhèn)痛的舒芬太尼用量也顯著減少。因此，在本研究中，阻滯組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間也大大縮短，進(jìn)而減少了患者術(shù)后的住院時(shí)間。本研究結(jié)果中并未發(fā)現(xiàn)腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯影響患者術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。兩組術(shù)后相關(guān)的不良反應(yīng)對(duì)比，阻滯組術(shù)后發(fā)生的不良反應(yīng)顯著減少，特別是術(shù)后惡心嘔吐等相關(guān)不良反應(yīng)。這主要是由于腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)硬脊膜穿刺后導(dǎo)致部分患者頭痛的風(fēng)險(xiǎn)[18]，而且其術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛藥物使用量也較神經(jīng)阻滯增加，從而增加了相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究結(jié)果表明了該阻滯方式主要減少了老年患者行PFNA手術(shù)麻醉期間的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也促進(jìn)提高患者術(shù)后早期的快速康復(fù)。

綜上所述，腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯在老年轉(zhuǎn)子間骨折PFNA手術(shù)中應(yīng)用能提高患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，減少患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早期康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。由于本研究納入的樣本量比較少，仍需要進(jìn)一步加大樣本量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以評(píng)估腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)老年轉(zhuǎn)子間骨折PFNA手術(shù)的應(yīng)用效果。