膝關(guān)節(jié)半月板損傷微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛的相關(guān)因素分析

廖德允, 謝文偉

東莞市松山湖中心醫(yī)院(東莞市第三人民醫(yī)院)骨科 (廣東東莞 523325)

膝關(guān)節(jié)半月板損傷在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中發(fā)病率高，可發(fā)生在不同年齡階段，膝關(guān)節(jié)損傷后經(jīng)常累及半月板損傷，許多患者會(huì)出現(xiàn)反復(fù)疼痛，活動(dòng)受限等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常工作及生活。正常的膝關(guān)節(jié)半月板具有預(yù)防軟骨面磨損、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的功能[1]。半月板損傷后，往往會(huì)加重膝關(guān)節(jié)軟骨磨損，損害關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，加速膝關(guān)節(jié)退變。目前關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的重要手段，該方法創(chuàng)傷小、術(shù)中精準(zhǔn)定位、精確修復(fù)，術(shù)后快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床廣泛應(yīng)用[2]。臨床上隨訪發(fā)現(xiàn)半月板微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后仍有部分患者有疼痛的表現(xiàn)，患者的滿意率不佳。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)許多患者半月板損傷創(chuàng)合并韌帶損傷或關(guān)節(jié)軟骨損傷，或損傷前伴有骨性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)退變都可能導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛[3]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后患者疼痛原因復(fù)雜，不僅與手術(shù)、損傷程度相關(guān)，還與年齡、伴發(fā)疾病等因素相關(guān)，但這方面研究甚少。本研究回顧性分析我院膝關(guān)節(jié)半月板損傷后在我院行微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療患者，共納入58例，隨訪術(shù)后的臨床效果，重點(diǎn)分析術(shù)后疼痛的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2016年2月至2018年12月的膝關(guān)節(jié)半月板損傷行微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，共58例。男31例，女27例，年齡31～74歲，平均(44.7±11.8)歲。

病程(發(fā)病至手術(shù)時(shí)間)1～31個(gè)月，平均(10.8±7.2)個(gè)月，單側(cè)45例,雙側(cè)13例。Wa-tanabe損傷分類：圓盤(pán)型33例，寬大型25例。O′Connor分型：?jiǎn)渭兯剿毫?2例，復(fù)雜水平撕裂7例，縱型撕裂12例，放射狀撕裂11例，退行性變10例，混合撕裂6例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)外傷史，術(shù)前診斷明確，行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)；(3)術(shù)后隨訪大于6個(gè)月；(4)手術(shù)康復(fù)順利，無(wú)感染患者；(5)愿意配合隨訪，能理解并清楚隨訪條款的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲或>75歲；(2)合并韌帶重建和修復(fù)手術(shù)的患者；(3)膝關(guān)節(jié)術(shù)后感染患者；(4)半月板損傷保守治療患者；(5)不愿意配合隨訪，不能理解并清楚隨訪條款的患者。

1.2 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)方法及康復(fù)方法 采用腰-硬麻醉或全身麻醉方法?；颊哐雠P位，術(shù)腿近端扎止血帶，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，可自由彎曲90°。常規(guī)消毒、鋪巾，髕旁入路：膝關(guān)節(jié)髕骨下極髕韌帶兩側(cè)分別做0.5 cm小切口，外側(cè)為鏡檢通道，置30°角關(guān)節(jié)鏡器械(美國(guó)史塞克公司生產(chǎn)，型號(hào)GJ-3型)，內(nèi)側(cè)為工作通道。在工作通道全面檢查膝關(guān)節(jié)各腔室結(jié)構(gòu)，明確半月板損傷類型及范圍，確定半月板損傷類型、手術(shù)方式。(1)對(duì)半月板白區(qū)，粉碎性損傷，采用半月板藍(lán)鉗咬除增厚碎裂部位，保留半月板游離緣光滑，保護(hù)半月板關(guān)節(jié)囊連接部的纖維環(huán)。(2)對(duì)縱形撕裂半月板，放射狀及混合型撕裂，采用等離子或藍(lán)鉗將游離緣修成生理弧度，采用負(fù)壓將碎片吸引清除。損傷部分新鮮化后給予半月板縫合。(3)盤(pán)狀半月板、水平撕裂半月板、水平劈裂型損傷修復(fù)至穩(wěn)定邊緣，清除碎屑。

手術(shù)過(guò)程中，注意保護(hù)半月板前后角附著點(diǎn)、膝橫及板股韌帶，碎屑清理完畢后，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，繃帶包扎。術(shù)后給予止痛、抗凝、抗炎及術(shù)后康復(fù)鍛煉，3～5 d后出院，定期門診隨訪。

1.3 根據(jù)Ikeuchi 評(píng)分并分組 Ikeuchi 評(píng)分[4]，膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施評(píng)定，優(yōu)：無(wú)任何特征，不痛，活動(dòng)范圍正常；良：無(wú)任何體征，活動(dòng)時(shí)偶有疼痛; 可: 有體征，活動(dòng)時(shí)輕至中度疼痛，活動(dòng)范圍正常; 差:有體征，活動(dòng)時(shí)中至重度疼痛或休息時(shí)疼痛，活動(dòng)受限。

評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月。根據(jù)評(píng)分將病例分為兩組：疼痛組(可+差)和無(wú)痛組(優(yōu)+良)。兩組基本情況對(duì)比見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料 例(%)

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) LysholmⅡ評(píng)分[5]， 包含跛行(5分)、支撐(5分)、絞鎖(15分)、不穩(wěn)(25分)、疼痛(25分)、腫脹(10分)、上下樓(10分)、下蹲(5分)共8個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，總分范圍0～100分，得分越高提示，膝關(guān)節(jié)功能越理想。

術(shù)后疼痛相關(guān)因素分析：(1)年齡；(2)性別；(3)文化程度；(4)體質(zhì)指數(shù)；(5)負(fù)重時(shí)間；(6)關(guān)節(jié)軟骨損傷；(7)發(fā)病至手術(shù)時(shí)間；(8)冷敷；(9)手術(shù)范圍；(10)Wa-tanabe損傷分類；(11)O′Connor 分型。評(píng)價(jià)這些因素是否與關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后疼痛的相關(guān)，以及相關(guān)因子logistic回歸分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，采用t檢驗(yàn)，采用logistic回歸模型術(shù)后疼痛的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛與LysholmⅡ評(píng)分 術(shù)后6個(gè)月，納入隨訪評(píng)價(jià)病例58例。Ikeuchi 膝關(guān)節(jié)評(píng)分，優(yōu)37例，良12例，可5例，差4例，優(yōu)良率84.5%。

疼痛組為9例，無(wú)痛組為49例。術(shù)前LysholmⅡ評(píng)分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后疼痛組LysholmⅡ評(píng)分顯著低于無(wú)痛組(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 疼痛與LysholmⅡ評(píng)分比較 分

2.2 術(shù)后疼痛相關(guān)因素單因素分析 單因素分析表明年齡、負(fù)重時(shí)間、關(guān)節(jié)軟骨損傷、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、O′Connor 分型是關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后疼痛的相關(guān)影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后疼痛的相關(guān)因素單因素分析 例(%)

2.3 術(shù)后疼痛相關(guān)因子logistic回歸分析 年齡：0=<50歲，1=≥50歲；負(fù)重時(shí)間：0=>1周，1=≤1周；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：0=≤12個(gè)月，1=>12個(gè)月；關(guān)節(jié)軟骨損傷：0=否，1=是；O′Connor 分型：0=非退行性病變型；1=退行性病變。組別：0=非疼痛組，1=疼痛組。二元logistic回歸分析顯示負(fù)重時(shí)間、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、關(guān)節(jié)軟骨損傷及退行性病變是關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后疼痛的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后疼痛的相關(guān)因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷療效確切 膝關(guān)節(jié)屬軟骨結(jié)構(gòu)，半月板可分為外側(cè)半月板及內(nèi)側(cè)半月板，外側(cè)半月板形狀大于內(nèi)側(cè)半月板，活動(dòng)范圍也較大。在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，半月板具有吸收沖擊、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、協(xié)調(diào)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等重要功能。半月板損傷是膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷的常見(jiàn)疾病，若半月板出現(xiàn)損傷、軟骨退變或撕裂，膝關(guān)節(jié)功能將明顯減弱，膝關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定性將發(fā)生變化，若采用保守治療或不治療，長(zhǎng)期將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[6]。目前膝關(guān)節(jié)半月板損傷，都應(yīng)盡可能行早期修復(fù)，通常采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：切口小、創(chuàng)傷輕、術(shù)中失血少、術(shù)后可早期恢復(fù)功能鍛煉。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療半月板損傷可實(shí)現(xiàn)探查半月板周圍結(jié)構(gòu)，明確半月板損傷類型、范圍，確定手術(shù)方式的目的，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療及修復(fù)。

本研究隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后6個(gè)月，Ikeuchi 膝關(guān)節(jié)評(píng)分，優(yōu)良率84.5%，與蔣濤等[7]報(bào)道的91.4%較為接近。故關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療半月板損傷能達(dá)到確切療效。微創(chuàng)治療通過(guò)不同術(shù)式不但可消除水平剪切力，也盡可能地保存半月板的載荷傳導(dǎo)功能，通過(guò)保留膝關(guān)節(jié)局部結(jié)構(gòu)的完整性，促使生物力學(xué)接近或恢復(fù)正常，達(dá)到治療目的。

3.2 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后仍有部分患者殘留疼痛 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)后疼痛是膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率各家報(bào)道不一。黃俊武等[8]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療半月板損傷術(shù)后疼痛率為8.3%，眭江濤等[9]報(bào)道為9.8%，金亞平等[10]報(bào)道采用微創(chuàng)下次全切術(shù)治療半月板損傷術(shù)后1年疼痛率仍有12.5%。本組患者中通過(guò)Ikeuchi 膝關(guān)節(jié)評(píng)分，發(fā)現(xiàn)疼痛發(fā)生率為15.5%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道。 半月板損傷微創(chuàng)術(shù)后仍舊伴有疼痛，勢(shì)必導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能下降，患者滿意率下降。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，疼痛組患者的LysholmⅡ評(píng)分顯著低于無(wú)痛組(P<0.001)。

膝關(guān)節(jié)半月板損傷微創(chuàng)術(shù)后疼痛主要表現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)腫脹、跛行、彈響，部分患者伴有關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限，過(guò)伸及過(guò)屈活動(dòng)帶來(lái)的疼痛及關(guān)節(jié)間隙固定的局限性壓痛，原因較為復(fù)雜。任建華等[11]以大鼠作為實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，分析?nèi)側(cè)半月板切除后髕骨的組織學(xué)變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板及內(nèi)側(cè)副韌帶切除后髕骨有逐漸加重的骨關(guān)節(jié)炎改變，患肢有骨關(guān)節(jié)炎疼痛反應(yīng)，該疼痛的產(chǎn)生與軟骨退變、軟骨下骨重塑及血管增生相關(guān)導(dǎo)致軟骨內(nèi)上調(diào)的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEDF)和神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)有關(guān)。

3.3 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后疼痛的相關(guān)影響因素 本研究重點(diǎn)對(duì)關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后疼痛的相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，負(fù)重時(shí)間、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、關(guān)節(jié)軟骨損傷及退行性病變是關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后疼痛的影響因子(P<0.05)。術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)患者負(fù)重時(shí)間，可促使關(guān)節(jié)半月板獲得充分恢復(fù)時(shí)間，提升關(guān)節(jié)鏡術(shù)后半月板的承載能力，促進(jìn)半月板結(jié)構(gòu)趨于正常。半月板組織內(nèi)無(wú)血液供應(yīng)系統(tǒng)，主要供血都來(lái)自周邊的毛細(xì)血管，損傷后自我修復(fù)能力較差，尤其在老年人群體現(xiàn)得更為明顯[12]，損傷后若未及時(shí)治療，可導(dǎo)致半月板損傷進(jìn)行性加重，如半月板撕裂傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加了術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，因而盡早對(duì)半月板損傷患者實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)治療可降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率。關(guān)節(jié)軟骨損傷常見(jiàn)部位為髕骨和內(nèi)側(cè)股骨髁，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)特征改變，收縮變形能力下降，關(guān)節(jié)應(yīng)力傳導(dǎo)異常，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)半月板仍舊無(wú)法逆轉(zhuǎn)，導(dǎo)致術(shù)后疼痛。退行性病變常見(jiàn)于長(zhǎng)期的負(fù)重勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)，好發(fā)于中老年人群，退行性病變引發(fā)的半月板損傷可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、乏力、變形及活動(dòng)受限，退行性病變引發(fā)的外傷性撕裂或繼發(fā)于退行性的撕裂，可導(dǎo)致軟骨細(xì)胞壞死，黏液蛋白增加，半月板變薄，修復(fù)功能明顯下降[13-14]，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛發(fā)生率顯著增加。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷療效確切，有效率高，術(shù)后疼痛患者伴有明顯的膝關(guān)節(jié)功能下降，術(shù)后疼痛的相關(guān)影響因素主要有負(fù)重時(shí)間、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、關(guān)節(jié)軟骨損傷及退行性病變，分析術(shù)后疼痛的相關(guān)因素，有助于改善術(shù)后疼痛，降低疼痛發(fā)生率，提升膝關(guān)節(jié)功能。