不同劑量生長抑素聯(lián)合普萘洛爾對肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效及不良反應(yīng)分析

楊 岳，李寶純，霍建鳳

肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding, EVB)屬于一種上消化道出血疾病，在消化科中比較常見，也是肝硬化患者常見的并發(fā)癥[1]。有研究報(bào)道表明，肝硬化患者中有一半左右會(huì)發(fā)生食管胃底靜脈曲張，一部分患者還會(huì)發(fā)生曲張靜脈破裂而引起消化道出血，病死率極高[2]。因此，對肝硬化伴EVB進(jìn)行有效預(yù)防、早期積極控制需引起臨床重視。降門靜脈壓與抗菌藥物是治療肝硬化伴EVB的主要藥物[3]。普萘洛爾可通過阻斷心排血量，下調(diào)內(nèi)臟血管收縮能力，從而降低門靜脈血流量與門靜脈壓，有效治療EVB[4]。易省陽等[5]研究指出，加倍劑量生長抑素治療肝硬化伴EVB安全有效，可顯著降低患者再出血率。本研究旨在探討不同劑量生長抑素聯(lián)合普萘洛爾對肝硬化伴EVB患者治療相關(guān)指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)以及再出血情況的影響，詳述如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月—2018年5月我院收治的肝硬化伴EVB患者90例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均通過臨床確診；患者知曉本次研究方案，并簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：非靜脈曲張引起的上消化道出血患者；合并肝癌或肝性腦病患者；中途退出研究者；對生長抑素、普萘洛爾過敏者。按生長抑素劑量的不同將納入患者分為低劑量組與加倍劑量組，每組45例。其中低劑量組男29例，女16例；年齡20～66(41.47±7.82)歲；Child-pugh肝功能分級：A級15例，B級22例，C級8例；既往出血次數(shù)<2次38例，≥2次7例；加倍劑量組男32例，女13例；年齡18～65(40.63±7.51)歲，Child-pugh肝功能分級：A級13例，B級25例，C級7例；既往出血次數(shù)<2次35例，≥2次10例。2組性別、年齡、Child-pugh肝功能分級、既往出血次數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組均給予常規(guī)的禁食禁水、抑酸、補(bǔ)充液體等一般治療。低劑量組給予生長抑素(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20066708)治療，250 μg生長抑素加20 ml生理鹽水，250 μg/h靜脈滴注，每6～8 h給藥1次，聯(lián)合給予普萘洛爾(亞邦藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32020133)，每次10 mg，口服，3/d，調(diào)整用量使得基礎(chǔ)心率下降25%，但不低于60/min。加倍劑量組給予500 μg生長抑素加20 ml生理鹽水，500 μg/h靜脈滴注，每6～8 h給藥1次，同時(shí)給予普萘洛爾每次10 mg，口服，3/d，調(diào)整用量使得基礎(chǔ)心率下降25%，但不低于60/min。2組均治療3 d。

1.3觀察指標(biāo) ①治療相關(guān)指標(biāo)：觀察并記錄2組治療過程中的止血時(shí)間、輸血量以及住院時(shí)間；②門靜脈血流動(dòng)力學(xué)：采用超聲診斷儀分別測定2組治療前后門靜脈壓(PVP)、門靜脈血流速度(VPV)、門靜脈血流量(QPV)、門靜脈內(nèi)徑(DPV)的變化情況；③再出血發(fā)生情況：對2組出血后1、3、6、12、24個(gè)月再出血發(fā)生情況進(jìn)行隨訪，出血例數(shù)為累計(jì)例數(shù)，隨訪以患者失訪、肝移植或死亡結(jié)束；④不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察治療過程中2組是否出現(xiàn)惡心嘔吐、胃腸不適、骨質(zhì)疏松、并發(fā)感染等不良反應(yīng)，并記錄發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1治療相關(guān)指標(biāo) 加倍劑量組止血時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于低劑量組，輸血量明顯低于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組肝硬化伴EVB患者的治療相關(guān)指標(biāo)比較

2.2門靜脈血流動(dòng)力學(xué) 治療后，2組PVP、QPV、DPV較治療前明顯降低，加倍劑量組降低幅度大于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他指標(biāo)組內(nèi)和組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組肝硬化伴EVB患者的治療前后門靜脈血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3再出血情況 對2組出血后2年內(nèi)的再出血情況進(jìn)行隨訪，加倍劑量組出血后1、3、6、12個(gè)月內(nèi)再出血率明顯低于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組在24個(gè)月內(nèi)再出血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組肝硬化伴EVB患者的再出血情況比較[例(%)]

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組肝硬化伴EVB患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

EVB作為肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在臨床上十分常見，且病死率極高，對患者的生命和健康造成嚴(yán)重威脅[6]。EVB發(fā)生的主要原因是由于肝硬化所致的門靜脈高壓引起的側(cè)支循環(huán)建立，使得門靜脈阻力與血流量增加，引起食管胃底靜脈曲張，曲張靜脈變薄，易被粗糙食物所損傷，也可被反流的胃酸所腐蝕，加之壓力增高導(dǎo)致破裂，而發(fā)生大出血[7-8]。因此，有效降低門靜脈壓力、控制血流量是防治EVB的主要措施[9]。國內(nèi)外對于EVB的治療方案有多種，包括手術(shù)治療、介入治療、內(nèi)鏡、肝移植以及藥物治療，而藥物治療仍是EVB的主要方式，生長抑素與普萘洛爾是常用的血管活性藥物[10]。祝沛沛等[11]應(yīng)用生長抑素治療肝硬化EVB患者發(fā)現(xiàn)，生長抑素相比特利加壓素止血效果更佳，治療EVB更有價(jià)值。冷偉[12]研究報(bào)道指出，內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化食管靜脈曲張，能夠降低再出血率，提高治療效果。

普萘洛爾作為一種非選擇性的腎上腺素β受體阻滯劑，可有效抑制血管平滑肌收縮，降低門靜脈壓力，用于治療肝硬化伴EVB具有療效好、不良反應(yīng)較少等優(yōu)點(diǎn)[13]。生長抑素可專一性抑制血管舒張物質(zhì)活性，增強(qiáng)內(nèi)臟血管平滑肌收縮能力，通過阻斷血管擴(kuò)張減少內(nèi)臟出血，降低門靜脈壓力，還可減少酸性物質(zhì)分泌來保護(hù)胃黏膜[14-15]。有文獻(xiàn)指出，大劑量生長抑素在止血效果方面有一定優(yōu)勢[16]。本文研究結(jié)果顯示，加倍劑量組止血時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間改善幅度顯著優(yōu)于低劑量組，提示生長抑素的止血效果可能受劑量的影響，可能高劑量生長抑素治療EVB有增效作用。馬麗等[17]報(bào)道表明，高劑量生長抑素、奧美拉唑聯(lián)合止血芳酸治療急性上消化道出血合并凝血功能障礙患者在止血時(shí)間、再出血以及不良反應(yīng)發(fā)生方面效果明顯優(yōu)于常規(guī)劑量生長抑素、奧美拉唑聯(lián)合止血芳酸，與本文的研究結(jié)論吻合。

門靜脈血流動(dòng)力學(xué)既是門靜脈高壓的病理變化，也是EVB發(fā)生的重要因素，肝硬化疾病不斷進(jìn)展，患者門靜脈壓力增加，內(nèi)臟血管擴(kuò)張充血，多余的門靜脈血液進(jìn)入上腔靜脈，使得患者發(fā)生EVB[18-19]。本文研究結(jié)果還顯示，2組PVP、QPV、DPV治療后與治療前比較明顯降低，且加倍劑量組下降幅度大于低劑量組；加倍劑量組出血后1年內(nèi)再出血率明顯低于低劑量組。說明高劑量生長抑素改善患者血流動(dòng)力學(xué)效果更顯著，可降低患者出血后1年內(nèi)發(fā)生再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能為，高劑量生長抑素能夠進(jìn)一步抑制血管活性物質(zhì)的分泌釋放，增強(qiáng)血小板活性，有效抑制內(nèi)臟血管收縮，減少內(nèi)臟血流量，改善血液循環(huán)，從而達(dá)到增強(qiáng)止血的效果，還可能具有更強(qiáng)的抑制胃酸分泌的作用，從而改善患者體內(nèi)酸性環(huán)境，防止再次出血。

綜上所述，高劑量生長抑素聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化伴EVB效果優(yōu)于低劑量生長抑素聯(lián)合普萘洛爾，可明顯改善患者臨床癥狀，保持血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)平衡，降低患者出血后1年內(nèi)再出血率，具有借鑒意義。