硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉對(duì)感染性休克手術(shù)患者vWF、D-D、TAT水平的影響

王佳璐，劉金龍，呂寶勝，高海艷

感染性休克又稱膿毒性休克，通常由微生物及其毒素等產(chǎn)物引起，如革蘭陰性菌等[1]。分析其具體發(fā)病機(jī)理，主要是微生物及其毒素等侵入宿主血液循環(huán)，使宿主體液系統(tǒng)及各種細(xì)胞被激活，產(chǎn)生各種內(nèi)源性介質(zhì)及細(xì)胞因子并作用于機(jī)體各個(gè)器官、組織、系統(tǒng)，使組織細(xì)胞代謝紊亂、缺血缺氧、體液灌注異常、功能障礙甚至器官衰竭，最終致病[2-3]。近年來，臨床對(duì)感染性休克多采用手術(shù)治療，但有研究表明，選擇合適的麻醉方式、麻醉監(jiān)測(cè)以及麻醉維持藥物對(duì)感染性休克手術(shù)的成功與否影響重大[4-5]。全身麻醉作為手術(shù)室中經(jīng)典麻醉方式，在感染性休克手術(shù)中應(yīng)用廣泛。近年來，硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉作為一種較為新型的麻醉方式逐漸應(yīng)用于臨床，但目前鮮有關(guān)于硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉對(duì)感染性休克手術(shù)患者生命體征、炎性因子、細(xì)胞免疫功能及凝血功能影響的報(bào)道。因此，本文選取114例擬行感染性休克手術(shù)患者進(jìn)行研究觀察，具體研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年5月河北燕達(dá)醫(yī)院收治的擬行感染性休克手術(shù)患者114例為研究對(duì)象，根據(jù)麻醉方法分為觀察組和對(duì)照組，每組57例。其中觀察組男28例，女29例；年齡18～64(41.87±5.98)歲；肺部感染18例，腹腔感染19例，顱內(nèi)感染20例。對(duì)照組男29例，女28例；年齡19～65(42.13±6.02)歲；肺部感染19例，腹腔感染20例，顱內(nèi)感染18例。2組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；均接受手術(shù)治療，無手術(shù)禁忌證；年齡18～65歲；入院前1個(gè)月未接受抗炎藥物及抗菌藥物治療；患者知情同意且自愿簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 外傷或惡性腫瘤引起的繼發(fā)性感染；伴有嚴(yán)重腎、心、肝、血液系統(tǒng)、代謝類原發(fā)性疾病；感染灶不明確的感染性休克患者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙及失語患者。

1.4方法 術(shù)前2組均按照感染性休克治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行常規(guī)處理，給予抗菌藥物，清除感染源，同時(shí)根據(jù)情況可給予患者前列腺素合成抑制劑、激素、抗細(xì)胞因子治療及抗內(nèi)毒素治療，患者各項(xiàng)指征符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)入手術(shù)室，開放靜脈通道。采用醫(yī)用KT35-ABPM50動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司)對(duì)患者術(shù)中動(dòng)態(tài)血壓進(jìn)行檢測(cè)，采用邁瑞MEC-1000多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓、無創(chuàng)血壓、心電圖等。2組均給予靜脈注射0.3～0.6 mg鹽酸氫溴酸東莨菪堿注射液(徐州萊恩藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022136)處理，對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜，等待麻醉。對(duì)照組采取全身麻醉：患者給予靜脈注射1～2 mg/kg鹽酸氯胺酮(浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023609)和2.0 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123298)，行全身麻醉誘導(dǎo)；術(shù)中根據(jù)情況加用10～30 μg/kg鹽酸氯胺酮和1.0 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥標(biāo)準(zhǔn)H42022076)維持麻醉。觀察組采取硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉，全身麻醉操作同對(duì)照組，根據(jù)患者氧代謝情況、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)況對(duì)術(shù)中全身麻醉維持藥物酌情減量，選取合適硬脊膜外間隙節(jié)段進(jìn)行硬膜外穿刺，將導(dǎo)管從頭端置入，同時(shí)往導(dǎo)管內(nèi)注入3.0～5.0 mg/kg的2%鹽酸利多卡因注射液(華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044620)，對(duì)麻醉平面進(jìn)行控制使之處于T4～12，待硬膜外麻醉效果出現(xiàn)后再追加注射利多卡因，術(shù)中吸入濃度為1%的安氟醚(上海雅培制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059910)維持全身麻醉。

1.5觀察指標(biāo) ①生命體征指標(biāo)：觀察2組麻醉前后各項(xiàng)生命體征數(shù)據(jù)，包括收縮壓、舒張壓、呼吸、心率、血氧飽和度；②外周血細(xì)胞免疫功能指標(biāo)：分別取2組麻醉前及麻醉后24 h外周血5 ml，采用美國Becton Dickinson公司生產(chǎn)的FACSCanto Ⅱ流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，試劑盒由南京建成生物工程研究所提供，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行；③血清炎性因子指標(biāo)：2組分別于麻醉前及麻醉后24 h，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、白介素-6(interleukin-6, IL-6)水平，試劑盒均購自上海撫生實(shí)業(yè)有限公司，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行；④血漿成分指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)2組血漿中血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)、D-二聚體(D-dimer, D-D)、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(thrombin-antithrombin complex, TAT)水平，試劑盒由上海機(jī)純實(shí)業(yè)有限公司提供，操作嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行；⑤不良反應(yīng)發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)2組麻醉后24 h惡心嘔吐、血壓升高、血壓降低、頭痛的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1麻醉前后生命體征指標(biāo)比較 麻醉前，2組各項(xiàng)生命體征指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后，2組收縮壓、舒張壓、血氧飽和度水平較麻醉前顯著升高，呼吸、心率水平較麻醉前顯著降低(P<0.05)；觀察組麻醉后收縮壓、舒張壓、血氧飽和度水平顯著高于對(duì)照組，呼吸、心率水平顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組行感染性休克手術(shù)患者麻醉前后生命體征指標(biāo)比較

2.2麻醉前后外周血細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較 麻醉前，2組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后，2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較麻醉前顯著升高(P<0.05)；且觀察組麻醉后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組行感染性休克手術(shù)患者麻醉前后外周血細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較

2.3麻醉前后血清炎性因子水平比較 麻醉前，2組TNF-α、CRP、IL-6水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后，2組TNF-α、CRP、IL-6水平較麻醉前均顯著降低(P<0.05)；觀察組麻醉后TNF-α、CRP、IL-6水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組行感染性休克手術(shù)患者麻醉前后血清炎性因子水平比較

2.4血漿成分指標(biāo)比較 麻醉前，2組vWF、D-D、TAT水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后，2組vWF、D-D、TAT水平較麻醉前均顯著升高(P<0.05)；觀察組麻醉后vWF、D-D、TAT水平顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組行感染性休克手術(shù)患者血漿成分指標(biāo)比較

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.53%，對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.28%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組行感染性休克手術(shù)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

感染性休克作為一種由微生物感染引起的急性細(xì)胞功能損傷、循環(huán)功能衰竭，且常伴隨器官衰竭的危重病，具有較高的發(fā)病率及病死率，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，感染性休克發(fā)病率高達(dá)25%～70%，是美國重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡的首要因素[7-9]。有研究表明，感染性休克發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與微循環(huán)障礙有關(guān)，常見病因有消化道感染、呼吸道感染、盆腔感染、泌尿道感染及全身性感染等[10-12]。手術(shù)治療作為臨床治療感染性休克患者主要的手段，其成功率與麻醉方式等密切相關(guān)，合理的麻醉方式及藥物可促進(jìn)體液恢復(fù)及血壓平衡，對(duì)改善患者預(yù)后意義重大[13-15]。目前，有關(guān)硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于感染性休克手術(shù)對(duì)患者影響的報(bào)道較少，故本文將對(duì)此進(jìn)行深入研究。

本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉后收縮壓、舒張壓、血氧飽和度水平明顯高于麻醉前及對(duì)照組，呼吸、心率水平明顯低于麻醉前及對(duì)照組。表明2種麻醉方式均可改善患者生命體征，且硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉改善效果更加明顯。李正凱等[16]通過研究觀察也證實(shí)，硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉對(duì)感染性休克患者生命體征改善效果更加明顯。分析其原因可能是硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉使用的藥物劑量相對(duì)較小。通常大劑量藥物對(duì)麻醉蘇醒及呼吸肌功能恢復(fù)抑制更加明顯，因此硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉能快速恢復(fù)患者呼吸功能，提升攝取氧氣能力，改善心肌供氧，恢復(fù)心功能，同時(shí)還可改善血氧飽和度，以及患者收縮壓、舒張壓、呼吸、心率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于麻醉前及對(duì)照組，表明硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉對(duì)細(xì)胞免疫功能改善效果更加明顯。筆者認(rèn)為，鹽酸利多卡因注射液可干擾原核細(xì)胞生物及真核細(xì)胞生物細(xì)胞膜，改變其功能，可抑制一系列化學(xué)反應(yīng)發(fā)生，抑制細(xì)胞內(nèi)ATP生成，誘使熱休克蛋白等產(chǎn)生，在一定程度上可減輕手術(shù)引起的免疫抑制，同時(shí)硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉對(duì)患者循環(huán)、呼吸功能改善效果更好，還可改善組織供氧，利于患者免疫功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組麻醉后TNF-α、CRP、IL-6水平明顯低于麻醉前及對(duì)照組，與曹穎等[17]研究結(jié)果一致，證實(shí)硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉對(duì)患者炎癥反應(yīng)改善效果更好，對(duì)機(jī)體免疫功能保護(hù)作用更好，因此導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)更低。本研究結(jié)果顯示，2組麻醉后vWF、D-D、TAT水平較麻醉前均顯著升高，但觀察組vWF、D-D、TAT水平低于對(duì)照組，表示硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉對(duì)患者術(shù)后血栓的形成具有一定預(yù)防作用。vWF屬于多聚糖蛋白，主要由骨髓巨核細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，在內(nèi)皮細(xì)胞受刺激或損傷時(shí)表達(dá)增強(qiáng)，可誘導(dǎo)血小板在血管損傷部位聚集從而形成血栓[18]；有研究表明，D-D對(duì)血管內(nèi)活化血栓的形成具有預(yù)示作用[19]；TAT可直接反映凝血酶的活性，其含量越高，預(yù)示凝血酶活性越高，患者血管內(nèi)血凝反應(yīng)較快，同樣可增強(qiáng)血栓的形成。本研究結(jié)果還顯示，2組不良反應(yīng)總發(fā)生率并無明顯差異，表明2組具有相似的安全性。分析其原因，可能為2種麻醉方式選用的麻醉藥物對(duì)不良反應(yīng)的發(fā)生影響均較小。

綜上所述，與全身麻醉相比，硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉對(duì)感染性休克患者生命體征、細(xì)胞免疫功能以及血清炎性因子水平的改善程度更好，且還可降低術(shù)后血栓的發(fā)生率，安全性較好。由于本文選取樣本量偏小，結(jié)果可能存在偏差，故今后需進(jìn)一步深入研究。