脫氫表雄酮預(yù)處理聯(lián)合生長激素對卵巢儲備功能低下IVF-ET患者妊娠結(jié)局及卵巢儲備功能的影響

孟 靠，馬 娟，王 振

近年來隨著社會競爭、環(huán)境污染、心理壓力等不良因素的影響，以及生育年齡的推遲，不孕癥發(fā)病率逐年升高，有資料顯示歐美國家不孕癥發(fā)病率為5%～8%[1]。卵巢儲備功能用于評價卵巢存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，可反映女性的生育能力[2]。卵巢儲備功能低下(DOR)表現(xiàn)為卵巢產(chǎn)卵能力減弱及卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，臨床表現(xiàn)為生殖能力減退或絕經(jīng)，約占女性不孕因素的10%[3]。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，高齡婚育群體的增多，以及環(huán)境污染、心理壓力、遺傳、免疫、食品安全、手術(shù)等不良因素的影響，DOR不孕患者越來越多，且呈年輕化趨勢[4]。輔助生育技術(shù)為眾多不孕女性帶來生育的希望，但DOR不孕患者體外受精-胚胎移植(IVF-ET)過程中表現(xiàn)為卵巢反應(yīng)不良、卵子質(zhì)量下降、獲卵數(shù)目少，從而影響IVF-ET治療結(jié)局，使得妊娠率明顯降低，增加患者精神壓力和經(jīng)濟(jì)費用[5]。所以如何改善DOR IVF-ET患者的妊娠結(jié)局，提高妊娠率，已成為輔助生殖領(lǐng)域的研究熱點和難點。研究發(fā)現(xiàn)，生長激素(GH)對卵巢和卵泡發(fā)育起著重要的調(diào)節(jié)作用，體內(nèi)外研究證實促排卵過程中聯(lián)合應(yīng)用GH能夠直接或間接通過胰島素樣生長因子來調(diào)節(jié)卵巢功能，可有效改善DOR患者的卵巢反應(yīng)性，提高臨床妊娠率[6]。新近研究發(fā)現(xiàn)，脫氫表雄酮(DHEA)預(yù)處理能改善DOR患者卵巢儲備功能，提高卵巢對促排卵藥物的反應(yīng)，且能通過減少非整倍體的發(fā)生提高妊娠率[7]。但目前尚無足夠有力證據(jù)支持DHEA預(yù)處理有助于DOR IVF-ET患者的妊娠結(jié)局。因此，本研究旨在觀察DHEA預(yù)處理聯(lián)合GH對DOR IVF-ET患者妊娠結(jié)局及卵巢儲備功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年1月我院收治的符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的DOR IVF-ET患者112例，其中年齡35～43(38.4±4.0)歲；不孕年限3～8(5.5±2.4)年；不孕類型：原發(fā)不孕71例(63.4%)，繼發(fā)不孕41例(36.6%)；體重指數(shù)22～27(24.6±2.2)kg/m2；雙側(cè)竇卵泡數(shù)5～7(6.3±1.2)個；既往IVF-ET次數(shù)1～3(1.9±0.3)次；基礎(chǔ)FSH為8～17(12.7±2.4)U/L；黃體生成激素(LH)2～6(4.3±1.8)U/L；雌二醇(E2)23～86(49.9±24.7)pg/ml。所有患者根據(jù)治療方法的不同分為觀察組58例和對照組54例。2組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意。

表1 2組DOR IVF-ET患者的一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性，年齡35～43歲；②平素月經(jīng)規(guī)律，不孕年限3～8年；③符合DOR診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：高齡(≥35歲)或有其他已知的遺傳性或獲得性導(dǎo)致卵泡減少的風(fēng)險因素；既往有因<3個卵泡發(fā)育致周期取消病史，或每天至少使用卵泡刺激素(FSH)150 U但獲卵數(shù)仍<4個的病史(不包括微刺激)；卵巢儲備功能檢測異常，如竇卵泡低于5～7個或抗苗勒管激素(AMH)低于0.5～1.1 ng/ml。出現(xiàn)上述≥2條即可診斷，若年齡或卵巢儲備功能檢測正常，連續(xù)應(yīng)用2個周期最大化卵巢刺激方案仍出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)也可診斷。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、高泌乳素血癥等內(nèi)分泌疾??；②伴多囊卵巢綜合征、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜病變、生殖器畸形等疾??；③伴心腦血管、肝腎等重要臟器功能不全；④有卵巢手術(shù)史者；⑤對本研究使用藥物過敏者；⑥重度少、弱精癥等男方不育癥者；⑦近3個月使用內(nèi)分泌藥物、糖皮質(zhì)激素或其他藥物治療者；⑧臨床資料欠缺者。

1.3方法 觀察組在IVF-ET治療前先給予DHEA預(yù)處理，后在IVF-ET治療過程中加用GH；對照組不予DHEA預(yù)處理，常規(guī)給予IVF-ET治療。

1.3.1DHEA預(yù)處理：前次IVF-ET失敗后休息1個月，然后給予DHEA膠囊(美國Natrol Inc公司，進(jìn)口藥品批準(zhǔn)文號JX20060004E)25 mg口服，3/d，連續(xù)服用1～3個月后再行IVF-ET助孕。

1.3.2IVF-ET治療：所有患者于上個周期的第2～4天，一次性給予注射用醋酸曲普瑞林(法國博福-益普，注冊證號：H20140298)3.75 mg皮下注射進(jìn)行降調(diào)節(jié)，間隔28～35 d后，當(dāng)達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm，卵泡直徑<5 mm，F(xiàn)SH、LH均<5 U/L，E2<50 pg/ml)后應(yīng)用注射用尿促卵泡素(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20052130)225～300 U/d啟動促排卵，當(dāng)卵泡發(fā)育成熟時即主導(dǎo)卵泡直徑有1個達(dá)20 mm或有2個直徑達(dá)18 mm時應(yīng)用HCG(天津德普生物技術(shù)和醫(yī)學(xué)產(chǎn)品有限公司，國藥準(zhǔn)字S10970035)10 000 U。觀察組在給予注射用尿促卵泡素的同時應(yīng)用GH 4.5 U/d至HCG注射日，對照組不應(yīng)用GH。注射HCG 36～37 h后在超聲引導(dǎo)下行無痛取卵術(shù)，術(shù)后予黃體支持治療，給予黃體酮(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041902)40 mg肌內(nèi)注射，2/d。獲得卵子經(jīng)體外受精，體外培養(yǎng)72 h后選擇優(yōu)質(zhì)胚胎(Ⅰ～Ⅱ級)移植入宮腔，移植術(shù)后14 d檢測血HCG以明確是否妊娠，術(shù)后35 d行B超檢查妊娠囊數(shù)及心管搏動情況以確定是否臨床妊娠。

1.4移植胚胎評分標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級：卵裂球大小均勻，無碎片；Ⅱ級：卵裂球大小均勻或輕度不均，碎片<20%；Ⅲ級卵裂球大小均勻或輕度不均，碎片20%～50%；Ⅳ級：卵裂球大小不均，碎片>50%。Ⅰ～Ⅱ級定為優(yōu)質(zhì)胚胎，Ⅰ～Ⅲ級為可移植胚胎[9]。

1.5觀察指標(biāo)與方法

1.5.1促排卵參數(shù)：比較2組尿促卵泡素用藥量、尿促卵泡素用藥時間和HCG注射日的內(nèi)膜厚度。

1.5.2胚胎發(fā)育指標(biāo)：比較2組獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。

1.5.3卵巢儲備功能指標(biāo)：2組均于治療前1 d及治療后1 d抽取空腹靜脈血3 ml，2000 r/min離心10 min，取上清，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清FSH、AMH、E2、孕酮(P)水平。

1.5.4妊娠結(jié)局：比較2組流產(chǎn)率、種植成功率和臨床妊娠率，流產(chǎn)率=(平均流產(chǎn)周期數(shù)/平均臨床妊娠周期數(shù))×100%，種植成功率=著床胚胎總數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.5不良反應(yīng)：比較2組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1促排卵參數(shù)比較 觀察組尿促卵泡素用藥量少于對照組，尿促卵泡素用藥時間短于對照組，HCG注射日內(nèi)膜厚度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組DOR IVF-ET患者的促排卵參數(shù)比較

2.2胚胎發(fā)育指標(biāo)比較 觀察組的獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組DOR IVF-ET患者的胚胎發(fā)育指標(biāo)比較枚)

2.3卵巢儲備功能指標(biāo)比較 治療前，2組FSH、E2、AMH、P比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組FSH、E2較治療前降低，AMH、P較治療前升高，且觀察組FSH、E2降低，以及AMH、P升高程度均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組DOR IVF-ET患者的治療前后卵巢儲備功能指標(biāo)比較

2.4妊娠結(jié)局比較 2組流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組種植率及臨床妊娠率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組DOR IVF-ET患者的妊娠結(jié)局比較(%)

2.5不良反應(yīng)比較 治療期間2組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，觀察組部分出現(xiàn)輕微關(guān)節(jié)疼痛、輕微胃脹滿、多毛、痤瘡、聲音變粗及性欲增強，未經(jīng)特殊處理，停藥后癥狀自然消失。

3 討論

據(jù)相關(guān)報道顯示，9%～24%的育齡期婦女伴有DOR[10]。DOR主要是因卵母細(xì)胞線粒體結(jié)構(gòu)發(fā)生變異和功能減退，致使卵巢卵泡閉鎖，卵泡數(shù)急劇減少，氧化應(yīng)激系統(tǒng)受到損傷[11]。目前，IVF-ET在輔助生殖領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，是治療不孕癥的首選，但DOR患者卵母細(xì)胞數(shù)、可用胚胎數(shù)少，周期取消率高，臨床妊娠率低，對促性腺激素反應(yīng)不良，常導(dǎo)致妊娠結(jié)局不佳。故如何改善DOR IVF-ET患者的妊娠結(jié)局，提高妊娠率，已成為輔助生殖領(lǐng)域的研究熱點和難點。

GH是一種受下丘腦生長激素釋放激素和生長抑素雙重調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)機體生長發(fā)育的多肽類激素[12]。有研究指出，GH通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，促進(jìn)性腺細(xì)胞增殖，從而影響卵泡發(fā)育和排卵[13]。GH可直接作用于卵巢細(xì)胞表面的GH受體或通過胰島素樣生長因子等介質(zhì)介導(dǎo)，并通過增加卵巢基質(zhì)動脈的血流灌注，改善卵巢的營養(yǎng)狀態(tài)，增強子宮內(nèi)膜容受性，在一定程度上能提高卵巢對促性腺激素的反應(yīng)性[14]。高齡(年齡>35歲)患者體內(nèi)GH水平相對較低，外源性GH與卵巢內(nèi)GH受體結(jié)合后可發(fā)揮對卵巢的良性作用；并且在IVF-ET治療過程中GH能在尿促卵泡素的協(xié)同下減少卵泡細(xì)胞凋亡，促進(jìn)早期卵泡發(fā)育及卵母細(xì)胞成熟，提高卵母細(xì)胞質(zhì)量，進(jìn)而改善妊娠結(jié)局[15]。

越來越多研究證實，外源性補充DHEA在改善DOR患者卵巢儲備功能和妊娠結(jié)局方面發(fā)揮著巨大的作用[16]。DHEA主要由腎上腺網(wǎng)狀帶合成，廣泛分布于組織器官及循環(huán)系統(tǒng)。DHEA由腎上腺及卵巢合成并分泌，具有弱雄激素作用，女性15～19歲時其血漿含量達(dá)到高峰，后隨年齡增長血漿含量不斷降低。外國學(xué)者認(rèn)為各年齡階段DOR患者均處于雄激素缺乏狀態(tài)，因此外源性補充DHEA可改善DOR IVF-ET患者妊娠結(jié)局[17]。筆者分析其作用機制為：①DHEA為合成類固醇激素的必需底物：卵泡生長需要雄烯二酮、E2等類固醇激素，而DHEA正是合成上述激素的必需底物；②影響卵泡生長：DHEA還可通過增加胞內(nèi)雄激素水平，與FSH協(xié)同促進(jìn)卵泡生長；③改善卵泡液環(huán)境：DHEA為腎上腺雄激素，可通過雄激素受體介導(dǎo)作用改善卵泡液環(huán)境；④增加血清胰島素樣生長因子濃度：DHEA能增加血清胰島素樣生長因子濃度，進(jìn)而促進(jìn)卵泡雄激素、雌激素的產(chǎn)生，增加竇前和竇卵泡的數(shù)量[18]。但目前尚無足夠有力證據(jù)支持DHEA預(yù)處理有助于DOR IVF-ET患者的妊娠結(jié)局。

本研究結(jié)果顯示，觀察組尿促卵泡素用藥量少于對照組，尿促卵泡素用藥時間短于對照組，HCG注射日內(nèi)膜厚度大于對照組；觀察組治療后獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均多于對照組；觀察組種植率及臨床妊娠率均高于對照組。提示DHEA預(yù)處理聯(lián)合GH可增強DOR IVF-ET患者的卵巢反應(yīng)性，顯著減少促排卵所需的尿促卵泡素總劑量、縮短尿促卵泡素用藥時間及增加HCG注射日內(nèi)膜厚度，并有效促進(jìn)卵泡生長發(fā)育，改善患者妊娠結(jié)局。DOR患者基礎(chǔ)FSH、E2水平升高，AMH、P水平降低，均為反映卵巢儲備功能的常用臨床指標(biāo)[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組FSH、E2較治療前降低，AMH、P較治療前升高，且觀察組FSH、E2降低，以及AMH、P升高程度均大于對照組。提示DHEA預(yù)處理聯(lián)合GH可極大改善DOR IVF-ET患者的卵巢儲備功能。筆者分析產(chǎn)生上述結(jié)果的原因在于DHEA預(yù)處理聯(lián)合GH可通過雄激素受體或其他非經(jīng)典途徑影響卵泡生長發(fā)育，促進(jìn)雌激素合成，提高顆粒細(xì)胞FSH受體表達(dá)，提高卵巢內(nèi)胰島素樣生長因子-1水平等多重機制調(diào)節(jié)卵泡募集與生長發(fā)育，進(jìn)而改善卵巢儲備功能及IVF-ET臨床結(jié)局[20]。此外，治療期間2組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，觀察組部分出現(xiàn)輕微關(guān)節(jié)疼痛、輕微胃脹滿、多毛、痤瘡、聲音變粗及性欲增強，未經(jīng)特殊處理，停藥后癥狀自然消失。說明DHEA預(yù)處理聯(lián)合GH治療的安全性高。

綜上所述，DHEA預(yù)處理聯(lián)合GH可增強DOR IVF-ET患者卵巢反應(yīng)性，減少IVF-ET治療期間尿促卵泡素用藥量及縮短用藥時間，提高卵巢儲備功能，改善患者妊娠結(jié)局。