床旁超聲在胸外傷患者液體管理中的應用

卞曉華，夏 為，耿云倩，秦延軍

胸外傷是由交通事故、高處墜落、銳器傷等多種暴力因素造成的一種常見疾病。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展及社會多元化，嚴重胸部創(chuàng)傷的發(fā)生率逐年增加，成為創(chuàng)傷死亡的主要原因。胸部外傷常導致肺挫傷，引起肺實質(zhì)和肺間質(zhì)水腫，挫傷肺組織的通氣和換氣功能障礙，出現(xiàn)呼吸困難及頑固性低氧血癥，在傷后12～24 h發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征[1]。最近研究發(fā)現(xiàn)，急性呼吸窘迫綜合征患者液體正平衡會導致肺水腫加重，機械通氣時間延長，病死率升高[2]；液體負平衡可縮短患者機械通氣時間，減低醫(yī)院病死率[3]。此外，胸部外傷致肺挫傷患者常伴肋骨骨折或其他部位的多發(fā)傷，通常會存在低血容量性休克，需補液治療；過多的限制液體?？梢鹧h(huán)血容量不足，導致心輸出量降低，引起全身組織器官灌注不足，如腎臟灌注不足，發(fā)生急性腎功能衰竭，最終導致多器官功能障礙綜合征[4]。故這類患者常存在補液與限制補液之間的矛盾，因此液體管理對治療至關重要。目前尚無精確評估患者血容量情況以及補液的有效手段。本研究選取嚴重胸外傷致肺挫傷患者進行研究，探討脈搏指示連續(xù)心排血量(PICCO)檢測技術進行血管外肺水(EVLW)監(jiān)測及床旁超聲監(jiān)測對嚴重肺挫傷治療的意義，研究針對?？铺攸c的肺挫傷評價、監(jiān)護、液體管理策略，并探討床旁超聲在其液體管理中的價值[5]。

1 資料與方法

1.1研究資料 篩選2016—2018年河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室收治的60例嚴重胸外傷致肺挫傷患者。肺挫傷患者的診斷標準參照2012年美國胸科協(xié)會國際會議通過的柏林定義標準[5]。①納入標準：胸部外傷史，患側呼吸音低，早期即有呼吸困難>30次/分，血氣胸處理妥善后呼吸功能沒有改善，動脈血氣分析提示有低氧血癥：氧分壓(PO2)≤60 mmHg或二氧化碳分壓(PCO2)≥60 mmHg，X線胸片或CT提示有大片實質(zhì)陰影，應考慮為肺挫傷；急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分≥16分。②排除標準：年齡<18歲或>75歲；入急診重癥監(jiān)護室不足48 h死亡或轉(zhuǎn)出者；妊娠及哺乳期婦女；存在嚴重神經(jīng)系統(tǒng)損傷者；原發(fā)心腎功能不全者。

1.2方法 入選患者傷后入住急診重癥監(jiān)護室12 h內(nèi)行中心靜脈置管術、股動脈置管術、橈動脈置管術，給予初始器官損傷分級(OIS)，并分別在治療12 h、3 d、7 d進行EVLW的定量測定及相關血流動力學監(jiān)測，同時進行APACHEⅡ評分，記錄呼吸機指標，測定動脈血氣分析，評價呼吸狀況。治療過程中的液體嚴格限制晶體入量，保持負平衡。并記錄液體出入量的具體數(shù)值。

1.3觀察指標 ①一般指標：平均動脈壓(MAP)、APACHEⅡ評分、OIS分級。②血氣分析(雷度ABL 80)：PO2、PCO2、氧合指數(shù)(PO2/FiO2)、血乳酸(Lac)。③飛利浦MP50監(jiān)測儀進行PICCO監(jiān)測：心指數(shù)(CI)、EVLW、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)。④血流動力學指標：中心靜脈壓(CVP)、全身血管阻力(SVR)、全身血管阻力指數(shù)(SVRI)。⑤治療12 h、3 d、7 d進行床旁超聲(邁瑞M9)檢查，測量下腔靜脈呼氣末和吸氣末的最大徑(IVCmax)、最小徑(IVCmin)，并計算下腔靜脈塌陷指數(shù)(IVC-CI)=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax×100%。同時觀察上述指標與EVLWI的關系。

2 結果

2.1一般情況 本研究共納入60例嚴重胸部外傷致肺挫傷患者，男女比例為4∶1，年齡(46.17±10.25)歲，入住急診重癥監(jiān)護室12 h時的APACHEⅡ評分為(20.18±3.27)分。具體OIS分級情況見表1。

表1 60例嚴重胸部外傷致肺挫傷患者的OIS分級情況(例)

2.2不同治療時間各監(jiān)測指標變化 治療3和7 d時，APACHEⅡ評分、Lac較治療12 h時明顯降低，PO2/FiO2、IVC-CI較治療12 h時明顯升高，且治療7 d時升高或降低幅度均大于治療3 d時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療7 d時，EVLWI較治療12 h時顯著降低，SVRI較治療3 d時顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而CVP、MAP、CI在不同治療時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 60例嚴重胸部外傷致肺挫傷患者不同治療時間各監(jiān)測指標變化

2.3相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，EVLWI與APACHEⅡ評分、Lac呈顯著正相關(r=0.827、0.679，P均<0.05)，與PO2/FiO2、IVC-CI呈顯著負相關(r=-0.664、-0.758，P均<0.05)。見圖1。CI、CVP、MAP、SVRI與EVLWI無明顯相關性(P>0.05)。

圖1 EVLWI與APACHEⅡ評分、Lac、PO2/FiO2、IVC-CI的相關性分析

EVLWI為血管外肺水指數(shù)，APACHEⅡ為急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ，PO2/FiO2為氧合指數(shù)，Lac為血乳酸， IVC-CI為下腔靜脈塌陷指數(shù)

3 討論

液體治療是通過快速補充液體，達到糾正血容量相對或絕對不足的目的，保證正常的心輸出量和器官血流灌注，而保護臟器功能[6-8]。液體治療是一種治療胸外傷患者的重要方式，但也存在較多爭議，由于不合理的液體輸入，達到正平衡的液體治療會對患者造成更大的損傷，增大胸外傷患者的治療難度；只有保持負平衡，才能起到更佳的治療效果，有效降低患者機械通氣時間，減低醫(yī)院病死率，從而提高胸外傷患者的出院率和治愈率。因此，保持液體治療的負平衡在胸外傷患者的治療中至關重要。

液體治療正平衡即為輸入液體量超過排出量。胸外傷等危重患者液體治療正平衡增加的間質(zhì)液體量可為增加血容量的50倍，大量液體流向間質(zhì)液，增加周圍組織水腫，并未增加心肺負荷[9]。發(fā)生心肺功能不全主要是嚴重失水后低血流灌注復蘇不及時或不足導致組織缺氧的后果。有研究表明，只要心肺功能在正常范圍內(nèi)，足量、及時、有效的復蘇不會發(fā)生心力衰竭、肺水腫等癥狀[10]。還有研究表明，術后36～72 h或原發(fā)病得到有效控制后，毛細血管通透性恢復正常，過多的細胞外液重吸收進入循環(huán)，表現(xiàn)為高排尿和水腫消退[11]。此時，輸入液體量小于排出量，即為液體治療中的負平衡。若72 h后，液體治療的負平衡仍未轉(zhuǎn)為正平衡，并發(fā)癥的發(fā)生則不可避免[12]。

EVLWI升高是早期急性肺損傷的標志，可在臨床上用于鑒別是否有急性肺損傷[13]。EVLW指的是分布于肺血管外的液體，包括細胞內(nèi)水和細胞外水，由肺毛細血管濾出，肺血管重吸收，或胸膜滲出，或通過氣道分泌排出。其主要產(chǎn)生于呼吸性細支氣管、肺泡上皮及相連的肺泡。EVLW是唯一可以在床旁定量監(jiān)測肺部狀態(tài)和肺通透性損傷情況的參數(shù)，特別是由肺血管通透性增加引起的肺水腫[14]。EVLW可以早期靈敏地對肺水腫的程度進行動態(tài)檢測，及時指導液體治療，使其達到負平衡，從而改善患者的預后。借助熱稀釋原理的PICCO檢測技術是在臨床上檢測EVLW的金標準，但其屬于有創(chuàng)檢查，操作較為繁瑣，檢查成本也較高[15-18]。因此，本文通過PICCO檢測血流動力學情況計算出EVLWI，并應用床旁超聲來間接計算出IVC-CI，進而觀察二者之間的關系。

本研究結果提示，嚴重胸外傷致肺挫傷患者早期APACHEⅡ評分、Lac、EVLWI等指標呈較高水平，PO2/FiO2呈較低水平，說明患者早期便出現(xiàn)肺水腫，存在肺通氣與肺換氣障礙，組織缺氧、Lac堆積、影響循環(huán)灌注，病情嚴重。經(jīng)治療后，患者的APACHEⅡ評分、Lac、EVLWI等指標明顯降低，PO2/FiO2明顯升高，表明患者肺水腫減輕，氧合改善，病情得以控制。Pearson相關分析顯示，EVLWI與APACHEⅡ評分、Lac、PO2/FiO2均存在顯著相關性，可見嚴重胸外傷致肺挫傷患者的病情嚴重程度與EVLWI相關。嚴重胸外傷致肺挫傷患者早期CI、MAP較高，考慮與創(chuàng)傷后應激相關，隨著病情的恢復逐漸趨于正常值。SVRI于治療3 d時顯著下降，治療7 d時逐漸恢復，考慮與創(chuàng)傷后發(fā)生炎癥反應造成血管擴張有關，因觀察時間間隔較長，有待進一步研究。

因床旁超聲是安全有效的無創(chuàng)檢查，可以及時有效地測量出下腔靜脈呼氣末和吸氣末的IVCmax和IVCmin，進而有效計算出IVC-CI[19-20]。另外，床旁彩超對嚴重胸外傷致肺挫傷患者具備以下臨床優(yōu)勢：①檢查范圍廣；②能夠縮短患者的檢查時間；③在床邊即可進行，減少了由搬運引起的患者病情惡化；④檢查過程中能與臨床醫(yī)師即時溝通患者病情，使床旁超聲探查更具有側重點和針對性；⑤具有無創(chuàng)、機動性、可重復的特點；⑥床旁超聲對操作者的要求較低，可更好地進行普及。本研究結果顯示，治療7 d時，IVC-CI較前明顯升高，且床旁超聲所得出的IVC-CI與EVLWI存在顯著的相關性，故床旁超聲可替代PICCO對嚴重胸外傷致肺挫傷患者進行監(jiān)測。

本研究具有如下創(chuàng)新性，具體包括：①APACHEⅡ評分與EVLWI的相關性分析顯示,定量EVLW監(jiān)測的實用性；②探討EVLWI與動脈血氣分析各項指標的意義及相關性分析；③探討EVLWI與液體的管理對氧合狀況的影響及相關性分析，為肺挫傷患者在呼吸功能及肺外器官灌注維護過程中液體復蘇的治療提供依據(jù)。由于納入試驗的患者例數(shù)較少，仍需擴大樣本進一步驗證本研究結果。由于相關指標計算較為復雜，應進一步完善相關軟件設施，使床旁超聲檢查可以盡快應用于臨床監(jiān)測，并作為監(jiān)測EVLW指標的一項新技術[21]。

綜上所述，相對于傳統(tǒng)的液體管理方法，超聲指導方法更有利于胸外傷患者限制性液體管理策略的實施，有望替代PICCO對EVLW進行監(jiān)測，從而更好地指導胸外傷患者的治療。如床旁超聲檢查可應用于臨床，其低成本、簡單無創(chuàng)、迅速的優(yōu)勢會進一步幫助臨床醫(yī)師針對胸外傷患者的液體治療。亦可以縮短有創(chuàng)通氣時間，減少重癥監(jiān)護室住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療成本[22]。