常規(guī)霧化濕化聯(lián)合氣道廓清技術(shù)在卒中相關(guān)性肺炎中的療效觀察

陳慶亮 康斌輝 王小燕 謝玉英 葉志方 謝靜霞 王耀興

【摘要】 目的 觀察常規(guī)霧化濕化聯(lián)合氣道廓清技術(shù)在卒中相關(guān)性肺炎中的臨床療效。方法 40例腦卒中后卒中相關(guān)性肺炎患者， 采用數(shù)字隨機(jī)分配法分為試驗組和對照組， 各20例。對照組采用常規(guī)霧化濕化， 試驗組采用常規(guī)霧化濕化聯(lián)合氣道廓清技術(shù)。對比兩組患者干預(yù)前， 干預(yù)7 d后， 干預(yù)14 d后的咳痰情況、呼吸困難情況。結(jié)果 干預(yù)前， 兩組咳痰情況評分對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)7、14 d后， 兩組咳痰情況評分均低于本組干預(yù)前;干預(yù)14 d后， 兩組咳痰情況評分均低于本組干預(yù)7 d后;且試驗組干預(yù)7、14 d后的咳痰情況評分（2.06±0.27）、（1.05±0.12）分均低于對照組的（2.75±0.48）、（2.14±0.31）分， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。干預(yù)前， 兩組改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表（mMRC）評分對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)7、14 d后， 兩組mMRC評分均低于本組干預(yù)前;干預(yù)14 d后， 兩組mMRC評分均低于本組干預(yù)7 d后;且試驗組干預(yù)7、14 d后的mMRC評分（2.15±0.35）、（0.74±0.19）分均低于對照組的（2.43±0.49）、（2.15±0.32）分， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。結(jié)論 常規(guī)霧化濕化聯(lián)合氣道廓清技術(shù)能更有效的排除腦卒中患者卒中相關(guān)性肺炎中肺部的痰液， 減輕患者卒中相關(guān)性肺炎感染的臨床癥狀， 提高患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中;霧化吸入;氣道廓清技術(shù);卒中相關(guān)性肺炎;呼吸困難

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.27.020

腦卒中已成為我國居民的第一位致殘和致死原因， 卒中相關(guān)性肺炎 （SAP）是指原無肺部感染的腦卒中罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥[1]， 如卒中后腦損傷所致的免疫功能下降， 吞咽功能障礙所致的誤吸性肺炎均屬于相關(guān)性肺炎的范疇， 是常見的并發(fā)癥之一， 卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中患者死亡的高危因素， 也是影響卒中后肢體運(yùn)動功能恢復(fù)， 延遲患者住院天數(shù)的高危因素， 本文就常規(guī)霧化濕化聯(lián)合氣道廓清技術(shù)在卒中相關(guān)性肺炎中的臨床療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2019年1～10月在本科住院治療的腦卒中后卒中相關(guān)性肺炎患者40例， 按照數(shù)字隨機(jī)分配法將患者分為試驗組及對照組， 各20例。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國腦血管病防治指

南》[2];②參照《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》中卒中相關(guān)性肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];③生命體征平穩(wěn)， 無認(rèn)知功能障礙者;④簽署《康復(fù)知情同意書》者。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在人工氣道的患者;②伴有胸廓畸形、間質(zhì)性肺纖維化、嚴(yán)重心律失常的患者;③病

情不穩(wěn)定者;④肺部腫瘤或肺結(jié)核、肺水腫等造成與卒中相關(guān)性肺炎臨床表現(xiàn)相近的非感染性肺間質(zhì)疾病。

1. 3 方法 兩組患者在入組后均由同組醫(yī)生管床及康復(fù)治療師治療。對照組采用常規(guī)霧化濕化治療， 試驗組采用常規(guī)霧化濕化聯(lián)合氣道廓清技術(shù)進(jìn)行治療， 具體如下。

1. 3. 1 霧化濕化方法 兩組患者選用的霧化器均為愷得醫(yī)材科技股份有限公司生產(chǎn)的面罩式噴霧瓶組-大人， 型號M-0701， 給予0.45%氯化鈉液， 濕化液霧化不添加任何藥物， 進(jìn)行持續(xù)霧化治療， 患者采用端坐位或床頭搖高>45°坐位， 囑患者盡自身能力進(jìn)行深呼吸。保持中流量為3～6 L/min， 2次/d， 20 min/次， 9：00 a.m.、

15：00? p.m.各1次。

1. 3. 2 氣道廓清技術(shù) 氣道廓清技術(shù)[4]包括主動循環(huán)呼吸技術(shù)、叩擊、體位引流和咳嗽訓(xùn)練。①霧化時指導(dǎo)患者進(jìn)行主動循環(huán)呼吸技術(shù)。主動循環(huán)呼吸技術(shù)是呼吸控制、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動和用力呼氣技術(shù)交替進(jìn)行的過程[5]， 治療師囑患者采取床邊坐位， 放松患者上胸部和肩部， 保持平靜呼吸。維持后進(jìn)行胸廓擴(kuò)張運(yùn)動， 深吸氣， 盡量提高膈肌參與度， 2～3次后進(jìn)行用力呼氣， 深呼吸后維持聲門打開， 腹部收緊， 快速地進(jìn)行2～3個快的呵氣動作， 為完成一組動作?？裳h(huán)5～10次。②體

位引流：根據(jù)聽診得知患者痰液聚集部位， 進(jìn)行不同肺段體位引流， 左側(cè)肺上葉中內(nèi)段可以采用右側(cè)側(cè)臥位體位引流， 左側(cè)肺下葉基底段采用右側(cè)側(cè)臥位頭低腳高位體位引流， 右側(cè)肺部體位引流呈相反。③叩擊：予側(cè)臥位下， 進(jìn)行胸部叩擊， 叩擊的順序依次為由外往內(nèi)， 由下往上， 3～5次/d， 5～6 min/次， 100～180下/min。④咳嗽訓(xùn)練：囑患者深吸氣， 吸氣后關(guān)閉聲門（患者屏氣）3～

5 s， 然后身體前傾， 收縮腹肌并按壓上腹部， 提高胸內(nèi)壓和腹內(nèi)壓， 用力咳嗽， 將痰液排出， 可重復(fù)3～5次。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分別在干預(yù)前、干預(yù)7 d后、干預(yù)14 d后， 對兩組患者的同一指標(biāo)， 由同一名康復(fù)治療師在不知情的情況下完成評定工作。指標(biāo)：①咳痰情況：采用4分咳痰情況評分法：共4分， 1分：有功能， 可清除痰液;2分：中度失能， 嘗試多次才能清除痰液;3分：重度失能， 用較大力氣也難以將痰液咳出;4分：無功能， 無法咳嗽。② 呼吸困難：采用mMRC量表進(jìn)行評定， 0～4級分別對應(yīng)0、1、2、3、4分， 其中分?jǐn)?shù)越高表明呼吸困難程度越嚴(yán)重。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者干預(yù)前后的咳痰情況對比 干預(yù)前， 兩組咳痰情況評分對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)7、14 d后， 兩組咳痰情況評分均低于本組干預(yù)前;干預(yù)14 d后， 兩組咳痰情況評分均低于本組干預(yù)7 d后;且試驗組干預(yù)7、14 d后的咳痰情況評分均低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者干預(yù)前后的mMRC評分對比 干預(yù)前， 兩組mMRC評分對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)7、14 d后， 兩組mMRC評分均低于本組干預(yù)前;干預(yù)14 d后， 兩組mMRC評分均低于本組干預(yù)7 d后;且試驗組干預(yù)7、14 d后的mMRC評分均低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。見表2。

3 討論

卒中相關(guān)性肺炎[6]是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一， 具有高發(fā)病率、高死亡率的特點， 發(fā)病率>10%， 腦卒后誘發(fā)卒中相關(guān)性肺炎的機(jī)制有很多， 有部分研究認(rèn)為腦卒中后可誘導(dǎo)免疫抑制， 使得白細(xì)胞介素β1、腫瘤壞死因子α以及白細(xì)胞介素6水平下降， 降低患者免疫能力， 繼發(fā)肺部感染[7];也有研究表明腦卒后持續(xù)性交感神經(jīng)興奮易降低局部呼吸道的免疫和清潔能力， 引起肺水腫、低氧等情況出現(xiàn);腦卒中后可常見并發(fā)吞咽功能障礙， 保護(hù)性反射機(jī)制下降， 食管下括約肌功能敏感度降低、以致呼吸運(yùn)動與吞咽運(yùn)動的協(xié)調(diào)性下降、咳嗽反射減弱及吞咽損害， 均可成為誘發(fā)肺炎的原因[8]， 作者進(jìn)行相關(guān)查閱后， 對病因機(jī)制進(jìn)行干預(yù)性治療， 探求改善卒中相關(guān)性肺炎的方法。

生理狀態(tài)正常情況下， 呼吸道黏膜組織會分泌少量黏液以保持呼吸道處于一個濕潤狀態(tài)[9]， 但在發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎后， 呼吸道黏膜組織的分泌功能出現(xiàn)明顯改變， 痰液明顯增多、粘稠度增加， 肺纖毛功能減低， 影響氣道分泌物產(chǎn)生和黏液流變學(xué)（粘彈性）以及咳嗽反射， 分泌物在氣道聚集和滯留， 為細(xì)菌定植感染提供了機(jī)會， 激發(fā)炎癥反應(yīng)。因此盡快將分泌物清除對減少卒中相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。

本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)前， 兩組咳痰情況評分對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)7、14 d后， 兩組咳痰情況評分均低于本組干預(yù)前;干預(yù)14 d后， 兩組咳痰情況評分均低于本組干預(yù)7 d后;且試驗組干預(yù)7、14 d后的咳痰情況評分（2.06±0.27）、（1.05±

0.12）分均低于對照組的（2.75±0.48）、（2.14±0.31）分， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。干預(yù)前， 兩組mMRC評分對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)7、14 d

后， 兩組mMRC評分均低于本組干預(yù)前;干預(yù)14 d后， 兩組mMRC評分均低于本組干預(yù)7 d后;且試驗組干預(yù)7、14 d后的mMRC評分（2.15±0.35）、（0.74±

0.19）分均低于對照組的（2.43±0.49）、（2.15±0.32）分， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。表明常規(guī)霧化濕化聯(lián)合氣道廓清技術(shù)可明顯改善卒中相關(guān)性肺炎患者的痰液排出， 改善炎癥情況， 提高運(yùn)動耐力。聯(lián)合治療后， 加強(qiáng)了纖毛的清除功能， 促進(jìn)遠(yuǎn)端氣道分泌物的清除， 防止阻塞， 輔助將分泌物移到中央氣道， 提高排痰效率， 減輕卒中相關(guān)性肺炎的感染程度， 提高肺通氣和肺換氣。常規(guī)的濕化和霧化治療采用0.45%氯化鈉低滲溶液， 水分蒸發(fā)后， 留在呼吸道內(nèi)的水分滲透壓符合生理機(jī)制[10]， 氣道持續(xù)濕化后， 能較少地引起刺激性咳嗽， 保持了呼吸道纖毛運(yùn)動活躍;在霧化后進(jìn)行手法胸部叩擊主要是通過一個從胸部到肺的能量波的傳送， 使得末梢支氣管內(nèi)分泌物松動;而有效咳嗽訓(xùn)練能維持一定的氣道正壓， 預(yù)防氣道塌陷， 形成爆破音， 促進(jìn)痰液快速有力的咳出;氣道廓清技術(shù)能有效進(jìn)行呼吸控制， 改變氣道流速， 將末梢支氣管分泌物聚移到中央氣道， 通過咳嗽訓(xùn)練， 有效地咳出體外。同時增加末梢肺泡組織間的氣體交換， 增強(qiáng)肺的通氣功能及換氣功能， 提高肺部通氣血流灌溉比和肺容量， 緩解呼吸困難， 有利于患者運(yùn)動功能的恢復(fù)， 加速患者康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述， 霧化濕化聯(lián)合氣道廓清技術(shù)對卒中相關(guān)性肺炎的治療具有明顯效果， 可進(jìn)行臨床應(yīng)用， 但由于樣本數(shù)較少， 多組常規(guī)康復(fù)治療介入影響， 需進(jìn)行進(jìn)一步參照對比研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 王會. 急性腦梗死患者卒中相關(guān)性肺炎的危險因素. 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志， 2014， 27（4）：300-302.

[2] 衛(wèi)生部疾病控制司， 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會. 中國腦血管病防治指南（節(jié)選）. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志， 2006， 6（3）：210.

[3] 卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識組. 卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識. 中華內(nèi)科雜志， 2010， 49（12）：1075-1078.

[4] Frownfelter D， Dean E著， 郭琪， 曹鵬宇， 喻鵬銘， 譯. 心血管系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)物理治療證據(jù)到實踐. 北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社， 2017：288-312.

[5] 張鳴生. 呼吸康復(fù). 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2019：134-144.

[6] 徐科亮. 神經(jīng)內(nèi)科ICU卒中相關(guān)性肺炎病原菌分布及耐藥性分析. 安徽醫(yī)科大學(xué)， 2018.

[7] 王勤鷹， 詹青. 卒中相關(guān)性肺炎研究進(jìn)展. 神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志， 2016， 12（1）：29-35.

[8] Zhao H， Lin G， Shi M， et al. The mechanism of neurogenic pulmonary edema in epilepsy. Journal of Physiological Sciences， 2014， 64（1）：65-72.

[9] 麥翠芳. 高滲鹽水霧化吸入聯(lián)合氣道廓清技術(shù)在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者排痰管理中的應(yīng)用. 中國臨床護(hù)理， 2018， 10（3）：203-206.

[10] 劉雪喻. 二種不同濃度氯化鈉液用于氣道濕化的效果比較. 護(hù)理研究， 2005， 19（3A）：421.

[收稿日期：2020-04-20]