我國衛(wèi)生總費(fèi)用的國際比較與績效研究

衛(wèi)生總費(fèi)用與國民平均預(yù)期壽命體現(xiàn)了國家健康投入產(chǎn)出宏觀績效，是衡量人類發(fā)展指數(shù)和國家競爭力的重要指標(biāo)之一。中觀績效指財(cái)政預(yù)算和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付對(duì)衛(wèi)生醫(yī)護(hù)資源配置的引導(dǎo)性和實(shí)際結(jié)果，微觀績效指醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)提質(zhì)控費(fèi)的運(yùn)營績效。經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）大數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，我國衛(wèi)生總費(fèi)用基本達(dá)標(biāo)且投入產(chǎn)出的宏觀績效高于西方國家，但存在負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)和支出分布不均衡，以及個(gè)人支付占比和醫(yī)院消耗資源占比超標(biāo)等問題?！笆奈濉币?guī)劃期間，建議衛(wèi)生總費(fèi)用按照GDP占比0.1%的速度增加（2035年以前達(dá)到8%）的標(biāo)準(zhǔn)建立績效目標(biāo)，通過精細(xì)化管理和績效評(píng)估結(jié)構(gòu)調(diào)整、提高衛(wèi)生費(fèi)用的中觀績效（醫(yī)?；饝?zhàn)略購買）和微觀績效（醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)控費(fèi)），實(shí)現(xiàn)財(cái)政支出、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出與醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展，全科、?？坪蛯＜艺堑馁Y源配置。

衛(wèi)生總費(fèi)用與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)相關(guān)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織和《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的定義，衛(wèi)生醫(yī)療總費(fèi)用是以貨幣形式作為綜合計(jì)量手段，全面反映一個(gè)國家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)（通常指一年），全社會(huì)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上所消耗的資金總額。運(yùn)用老齡社會(huì)發(fā)展時(shí)間表分析OECD國家的大數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)（見表1），衛(wèi)生總費(fèi)用是否合理取決于三個(gè)因素：經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)和國民平均預(yù)期壽命。

我國正在接近深度老齡社會(huì)，人均GDP達(dá)到1萬美元，國民平均預(yù)期壽命77.4歲，高于OECD主要國家同期的平均值（75歲）。2019年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)到6.5萬億元，占GDP的比重為6.6%，在合理期間內(nèi)，預(yù)計(jì)到2030年接近超級(jí)老齡社會(huì)時(shí)，衛(wèi)生總費(fèi)用將達(dá)到8%。綜上所述，我國衛(wèi)生總費(fèi)用的投入和產(chǎn)出績效較高。“十四五”規(guī)劃醫(yī)改的主要任務(wù)不是大幅增加衛(wèi)生總費(fèi)用，而是要全面提高衛(wèi)生總費(fèi)用的使用效率。

衛(wèi)生總費(fèi)用的政府、社會(huì)和個(gè)人負(fù)擔(dān)分布待完善

衛(wèi)生總費(fèi)用負(fù)擔(dān)指政府預(yù)算支出、社會(huì)互濟(jì)支出和個(gè)人支出的分布，世界衛(wèi)生組織的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為政府預(yù)算占30%、社會(huì)互濟(jì)占50%以上，無論實(shí)施什么模式，大多數(shù)國家都將個(gè)人支出占比控制在20%以下。2016年OECD國家個(gè)人衛(wèi)生支出占比數(shù)據(jù)顯示（見表2），英國為15.11%、德國為1.43%、美國為11.08%。

表2 2016年OECD國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展與衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)

近年來我國個(gè)人衛(wèi)生支出占比逐年下降，2019年我國個(gè)人衛(wèi)生支出占比為28.6%。如果考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人口老齡化等因素將其定位在25%，還有3.6%的降低空間。目前我國衛(wèi)生總費(fèi)用的分布情況如下：一是政府衛(wèi)生總費(fèi)用的顯性支出占比26.7%，低于30%的預(yù)期目標(biāo)，但居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出中的大部分為政府供款（屬于補(bǔ)人頭政策），且需要繼續(xù)提高居民的參保補(bǔ)貼，顯性支出占比難以提高。二是全國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)平均費(fèi)率為工資總額的9%，與實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的56個(gè)國家（2016年）的繳費(fèi)（含生育保險(xiǎn)）數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性研究（見表3），我國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率屬于中等偏高位置。

2016年各項(xiàng)數(shù)據(jù)與醫(yī)保費(fèi)率的相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示（見表4）：一是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率和65歲及以上人口占比在5%水平上顯著（0.0322＜5%），兩者的相關(guān)系數(shù)為0.2866，表明兩者顯著正相關(guān)關(guān)系，即65歲及以上人口占比越高，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率越高。二是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率和總體預(yù)期壽命在1%水平上顯著（0.0099＜1%），兩者的相關(guān)系數(shù)為0.3421，表明兩者顯著正相關(guān)，即總體預(yù)期壽命越高，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率越高。并且其相關(guān)系數(shù)大于65歲及以上人口占比（0.3421＞0.2866），說明總體預(yù)期壽命同醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率的關(guān)聯(lián)程度更高。三是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率和人均GDP并不顯著關(guān)聯(lián)（0.1469＞10%）。

選取與我國人口老齡化程度、健康水平最相似（具體指標(biāo)包括：65歲及以上人口占比、男女預(yù)期壽命）的國家進(jìn)行聚類分析后發(fā)現(xiàn)，我國同阿爾及利亞、哥倫比亞、薩爾瓦多、多米尼加、厄瓜多爾、秘魯、巴拿馬、突尼斯、尼加拉瓜、佛得角、洪都拉斯、危地馬拉、埃及、泰國、越南、土耳其、摩洛哥、墨西哥和約旦19個(gè)國家的數(shù)值最為相似，而這19個(gè)國家的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率均值為工資的8.72%。相對(duì)而言，2019年我國職工基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)總費(fèi)率為8.86%，處于合理區(qū)間。在當(dāng)前為促進(jìn)企業(yè)發(fā)展推出了多項(xiàng)減稅降費(fèi)政策的大背景下，我國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)已無增長空間（不排除工資基數(shù)增長）?？梢?，降低個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出占比的空間在于大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。

衛(wèi)生醫(yī)護(hù)資源配置結(jié)構(gòu)需要繼續(xù)改善

OECD主要國家大數(shù)據(jù)均值顯示（見表4），進(jìn)入社區(qū)的疾病預(yù)防、康復(fù)和護(hù)理占衛(wèi)生總費(fèi)用60%左右，醫(yī)療僅占30%左右，醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)正三角型布局。國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，醫(yī)院機(jī)構(gòu)床位數(shù)占比78.0%、基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比18.5%；衛(wèi)生人員醫(yī)院占比60.2%、基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比32.3%；診療人次醫(yī)院占比44.0%、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比52%，分級(jí)診療初見成效。由于缺乏基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，除東莞市和深圳市，各個(gè)地區(qū)均未建立社區(qū)醫(yī)療統(tǒng)籌基金，職工和居民的醫(yī)?；鹬饕糜诰C合醫(yī)院的住院，少部分用于慢特病門診；大部分統(tǒng)籌地區(qū)未建立專門的醫(yī)療康復(fù)和臨終醫(yī)院支付項(xiàng)目，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出呈現(xiàn)倒三角型的結(jié)構(gòu)，與分級(jí)診療和分類醫(yī)護(hù)的發(fā)展目標(biāo)不相匹配。

表3 2016年全球56個(gè)國家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)

表4 OECD主要國家經(jīng)濟(jì)水平、人口結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生費(fèi)用的資源配置

當(dāng)前，我國醫(yī)療和醫(yī)保改革與發(fā)展進(jìn)入深水區(qū)。今年3月黨中央、國務(wù)院發(fā)布的《深化醫(yī)療保障制度改革意見》（簡稱“意見”）提出“籌資、待遇、支付、監(jiān)督”四個(gè)機(jī)制和“醫(yī)藥供給側(cè)改革與醫(yī)保公共服務(wù)體系下沉”兩個(gè)支撐的重大政策措施，要求發(fā)揮醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略型購買作用，堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率且能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。根據(jù)《意見》和國家醫(yī)保局的部署，建議堅(jiān)持政府主導(dǎo)、統(tǒng)一規(guī)劃、政策聯(lián)動(dòng)、整體推進(jìn)，以人為本、以健康為中心，公平與效率相結(jié)合，基于“可及、安全、可支付”價(jià)值鏈制定績效目標(biāo)、進(jìn)行資源配置與績效考核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)藥和衛(wèi)生高質(zhì)量的協(xié)同發(fā)展，強(qiáng)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（含公衛(wèi)醫(yī)師）、補(bǔ)足社區(qū)醫(yī)療短板（含公共衛(wèi)生服務(wù)科）、做強(qiáng)地區(qū)中心醫(yī)院（含公共衛(wèi)生服務(wù)部）和疾控中心（含城市應(yīng)急系統(tǒng)）；合理布局跨地區(qū)的醫(yī)學(xué)中心，提高國家衛(wèi)生醫(yī)護(hù)教育、科研水平和臨床創(chuàng)新能力，共同打造衛(wèi)生醫(yī)護(hù)分級(jí)分類的、人財(cái)物資源呈現(xiàn)正三角形結(jié)構(gòu)的衛(wèi)生醫(yī)護(hù)服務(wù)體系。