新醫(yī)改背景下我國醫(yī)療保險治理模式創(chuàng)新發(fā)展研究

摘要：隨著我國醫(yī)療保險政策的不斷完善和調(diào)整，我國醫(yī)療保障的主體制度也越來越健全。與此同時，新形勢下不斷釋放的醫(yī)療需求以及人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的不斷提高使得我國醫(yī)療保險的發(fā)展面臨許多新問題、新矛盾。在此背景下，我國醫(yī)療保險模式亟待創(chuàng)新。本文針對新醫(yī)改背景下我國醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并在此基礎(chǔ)上提出醫(yī)療保險治理模式創(chuàng)新的具體思路，為持續(xù)深化醫(yī)療保險改革提供理論參考。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;醫(yī)療保險;治理模式

隨著新醫(yī)療體制改革的不斷深入推進(jìn)，醫(yī)療保險改革的進(jìn)程也引起了學(xué)界和實務(wù)領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。從2009年開始，我國在醫(yī)療保險改革方面陸續(xù)開展了一系列有益的探索和嘗試，并且取得了重大的進(jìn)展，但仍存在諸多問題有待進(jìn)一步研究和解決。新形勢下不斷釋放的醫(yī)療需求以及人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的不斷提高使得我國醫(yī)療保險的發(fā)展面臨許多新問題、新矛盾、新挑戰(zhàn)。社會醫(yī)療保險的制度安排決定了醫(yī)療保險的治理應(yīng)該采用社會化的模式。因此，醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)供給之間的關(guān)系應(yīng)該更多的體現(xiàn)購買服務(wù)的主體地位，醫(yī)療保險供給與服務(wù)需求之間應(yīng)該形成平等的社會交易關(guān)系。從目前我國醫(yī)療保險制度的實施現(xiàn)狀來看，我國醫(yī)療服務(wù)供給的治理模式還保留著傳統(tǒng)的計劃經(jīng)濟(jì)色彩，行政化的治理模式很大程度上影響了醫(yī)療保險制度的實施效果。

1新醫(yī)改背景下我國醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀

2009年我國提出了新的醫(yī)療保險制度，自此以后，醫(yī)療保險改革就成為新醫(yī)改的前沿陣地，是我國醫(yī)療體制改革中成效最為顯著的領(lǐng)域。目前，我國多數(shù)地區(qū)都陸續(xù)開展了醫(yī)療保險支付制度改革，在傳統(tǒng)模式下的醫(yī)保總額預(yù)算付費制度下進(jìn)行了改進(jìn)和完善，積極推進(jìn)按病種付費、按人頭付費等創(chuàng)新應(yīng)用，并嘗試按疾病診斷相關(guān)分組付費、按服務(wù)績效付費等總額預(yù)算管理下的多元服務(wù)模式組合，形成了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間健全的談判協(xié)商與風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，有效的遏制了醫(yī)?；鸬臑E用現(xiàn)象，從而達(dá)到了合理控制和規(guī)范使用醫(yī)保費用的目的。在門診就醫(yī)方面，隨著門診診查費政策在全國范圍內(nèi)的推進(jìn)實施，國內(nèi)各個地區(qū)在群眾就醫(yī)過程中取消了掛號費，實行了門診診查費進(jìn)醫(yī)保定額報銷的政策，取得了較好的成效。此外。2016年1月，國務(wù)院頒布出臺了《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，這一文件的頒布實施是基于國家層面對各地區(qū)的新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度進(jìn)行了整合，并陸續(xù)開展了試點推行。農(nóng)村居民醫(yī)療保險和城市居民醫(yī)療保險制度的整合合并，使農(nóng)村居民的醫(yī)療費用報銷比例大大提高，很大程度上緩解了農(nóng)村居民就醫(yī)貴的現(xiàn)實問題。這一制度的實施，是對傳統(tǒng)戶籍制度對醫(yī)保制度統(tǒng)一限制的突破，實現(xiàn)了醫(yī)療保險制度的“同城同待”，在這項政策下，城鄉(xiāng)居民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)都能夠自主選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)獲取醫(yī)療服務(wù)。同時，也有效的推動了農(nóng)村居民的省內(nèi)、省外就醫(yī)的異地結(jié)算，醫(yī)療保險費用結(jié)算流程更加便捷高效，有效的減輕了農(nóng)村居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力。

2新醫(yī)改背景下醫(yī)療保險治理模式創(chuàng)新

國家醫(yī)療保障局的成立，是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進(jìn)程中具有里程碑意義的重大事件，標(biāo)志著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革步人了一個全新的階段。新醫(yī)改背景下醫(yī)療保險治理模式的創(chuàng)新應(yīng)首先明確醫(yī)療保險治理應(yīng)以社會化治理為主，逐漸形成醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險基金之間的服務(wù)購買模式。在這一目標(biāo)指引下，要求醫(yī)療服務(wù)必須采取多元供給、供方競爭的形式，并借助市場手段和談判協(xié)商的方式達(dá)成醫(yī)療服務(wù)交易的結(jié)果。具體到實施操作層面，作為醫(yī)療服務(wù)的主要供給方，公立醫(yī)院應(yīng)采取積極的措施向去行政化方向發(fā)展，按照2009年新醫(yī)改的兩個“分開”指向，積極促成政事分開、管辦分開。目前，多數(shù)地區(qū)在管辦分開的具體改革進(jìn)程中并不徹底，公立醫(yī)院仍然處于醫(yī)療衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，淪為衛(wèi)生行政部門的附屬物，在醫(yī)療服務(wù)供給中處于絕對的壟斷地位和強(qiáng)勢地位。去行政化是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必然要求，同時也是醫(yī)療保險治理模式創(chuàng)新的重要途徑，是不斷提升醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率和我國醫(yī)療公共服務(wù)水平與供給效率的內(nèi)在要求。積極推進(jìn)公立醫(yī)院的去行政化，有利于實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的多元供給和公平競爭。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方的去行政化改革，對于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)來說，首先，要不斷健全和完善醫(yī)保醫(yī)師建設(shè)，時醫(yī)療保險逐漸將協(xié)議定點的對象從醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向執(zhí)業(yè)醫(yī)師，構(gòu)建醫(yī)保與醫(yī)師的定點協(xié)議機(jī)制。這樣能夠提高醫(yī)師在醫(yī)保就醫(yī)過程中的地位，明確醫(yī)師是醫(yī)保服務(wù)的核心。醫(yī)師的社會化是實現(xiàn)醫(yī)療保險的社會化治理的基礎(chǔ)。從可操作性的角度來說，如醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)，能夠顯著促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)的多元供給;其次，醫(yī)保藥師建設(shè)也是加強(qiáng)醫(yī)療保險治理模式創(chuàng)新的必然要求，醫(yī)保藥品是醫(yī)療保險服務(wù)過程中的重要因素。隨著醫(yī)療保險社會化治理的逐步推進(jìn)，醫(yī)保和醫(yī)療藥品供應(yīng)商之間基于談判形成科學(xué)合理的藥品支付標(biāo)準(zhǔn)將成為常態(tài)。而醫(yī)療服務(wù)與藥品供給的相互獨立是實現(xiàn)這一常態(tài)化結(jié)果的重要前提。社會化的醫(yī)療藥品供給體制要求具備一直素質(zhì)高、水平高的醫(yī)保藥師隊伍，因此，不斷健全和完善醫(yī)保藥師制度是新醫(yī)改背景下醫(yī)療保險治理模式改革的創(chuàng)新思路之一。

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作者簡介：趙波（1981，02-），河北遵化人，女，滿族，大學(xué)本科，經(jīng)濟(jì)師，工作單位唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局，研究方向為醫(yī)療保險財務(wù)。