上海市成都市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的比較研究

楊冬瓊

摘? 要：本文基于政策工具的視角分析了上海市、成都市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策工具的使用情況，為科學(xué)使用政策工具提供參考。主要分析2013—2020年兩市政府各部門頒布的政策文獻(xiàn)中政策工具使用的頻率，以及初級(jí)政策工具、次級(jí)政策工具使用的差異。研究結(jié)果表明：兩市政府都更加偏好環(huán)境型政策工具，以供給型政策工具為輔助，而需求型政策工具使用頻率最低;但兩市政策工具都存在使用不均衡，兩級(jí)分化嚴(yán)重問(wèn)題，政策體系仍待完善。

關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策;比較研究;政策工具

一、前言

隨著老齡化加劇，老年人面臨嚴(yán)峻的“失能、空巢、健康”等問(wèn)題。而我國(guó)現(xiàn)行養(yǎng)老模式普遍存在有養(yǎng)無(wú)醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)分離問(wèn)題，不能適應(yīng)老年人健康養(yǎng)老需求。2015年11月，衛(wèi)生計(jì)生委、民政部等九部委聯(lián)合發(fā)布?關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)?，以期通過(guò)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”克服傳統(tǒng)“醫(yī)養(yǎng)分離”式老年服務(wù)供給的弊端。2019年民政部發(fā)文再次強(qiáng)調(diào)大力發(fā)展城市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，依托社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，在街道層面建設(shè)綜合功能的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)?？梢?jiàn)對(duì)“居家”與“醫(yī)養(yǎng)并重”的社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式進(jìn)行研究是政策走向以及現(xiàn)實(shí)所需。

本研究以2013-2020年上海市和成都市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策為樣本，基于政策工具的視角對(duì)兩市的政策發(fā)文進(jìn)行量分析，比較兩市政策工具使用的的差異，為增進(jìn)兩市政府科學(xué)使用政策工具制定政策文件時(shí)提供參考。

二、對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象和數(shù)據(jù)來(lái)源

1、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的概念界定

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定義有不同的提法和界定，本文借鑒全國(guó)人大內(nèi)務(wù)司法委員會(huì)調(diào)研組馬馼等人的定義：醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，是把生活照料和醫(yī)療康復(fù)融為一體的新型養(yǎng)老服務(wù)模式，著力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的結(jié)合、醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的融合。本文借鑒陳振明對(duì)公共政策的定義：國(guó)家（政府）、執(zhí)政黨及其他政治團(tuán)體在特定時(shí)期為實(shí)現(xiàn)一定的社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)和文化目標(biāo)所采取的政治行動(dòng)或所規(guī)定的行為準(zhǔn)則，它是一系列謀略、法令、措施、辦法、方法、條例等的總稱。根據(jù)以上，本文將社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策界定為：國(guó)家（政府）、執(zhí)政黨及其他政治團(tuán)體為了促進(jìn)社區(qū)內(nèi)及周邊的醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的整合，為老年人提供健康管理、疾病治療、康復(fù)護(hù)理、生活照料等專業(yè)化的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的無(wú)縫對(duì)接的一系列謀略、法令、措施、辦法、方法、條例等。

2、研究對(duì)象

本文選取了上海市成都市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策作為研究對(duì)象，重點(diǎn)關(guān)注兩市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文件中使用的政策工具類型。對(duì)兩市政策文件數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述分析，以及對(duì)政策文件使用的政策初級(jí)工具和次級(jí)工具進(jìn)行分析，以期發(fā)現(xiàn)政策工具使用存在的相應(yīng)問(wèn)題。

3、數(shù)據(jù)來(lái)源

本文使用的相關(guān)政策文本主要來(lái)源于法律之星和政府官方網(wǎng)站，其他渠道的文件作為補(bǔ)充，以 “社區(qū)”、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、“養(yǎng)老服務(wù)”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行交叉組合搜索，并按照社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的界定逐一篩選。樣本為2013年9月-2020年1月公開(kāi)發(fā)表的政策文件，共選取成都市政策文本35件，上海市政策文本41件。主要采用了市級(jí)層面發(fā)布的政策文本，即發(fā)文單位主要是市人民政府、所屬職能部門以及黨群組織。其次，文件的類型主要是法律法規(guī)、綱要、通知、意見(jiàn)、規(guī)劃、公告等。

（二）研究方法

本文選用了羅斯維爾的政策工具理論對(duì)政策文本進(jìn)行分析。根據(jù)政策工具理論，政府的政策大體可以分為三類，一是環(huán)境型政策工具，這類工具包括：目標(biāo)規(guī)劃、金融服務(wù)、稅收優(yōu)惠、法規(guī)監(jiān)管、策略性措施等;二是供給型政策工具，次級(jí)工具形式表現(xiàn)為資金投入、人才培養(yǎng)、基礎(chǔ)設(shè)施、信息提供、科技支撐;三是需求型政策工具，有政府購(gòu)買、服務(wù)外包、市場(chǎng)塑造、海外交流等工具。

三、結(jié)果分析

（一）政策工具分析

在選用的文件中，成都市單個(gè)主體發(fā)文數(shù)為26件，聯(lián)合發(fā)文數(shù)為9件，共35件。上海市單個(gè)發(fā)文數(shù)量也為26件，聯(lián)合發(fā)文數(shù)為15件，共有41件。在成都，成都市人民政府及其辦公廳單獨(dú)發(fā)文數(shù)量最高（17件）。聯(lián)合發(fā)文中衛(wèi)生健康委員會(huì)、財(cái)政局、人力資源和社會(huì)保障局的聯(lián)合發(fā)文數(shù)量最高，為7件。在上海，民政局單獨(dú)發(fā)文12件，聯(lián)合發(fā)文數(shù)量為7件，均位居第一。

按照政策工具理論對(duì)收集的政策進(jìn)行整理，以文件的標(biāo)題和主要內(nèi)容為劃分標(biāo)準(zhǔn)，每件政策文本只對(duì)應(yīng)一個(gè)類別。將收集的成都市、上海市政策分別分為環(huán)境型、供給型和需求型三類。在選取的成都市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的政策中，進(jìn)一步細(xì)分，分別為：環(huán)境型政策共28項(xiàng)，供給型政策工具有8項(xiàng)，需求型政策工具為0項(xiàng)。可以看出，在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展中，成都市政府更加偏好環(huán)境型政策工具，以供給型政策工具為輔助，而需求型政策工具使用頻率最低。具體而言：在環(huán)境型政策工具中，側(cè)重于策略性措施工具的運(yùn)用。在供給型政策工具結(jié)構(gòu)中，主要側(cè)重于基礎(chǔ)設(shè)施工具的使用，其次是人才培養(yǎng)、資金投入這二類工具的使用。

在選取的上海市政策文件中，環(huán)境型政策工具為20項(xiàng)，供給型政策工具有19項(xiàng)，需求型政策工具有2項(xiàng)。屬于環(huán)境型政策工具和供給型政策工具的政策文件數(shù)量較多，需求型政策工具的運(yùn)用頻率則較低。與成都市相同，上海市在環(huán)境型政策工具中對(duì)策略性措施的使用頻率最高的;在供給型政策工具中，人才培養(yǎng)工具6項(xiàng)、資金投入工具4項(xiàng)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工具5項(xiàng)、信息提供工具4項(xiàng)，供給型政策工具使用較為均衡，而需求型政策工具主要依賴于政府購(gòu)買和服務(wù)外包。

（二）發(fā)文主體分析

根據(jù)政策類型，列出相應(yīng)的發(fā)文主體并統(tǒng)計(jì)其發(fā)文次數(shù)（包括聯(lián)合發(fā)文次數(shù)），可以發(fā)現(xiàn)各個(gè)主體的發(fā)文次數(shù)有明顯差異。統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，在環(huán)境型政策工具中，成都市人民政府辦公廳被涉及的頻率最高（12次），依次是成都市財(cái)政局與成都市人力資源和社會(huì)保障局。在供給型政策工具中，人民政府辦公廳、衛(wèi)生健康委員會(huì)、財(cái)政局、人力資源和社會(huì)保障局的發(fā)文次數(shù)相同。由分析來(lái)看，成都市人民政府辦公廳更傾向于環(huán)境型政策工具的運(yùn)用，在整體上營(yíng)造適合養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展的社會(huì)環(huán)境。成都市財(cái)政局、成都市人力資源和社會(huì)保障局等職能部門則需兼顧當(dāng)?shù)丨h(huán)境的塑造，重點(diǎn)負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)中的供需問(wèn)題等落實(shí)性問(wèn)題。

在涉及的發(fā)文主體中，上海市民政局發(fā)文頻率最高，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室和老齡工作委員會(huì)辦公室次之，上海人民政府及其辦公廳的發(fā)文次數(shù)較少?？梢?jiàn)在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)文方面主要是民政局為主，各發(fā)文主體在職責(zé)范圍內(nèi)配合發(fā)文，而上海市人民政府只負(fù)責(zé)方向性的指導(dǎo)。在發(fā)文主體數(shù)量上，上海市明顯多于成都市。在三類政策工具的側(cè)重上，成都市更偏重于環(huán)境型政策工具，共有11個(gè)主體發(fā)文。上海市則是傾向于供給型政策工具。兩市需求型政策工具都嚴(yán)重短缺，尤其是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)的服務(wù)外包、市場(chǎng)塑造、海外交流等工具嚴(yán)重匱乏，需要繼續(xù)大力運(yùn)用購(gòu)買服務(wù)這一政策工具，有利于政府、市場(chǎng)、社會(huì)形成合力。

四、討論與建議

兩市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策環(huán)境型政策工具使用比例較高，其中成都市環(huán)境型政策工具共28項(xiàng)，在該市所有政策文件中占比80%。上海市環(huán)境型政策工具共20項(xiàng)，在該市所有政策文件中占比48%。這體現(xiàn)了兩市政府為發(fā)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)而創(chuàng)造良好發(fā)展環(huán)境的積極努力。但兩市政策工具都存在使用不均衡，兩級(jí)分化嚴(yán)重問(wèn)題，政策體系仍待完善。具體表現(xiàn)為：

（一）初級(jí)政策工具的使用不均衡

成都市環(huán)境型政策工具使用高達(dá)28項(xiàng)，但需求型政策工具的使用為0項(xiàng)，說(shuō)明成都市政府等相關(guān)部門在政府購(gòu)買、服務(wù)外包、市場(chǎng)塑造、海外交流等需求型政策工具上重視程度不夠。上海市相對(duì)于成都市而言，政策工具的使用相對(duì)均衡，其中環(huán)境型政策工具的使用為20項(xiàng)，供給型工具為19項(xiàng)，需求型政策工具為2項(xiàng)。上海市一定程度上關(guān)注到了需求型政策的使用，但關(guān)注程度不高，不利于引進(jìn)社會(huì)資本、外資、海外人才等從而進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能。

（二）次級(jí)政策工具的使用兩級(jí)分化嚴(yán)重在

環(huán)境型政策工具的使用中，成都市策略性措施有23項(xiàng)，占比82%。金融服務(wù)工具僅有1項(xiàng)，占比3%。稅收優(yōu)惠工具0項(xiàng)。上海市策略性措施有10項(xiàng)，占比50%。稅收優(yōu)惠工具1項(xiàng)，占比5%。金融服務(wù)工具0項(xiàng)。兩市次級(jí)政策工具使用兩級(jí)分化嚴(yán)重，不重視金融服務(wù)和稅收優(yōu)惠工具的使用，這兩項(xiàng)工具是比較重要的次級(jí)政策工具，對(duì)創(chuàng)造良好社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)環(huán)境（如廣泛的投融資渠道）起著關(guān)鍵作用，也需要加大重視程度。

（三）發(fā)文數(shù)量和發(fā)文主體存在差異

通過(guò)對(duì)成都市和上海市政策文本數(shù)量、發(fā)文主體分析發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)市之間存在一定差異。在發(fā)文數(shù)量上成都市發(fā)文（35件）比上海市發(fā)文（41件）少，而且聯(lián)合發(fā)文數(shù)量占比（25.71%）比上海市（36.59%）更低?？梢?jiàn)，上海市在發(fā)文數(shù)量更占優(yōu)勢(shì)，而且更重視聯(lián)合發(fā)文。在發(fā)文主體中，成都市人民政府及其辦公廳發(fā)文17件，位于成都市發(fā)文主體間的主體地位，其他職能部門的作用相對(duì)較弱。上海市在發(fā)文中明顯以民政局為主體（發(fā)文19件），而上海市政府及其辦公廳直接發(fā)文或轉(zhuǎn)發(fā)政策文件的情況較少，僅發(fā)文4件。

兩個(gè)城市的發(fā)文主體差異很大程度上是由各自的實(shí)際狀況而引起的2016年6月，成都市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合促進(jìn)會(huì)成立，這為衛(wèi)生、民政、人社等政府部門、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等環(huán)節(jié)搭建了密切溝通的橋梁。四川省相關(guān)文件指出在四川省內(nèi)，各地要建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作推進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，健全政府主導(dǎo)、部門配合的有效運(yùn)行機(jī)制。上海市屬于特大型城市，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更高，民政工作受到更多重視。上海市委副書記、市長(zhǎng)楊雄于2016年指出，新時(shí)期的上海市民政局應(yīng)朝著積極打破條線分割，跳出部門束縛的方向發(fā)展，努力從“小民政”走向“大民政”。因此在政策設(shè)計(jì)方面，上海市民政局既要從頂層設(shè)計(jì)入手，積極探索體制機(jī)制創(chuàng)新，又要在具體層面不斷提高民生保障水平，增進(jìn)市民福祉。

參考文獻(xiàn)

[1] 馬馼，秦光榮，何曄暉，王乃坤，李路，鄭功成，于建偉，劉新華，朱恒順，杜榕.關(guān)于應(yīng)對(duì)人口老齡化與發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的調(diào)研報(bào)告[J].社會(huì)保障評(píng)論，2017，1（01）：8-23.

[2] 陳振明.《公共政策學(xué)—政策分析的理論、方法和技術(shù)》[M]，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2014

[3] 李從容，李媛媛，劉凡.社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式整合構(gòu)建探析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2019，38（07）：40-43.

[4] 何曉斌，李政毅，盧春天.大數(shù)據(jù)技術(shù)下的基層社會(huì)治理：路徑、問(wèn)題和思考[J/OL].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）：1-12[2020-06-18].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/61.1329.C.20191209.1630.002.html.

[5] 耿愛(ài)生.中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策研究[J].中州學(xué)刊，2018（06）：68-73.

[6] 吳賓，劉雯雯.中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)政策文本量化研究（1994～2016年）[J].經(jīng)濟(jì)體制改革，2017（04）：20-26.

[7] 俞修言，馬穎，吳茂榮，崔玲玲，陸龍濱，白甜甜，左姣，趙惠，牛文仁.基于政策工具的我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策內(nèi)容分析[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2017，10（01）：41-45.