王楠葉 游志鵬 李國棟 宋映

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma,NVG)是臨床上常見的致盲性、難治性青光眼，最大的危害是導(dǎo)致不可逆性視力喪失，并伴有持續(xù)嚴(yán)重的眼球脹痛[1]。近年來提出的聯(lián)合抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜睫狀體光凝手術(shù)，是以保存視功能為核心治療目標(biāo)，完成全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(panretinal photocoagulation，PRP)為主要途徑，抗VEGF治療和抗青光眼治療為關(guān)鍵手段的聯(lián)合治療方案[2]。內(nèi)窺鏡睫狀體光凝術(shù)(endoscopic cyclophotocoagulation,ECP)有別于傳統(tǒng)的睫狀體冷凍術(shù)和經(jīng)鞏膜外睫狀體光凝術(shù)，因其可在直視下光凝，激光能量低、術(shù)后炎癥反應(yīng)輕、并發(fā)癥少，對(duì)于需要行白內(nèi)障手術(shù)患者，可同一切口聯(lián)合行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)和房角分離手術(shù)，是臨床治療NVG的常見手術(shù)[3]。本研究對(duì)玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜睫狀體光凝術(shù)和ECP治療NVG進(jìn)行對(duì)比，以期為NVG的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料回顧性病例分析。收集本院收治的NVG患者49例(49眼)，按其手術(shù)方式分為玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜睫狀體光凝組(A組)和ECP組(B組)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診為NVG，有不同程度虹膜或房角新生血管，用最大劑量藥物治療后眼壓>21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(2)同意行玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜睫狀體光凝術(shù)或ECP；(3)白內(nèi)障混濁程度需要手術(shù)治療，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)≥800個(gè)·mm-2；(4)隨訪時(shí)間至少6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)NVG Ⅰ期患者；(2)透明晶狀體不適合行睫狀體光凝術(shù)患者；(3)近3個(gè)月內(nèi)行玻璃體內(nèi)注藥術(shù)(抗VEGF藥物或激素)者；(4)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病及手術(shù)禁忌證患者。本研究通過南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械手術(shù)中所用眼內(nèi)窺鏡為Endo Optiks E4，激光型號(hào)SLX810，眼內(nèi)探頭直徑23 G，視野范圍140°，波長810 nm。

1.2.2 手術(shù)方法(1)玻璃體內(nèi)注藥術(shù)：A組患者取仰臥位，使用表面麻醉劑滴術(shù)眼3次，沖洗結(jié)膜囊，常規(guī)消毒鋪巾，距離角膜緣3.5 mm處穿刺鞏膜，注入康柏西普或雷珠單抗0.05 mL，拔針后按壓1 min。高眼壓患者先行角膜緣穿刺放出少量房水，術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏后包眼。(2)玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜睫狀體光凝術(shù):A組所有患眼內(nèi)注射抗VEGF藥物3～7 d后，虹膜表面及前房角新生血管明顯減少甚至消失,然后接受玻璃體切割術(shù)。充分散瞳聯(lián)合常規(guī)球后阻滯麻醉，消毒鋪巾,行23 G標(biāo)準(zhǔn)睫狀體平坦部三通道玻璃體切割術(shù)，白內(nèi)障患者聯(lián)合行晶狀體超聲乳化吸出術(shù)，并依據(jù)術(shù)前屈光狀態(tài)及視功能情況聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù),充分清除周邊玻璃體,再行PRP。術(shù)中睫狀體光凝術(shù):采用鞏膜頂壓器在角膜緣后頂壓,使睫狀體周邊部的睫狀突充分暴露于視野內(nèi),采用810 nm激光機(jī)及23 G激光光纖對(duì)睫狀突進(jìn)行光凝,激光能量以使睫狀突呈現(xiàn)白色萎縮為度,光凝范圍90°～270°(術(shù)前眼壓為>40 mmHg者光凝180°～270°,眼壓為35～40 mmHg者光凝120°～180°,眼壓為<35 mmHg者光凝90°～120°)。(3)ECP：有白內(nèi)障的患者采用透明角膜切口超聲乳化白內(nèi)障摘出、人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)與ECP。用3.2 mm穿刺刀做角膜切口，先行超聲乳化白內(nèi)障吸出，再將人工晶狀體植入囊袋中，行房角分離后用黏彈劑維持前房，同時(shí)在虹膜后注入黏彈劑，加寬睫狀溝的空間，使睫狀突更易見，最后通過角膜切口行ECP。23 G彎形探針從角膜切口進(jìn)入虹膜后行ECP，術(shù)中按順時(shí)針方向行睫狀體光凝。光凝完畢后吸凈前房黏彈劑并盡量吸凈虹膜后黏彈劑，灌注液形成前房并使切口水密。人工晶狀體眼患者亦可經(jīng)睫狀體平坦部鞏膜切口進(jìn)入眼球。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后局部滴皮質(zhì)類固醇和抗生素滴眼液，每天4～6次，持續(xù)4～6周，全身給予口服強(qiáng)的松30 mg，每天一次，持續(xù)1周。術(shù)后眼壓如果仍高則使用降眼壓藥物。術(shù)后2個(gè)月若眼壓用藥后仍不能控制，可考慮再次手術(shù)。

1.2.4 觀察項(xiàng)目手術(shù)前后常規(guī)進(jìn)行眼部裂隙燈檢查及UBM檢查了解眼前節(jié)、睫狀體。術(shù)中、術(shù)后觀察患者對(duì)手術(shù)的耐受和并發(fā)癥。術(shù)后2 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪患者眼壓、視力，利用裂隙燈檢查虹膜新生血管等。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較納入本研究的49例49眼NVG患者中男27例、女22例；A組25例(25眼)中男15例15眼、女10例10眼，年齡(49.16±5.71)歲；術(shù)前 BCVA為(1.21±0.46)logMAR，眼壓為(46.32±3.52)mmHg。B組24例(24眼)中男12例12眼、女12例12眼，年齡(48.17±4.60)歲；術(shù)前 BCVA為(1.22±0.45)logMAR,眼壓為(48.38±4.20)mmHg。兩組患者性別(P=0.57)、年齡(P=0.51)、術(shù)前BCVA(P=0.95)、術(shù)前眼壓(P=0.069)、NVG分期(P=0.21)及病因構(gòu)成(P=0.68)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 受試者基線資料

2.2 眼壓術(shù)后兩組患者各隨訪時(shí)間點(diǎn)眼壓均較術(shù)前明顯下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P=0.00)；術(shù)后相同時(shí)間點(diǎn)比較，術(shù)后2 d、7 d及1個(gè)月兩組患者眼壓差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00、0.04、0.00)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月兩組患者眼壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.68、0.59)(見表2)。

表2 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較

2.3 視力A組患者術(shù)后6個(gè)月BCVA為(0.96±0.38)logMAR；B組患者術(shù)后6個(gè)月BCVA為(0.89±0.57)logMAR。兩組患者術(shù)后6個(gè)月BCVA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.64)，兩組患者術(shù)后6個(gè)月BCVA分別與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04、0.03)。

2.4 虹膜新生血管術(shù)后兩組患者隨訪6個(gè)月，A組新生血管完全消失5眼，部分消失、殘留部分血管者17眼，未見明顯改善者3眼；B組術(shù)后新生血管完全消失2眼，部分消失殘留部分血管者4眼，未見明顯改善者18眼。兩組患者虹膜新生血管消退情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)。

2.5 并發(fā)癥

2.5.1 術(shù)中患者耐受情況及并發(fā)癥A組患者術(shù)中因鞏膜頂壓器在角膜緣后頂壓，2例患者訴疼痛。B組患者白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中出現(xiàn)前房出血2眼。

2.5.2 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后1～2周A組患者2眼瞳孔區(qū)可見纖維性滲出、3眼前房積血；術(shù)后2個(gè)月1眼眼壓仍高，為30 mmHg，再次光凝，隨訪6個(gè)月時(shí)眼壓正常。B組患者中3眼術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)反應(yīng)性高眼壓，1眼是由于前房內(nèi)黏彈劑未沖洗干凈致高眼壓；5眼角膜水腫于1周內(nèi)消失；術(shù)后1～2周，4眼瞳孔區(qū)可見纖維性滲出，前房積血11眼，手術(shù)后自然吸收9眼，1眼給予YAG激光，1眼給予前房沖洗。術(shù)后2個(gè)月2眼眼壓仍為30 mmHg，行PRP聯(lián)合再次光凝，隨訪6個(gè)月時(shí)眼壓正常。兩組患者末次隨訪時(shí)均未見眼壓過低、持續(xù)性低眼壓、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離及眼球萎縮者。

3 討論

本研究中兩組患者術(shù)后眼壓均明顯下降，表明兩組手術(shù)方式均能降低NVG患者的眼壓；A組患者術(shù)后1個(gè)月眼壓下降較B組更低、更快，是由于A組聯(lián)合了抗VEGF治療。在NVG治療中，抗VEGF藥物眼內(nèi)注射能夠很快穿透至虹膜、睫狀體及前房角[4]，短期內(nèi)快速消退新生血管，有效降低術(shù)前眼壓、減少術(shù)中及術(shù)后出血的發(fā)生率和手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率[5]，但其作用時(shí)間短暫，新生血管可重新出現(xiàn)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)亦存在部分患者眼壓并不能隨著新生血管的消退而有效下降，且在NVG 治療的遠(yuǎn)期觀察中降眼壓效果與未行眼內(nèi)注射者并無差異[6]，這與本研究結(jié)論一致，因此單純應(yīng)用抗VEGF藥物并不能有效治療NVG，仍需要進(jìn)一步行激光及手術(shù)治療[7]。

睫狀體光凝術(shù)只適用于無視力的近絕對(duì)期青光眼，這大大縮小了手術(shù)適應(yīng)證。本研究實(shí)施的睫狀體光凝術(shù)可直視下光凝、能量較以往的透鞏膜光凝更低，在進(jìn)行睫狀體光凝術(shù)的同時(shí)也可對(duì)混濁的屈光間質(zhì)進(jìn)行清理，視力得到進(jìn)一步提高，亦為完成PRP創(chuàng)造了條件。A組聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)、微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)、眼內(nèi)視網(wǎng)膜激光和直視下睫狀體光凝，有效解除了視網(wǎng)膜的缺血缺氧狀態(tài)，減少了虹膜新生血管的生成，同時(shí)鏡下行睫狀體光凝能更精確評(píng)估手術(shù)范圍，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效保存甚至提高患者術(shù)后視力。B組采用同切口聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)、房角分離術(shù)及ECP，無需打開結(jié)膜與制作鞏膜瓣，術(shù)后角膜切口與白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)一樣僅需水密閉合，手術(shù)時(shí)間相對(duì)縮短。術(shù)后沒有濾過泡，不存在濾過泡相關(guān)并發(fā)癥，如傷口滲漏、淺前房、脈絡(luò)膜脫離等[8]，術(shù)后隨訪與傷口維護(hù)相對(duì)簡單，患者舒適度更好，對(duì)于無法定期隨訪的患者，更適合選擇這一術(shù)式。對(duì)于閉角型青光眼患者，用內(nèi)窺鏡觀察能更充分地分離房角，聯(lián)合白內(nèi)障摘出與人工晶狀體植入，前房明顯加深，分離后的房角開放，可以發(fā)揮一部分內(nèi)引流的功能，更有利于眼壓的下降[9]。本研究中兩組患者的視功能均能有效保存，甚至部分患者的視力得到了提高。

A組患者術(shù)后虹膜新生血管消退情況優(yōu)于B組，顯示了PRP在抗NVG中的作用。PRP是改善視網(wǎng)膜缺血的根本方法[10]，當(dāng)屈光介質(zhì)不清無法行PRP時(shí)，應(yīng)盡快行恢復(fù)屈光間質(zhì)透明的手術(shù)，包括白內(nèi)障摘出手術(shù)或玻璃體切割術(shù)，以創(chuàng)造條件完成PRP。視網(wǎng)膜激光可分為眼外和眼內(nèi)光凝，眼內(nèi)光凝因?yàn)樵谥币曄虏僮?，光凝效果更確切，術(shù)中頂壓鞏膜較容易，聯(lián)合充分的玻璃體切除和白內(nèi)障手術(shù)，遠(yuǎn)周邊視網(wǎng)膜光凝范圍相對(duì)更全[11]。

本研究中B組患者2眼出現(xiàn)術(shù)中出血，為減少此類并發(fā)癥，建議分步驟降低術(shù)前眼壓，減少手術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，無禁忌證患者術(shù)前輔助全身脫水及碳酸酐酶抑制劑應(yīng)用[12]，高出血風(fēng)險(xiǎn)患者行3.2 mm角膜主切口前先行側(cè)切口，并注入足量黏彈劑以維持前房及眼壓穩(wěn)定。B組術(shù)后短期高眼壓患者1眼由于黏彈劑未沖洗干凈，手術(shù)結(jié)束前應(yīng)注意充分吸出虹膜后和人工晶狀體后的黏彈劑。兩組患者均未見眼壓過低、持續(xù)性低眼壓、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離及眼球萎縮者，兩種手術(shù)方式均具有結(jié)膜損傷小、屈光間質(zhì)無混濁的特點(diǎn)，對(duì)需再次行PRP和睫狀體光凝的患者可重復(fù)性好[13]。

綜上所述，NVG病情復(fù)雜，往往需要多次手術(shù)或聯(lián)合手術(shù)，聯(lián)合抗VEGF的玻璃體切割、視網(wǎng)膜睫狀體光凝和ECP均為有效的治療手段，臨床工作中應(yīng)總結(jié)各類手術(shù)的利弊，互相補(bǔ)充，提前預(yù)判可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并進(jìn)行及時(shí)處理，可達(dá)到更加有效治療的目的。